Макухина Татьяна Борисовна - кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов; врач ультразвуковой диагностики центра перинатальной диагностики Перинатального центра
ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063
Tatiana B. Makukhina - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Department of Obstetrics, Gynaecology and Perinatology, Postgraduate Faculty
Mitrofana Sedina str., 4, Krasnodar, 350063
Krasnykh Partizan str., 6/2, Krasnodar, 350012
Пенжоян Григорий Артемович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов
ул. им. Митрофана Седина, д. 4, г. Краснодар, 350063
Grigory A. Penzhoyan - Dr. Sci. (Med.), Prof.; Head of the Department of Obstetrics, Gynaecology and Perinatology, PostgraduateFaculty
Mitrofana Sedina str., 4, Krasnodar, 350063
Донцова Мария Владимировна - кандидат социологических наук, доцент, доцент кафедры социологии
ул. Ставропольская, д. 149, г. Краснодар, 350040
Mariya V. Dontsova - Cand. Sci. (Sociology), Assoc. Prof., Sociology Department
Stavropolskaya str., 149, Krasnodar, 350040
Введение: Послеродовое кровотечение — ведущая причина материнской смертности и заболеваемости в мире. Прогнозирование послеродовых кровотечений у пациенток группы риска с рубцом на матке позволит планировать меры профилактики, снизить затраты на лечение и реабилитацию родильниц.Цель исследования: определить антенатальные предикторы высокого риска послеродовых кровотечений у беременных с рубцом на матке для повышения эффективности профилактики массивной кровопотери.Методы. Проведено когортное наблюдательное исследование медицинской документации 4494 родильниц с рубцом на матке (истории болезни беременных и истории родов) Перинатального центра государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края. В выборку включены данные родильниц с кодом Международной классификации болезней 10 пересмотра «О34.2» за период с 2017 по 2020 г. Из выборки участницы распределялись в группы с учетом кровопотери при родоразрешении, определенной в соответствии с клиническими рекомендациями: группа пациенток без массивной кровопотери при родоразрешении и группа пациенток с массивной кровопотерей в родах/раннем послеродовом периоде. Основной показатель исследования — параметры эффективности прогнозирования кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде у беременных с рубцом на матке с использованием мультипараметрической модели на основе регрессионного анализа. Учитывали демографические данные, коморбидность, акушерский анамнез, данные о течении беременности, ультразвуковые признаки, объем кровопотери при родоразрешении. Эффективность прогноза послеродового кровотечения рассчитывалась с использованием многофакторной бинарной логистической регрессии. Для расчета показателей описательной статистики использован пакет статистических программ SPSS Version 26 (IBM, США). За статистически значимый уровень различий принят порог двустороннего значения p‑уровня, не превышающий 0,05. Прогностическая значимость предикторов определялась по данным бинарной логистической регрессии. Наблюдаемая значимость определялась на основе статистики Вальда. Для определения качества модели рассчитывались показатели чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности, рассчитывался коэффициент детерминации Nagelkerke, проводился ROC-анализ. Для парных сравнения ROC-кривых использовался тест Делонга.Результаты. В группе ретроспективного наблюдения (2017–2020 гг.) (n = 502) послеродовое кровотечение с массивной кровопотерей имело место в 41 случае (8,17 %). Для модели на базе клинико-анамнестических предикторов эффективность прогноза послеродовых кровотечений составила: чувствительность = 12,2 % (95 % доверительный интервал (ДИ) 4,1–26,2); специфичность = 99,3 % (95 % ДИ 98,1–99,9); прогностическая ценность положительного теста = 62,5 % (95 % ДИ 24,5–91,5); прогностическая ценность отрицательного теста = 92,6 % (95 % ДИ 89,9–94,8); площадь под ROC-кривой = 0,864 (95 % ДИ 0,807–0,920), р < 0,001. Эффективность прогноза модели на базе трех ультразвуковых предикторов (коэффициента асимметрии толщины плаценты, выбухания стенки матки в области рубца и толщины миометрия в зоне плацентации) составила: чувствительность = 85,4 % (95 % ДИ 70,8–94,4); специфичность = 98,5 % (95 % ДИ 96,9–99,4); прогностическая ценность положительного теста = 83,3 % (95 % ДИ 68,6–93,0); прогностическая ценность отрицательного теста = 98,7 % (95 % ДИ 97,2–99,5); площадь под ROC-кривой = 0,919 (95 % ДИ 0,855–0,983), р < 0,001. Значимых различий в эффективности моделей не выявлено (р = 0,170). Эффективность модели, учитывающей ультразвуковые предикторы и предлежание плаценты, составила: чувствительность = 85,4 % (95 % ДИ 70,8–94,4); специфичность = 98,5 % (95 % ДИ 96,9–99,4); прогностическая ценность положительного теста = 83,3 % (95 % ДИ 68,6–93,0); прогностическая ценность отрицательного теста = 98,7 % (95 % ДИ 97,2–99,5); площадь под ROC-кривой = 0,955 (95 % ДИ 0,912–0,999), р < 0,001. Модель с учетом комплекса клинико-анамнестических и ультразвуковых предикторов прогнозировала послеродовые кровотечения с чувствительностью = 85,4 % (95 % ДИ 70,8–94,4); специфичностью = 98,9 % (95 % ДИ 97,4–99,6); прогностической ценностью положительного теста = 87,5 % (95 % ДИ 73,2–95,8); прогностической ценностью отрицательного теста = 98,7 % (95 % ДИ 97,1–99,5); площадью под ROC-кривой = 0,984 (95 % ДИ 0,966–1,0), р < 0,001, и превзошла по эффективности модель на базе клинико-анамнестических данных (р < 0,001), на базе ультразвуковых предикторов (р = 0,006), но не имела отличий от модели с учетом предлежания плаценты и ультразвуковых предикторов (р = 0,127). При использовании дородового прогнозирования послеродового кровотечения с учетом ультразвуковых признаков частота случаев массивной кровопотери при родоразрешении снизилась с 6,88/1000 родов (2019–2020 гг.) до 4,18/1000 родов (2021–2022 гг.) (р < 0,001).Заключение. Ультразвуковые предикторы у беременных с рубцом на матке повышают чувствительность антенатального прогноза послеродового кровотечения на базе оценки клинико-анамнестических факторов риска, что позволяет планировать профилактические мероприятия в группе риска и снизить частоту случаев массивной кровопотери.
Background. Postpartum hemorrhage is recognized as a leading cause of maternal mortality and morbidity in the world. Predicting postpartum hemorrhage in high-risk patients with uterine scar enables preventive measures to be scheduled and costs of treatment and rehabilitation to be reduced.Objective. To determine antenatal predictors of high postpartum hemorrhage risk in pregnant women with uterine scar in order to improve the prevention of massive blood loss.Methods. An observational cohort study involves the medical records of 4494 maternity women with uterine scar (pregnancy and delivery histories) of the Perinatal Center of Regional Clinical Hospital No. 2, Krasnodar Krai. The study sample included data of maternity women coded O34.2 according to International Classification of Diseases, 10th Edition, for the period from 2017 to 2020. The sample participants were distributed into two groups depending on the blood loss during delivery, determined in compliance with clinical recommendations: a group of patients without massive blood loss during delivery and a group of patients with massive blood loss in labor/early postpartum period. The study was mainly focused on parameters of the prediction performance of bleeding in labor and early postpartum period in pregnant women with uterine scar using a multiparametric, logistic regression models. The study considered demographic data, comorbidity, obstetric history, pregnancy course, ultrasound data, and volume of blood loss at delivery. The performance of prediction for postpartum hemorrhage was calculated using multivariate binary logistic regression. Descriptive statistical analysis was carried out by means of statistical software package SPSS Version 26 (IBM, USA). Two-sided p-value < 0.05 was taken as a statistically significant difference. A prognostic significance of predictors was determined by binary logistic regression. The Wald statistic was used to determine an observed significance. In order to define the performance of the model, the study involved calculating sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, Nagelkerke coefficient of determination, as well as performing ROC analysis. The DeLong test was used for paired comparisons of ROC curves.Results. In the retrospective follow-up group (2017–2020) (n = 502), postpartum hemorrhage with massive blood loss occurred in 41 cases (8.17%). For the model based on clinical-anamnestic predictors, the prediction performance for postpartum hemorrhage comprised: sensitivity = 12.2% (95% confidence interval (CI) 4.1–26.2); specificity = 99.3% (95% CI 98.1–99.9); positive predictive value = 62.5% (95% CI 24.5–91.5); negative predictive value = 92.6% (95% CI 89.9–94.8); area under the ROC curve = 0.864 (95% CI 0.807–0.920), p < 0.001. The prediction performance for the model based on three ultrasound predictors (asymmetry coefficient of placental thickness, uterine wall bulging in the scar and myometrial thickness in the placentation zone) comprised: sensitivity = 85.4% (95% CI 70.8–94.4); specificity = 98.5% (95% CI 96.9–99.4); positive predictive value = 83.3% (95% CI 68.6–93.0); negative predictive value = 98.7% (95% CI 97.2–99.5); area under the ROC curve = 0.919 (95% CI 0.855–0.983), p < 0.001. No significant difference was revealed for the performance of the models ( p = 0.170). For the model based on ultrasound predictors and placenta previa, the prediction performance comprised: sensitivity = 85.4% (95% CI 70.8–94.4); specificity = 98.5% (95% CI 96.9–99.4); positive predictive value = 83.3% (95% CI 68.6–93.0); negative predictive value = 98.7% (95% CI 97.2–99.5); area under the ROC curve = 0.955 (95% CI 0.912–0.999), p < 0.001. The model based on clinical-anamnestic and ultrasound indicators predicted postpartum hemorrhage with sensitivity equal to 85.4% (95% CI 70.8–94.4); specificity — 98.9% (95% CI 97.4–99.6); positive predictive value — 87.5% (95% CI 73.2–95.8); negative predictive value — 98.7% (95% CI 97.1–99.5); area under the ROC curve — 0.984 (95% CI 0.966–1.0), р < 0,001. Thus, this model outperformed the model based on clinical-anamnestic data (p < 0.001), based on ultrasound predictors (p = 0.006) and revealed no difference with the model considering placenta previa and ultrasound predictors (p = 0.127). Using prenatal prediction of postpartum hemorrhage based on ultrasound features, the incidence of massive blood loss at delivery decreased from 6.88/1000 deliveries (2019–2020) to 4.18/1000 deliveries (2021–2022) (p < 0.001).Conclusion. Ultrasound predictors in pregnant women with uterine scar increase the sensitivity of antenatal prediction of postpartum hemorrhage based on the assessment of clinical and anamnestic risk factors, thereby enabling preventive measures to be scheduled in the risk group and incidence of massive blood loss to be reduced.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.