Высокие показатели распространенности хронических форм периодонтита в большинстве случаях встречаются у работоспособного населения. Воспалительный процесс в прикорневой области является причиной удаления зубов, что составляет более чем 50 % случаев. Деструктивные формы хронического периодонтита предрасполагают к развитию одонтогенного воспалительного процесса в челюстно-лицевой области и влияют на снижение иммунологического статуса всего организма, вызывая тяжелое течение заболеваний внутренних органов [1].

Одной из причин развития апикального периодонтита может быть не обнаруженный/пропущенный корневой канал в корне моляров нижней челюсти с внутриканальной инфекцией. Не обнаруженное анатомическое пространство, например дополнительный канал в корне, с некротизированной пульпой, является благоприятным условием для размножения смешанной микрофлоры с преобладанием анаэробных штаммов. Неблагоприятный исход после первичного эндодонтического лечения зависит от неполноценной обработки сложной анатомо-топографической системы корневых каналов [2–4]. Для эффективного устранения микрофлоры из пропущенных инфицированных корневых каналов с целью устранения периапикального очага целесообразно использование операционного микроскопа для проведения эндодонтического лечения [5].

На этапах эндодонтического лечения целесообразно проводить радиовизиографическое исследование для конт­роля обнаружения пропущенного анатомического пространства (дополнительного канала) и его качественной обтурации, а в отдаленные сроки после лечения — конт­роль восстановления периапикальной области причинного зуба. Сложности лечения хронического апикального периодонтита прежде всего связаны с тем, что сеть корневых каналов имеет сложно-разветвленную корневую систему.

Согласно классификации Vertucci (1974), выделяют 8 типов конфигураций каналов в одном корне. Исследование корневой системы моляров нижней челюсти с помощью микро-КТ усложнило систему классификации, было определено 37 конфигураций корневых каналов в одном корне, начинающихся либо на дне полости зуба, либо по ходу корневого канала [6][7].

Моляры нижней челюсти в мезиальном корне имеют два канала: мезиально-щечный и мезиально-язычный. Одной из разновидностей морфологии является наличие дополнительного канала в мезиальном корне [8–10]. Распространенность срединного мезиального канала в разных исследованиях составляет от 4,5 до 26 %, при этом особенно в молодом возрасте достаточно велика [11–14].

В связи с этим поиск эффективных подходов на этапах диагностики и лечения хронического апикального периодонтита, позволяющих устранить очаг хронического воспаления и сохранить зуб, остается актуальным направлением в терапевтической стоматологии [15][16].

Пациент П., 21 год, обратился в стоматологическую клинику общества с ограниченной ответственностью «Дент-Арт» (ООО «Дент-Арт») 08.10.2021 г. с жалобами на ноющую боль в 3.6 зубе и дискомфорт при пережевывании пищи во время еды.

Анамнез заболевания: со слов пациента два года назад было проведено эндодонтическое лечение 3.6. зуба по поводу пульпита.

Анамнез жизни без особенностей.

Аллергологический анамнез со слов пациента не отягощен.

Внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, лицо симметрично. Осмотр полости рта: прикус ортогнатический. Пациент на этапе ортодонтического лечения, установлена брекет-система на верхнюю и нижнею челюсти. Объективное обследование причинного зуба: зуб 3.6 под пломбой с нарушением краевого прилегания, перкуссия — вертикальная и горизонтальная болезненная. Пальпация переходной складки в проекции корней 3.6 зуба безболезненная.

На основании полученных данных поставлен предварительный диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба.

Хронология развития болезни пациента П. и этапы лечения представлены на рисунке 1.

Инструментальные исследования (выполнены в стоматологической клинике ООО «Дент-Арт»)

Радиография (от 08.10.2021 г.)

На внутриротовой радиографии корневые каналы 3.6 зуба обтурированы до верхушки корня, в области мезиального корня визуализируется очаг деструкции костной ткани, больше со стороны фуркации, краевое прилегание пломбы нарушено (рис. 2).

На основании полученных результатов обследования поставлен окончательный клинический диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба.

Клинические признаки хронического периодонтита 3.6 зуба на момент обращения пациента не вызывали сомнения при постановке предварительного диагноза, а полученные результаты внутриротовой радиографии 3.6 зуба позволили поставить окончательный клинический диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба, и в связи с этим проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пульпы зуба и периапикальных тканей было не информативным.

В соответствии с поставленным диагнозом составлен план повторного эндодонтического лечения. Все этапы диагностики и лечения проводились с применением дентального операционного микроскопа.

Под проводниковой анестезией Sol. Ultracaini DS 1,7 ml (1:200 000) (Sanofi-Aventis Deutschland, Германия) проведена изоляция 3.6 зуба с использованием системы коффердам. Удалена несостоятельная пломба с нарушением краевого прилегания на контактной поверхности (II класс по Блэку) с применением шаровидного бора. Мезиальная стенка 3.6 зуба восстановлена композитным материалом для создания эргономичных условий проведения диагностики и эндодонтического лечения. На дне полости зуба определены обтурированные устья корневых каналов: мезиально-щечного, мезиально-язычного и дистального. При распломбировании корневых каналов машинными никель-титановыми инструментами ProFile 04 Tapers 25/25 мм (Maillefer, Швейцария) и XP-endo Shaper (FKG, Швейцария) определялось плотное прилегание пломбировочного материала без признаков контаминации микроорганизмами. Проведена инструментальная обработка корневых каналов машинными никель-титановыми инструментами RaCe (FKG, Швейцария) до размера № 35 четвертой конусности и медикаментозная обработка 3 % раствором гипохлорита натрия с помощью эндодонтического шприца.

При проведении ревизии распломбированного мезиально-щечного канала на внутренней стенке канала в медиальном направлении с помощью К-файла № 08 определено отверстие в дополнительный срединный мезиальный канал (рис. 3).

Выполнена внутриротовая радиография с введенными в корневой канал инструментами. Для точной визуализации дополнительного срединного мезиального канала введен Н-файл № 20 (рис. 4).

Дополнительный срединный мезиальный корневой канал обработан машинным никель-титановым инструментом с контролируемой памятью формы S-Flexi (Geosoft, Россия) до размера № 25, четвертой конусности. Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 3 % раствором гипохлорита натрия. Для снятия смазанного слоя со стенок корневого канала применялся 17 % раствор соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), финишная ирригация 3 % раствором гипохлорита натрия (рис. 5). После высушивания бумажными пинами в корневые каналы с помощью каналонаполнителя введена суспензия гидро­окиси кальция, приготовленная extempore.

Далее на дно полости накладывается изолирующая прокладка. Коронковая полость 3.6 зуба закрыта временной пломбой. Пациенту назначен повторный визит через три недели.

При повторном посещении 29.10.2021 г. пациент жалоб не предъявляет. Объективно: при осмотре 3.6 зуба временная пломба сохранена, перкуссия безболезненная, пальпация по переходной складке в проекции корне зуба безболезненная.

Проведен второй этап лечения. Под проводниковой анестезией Sol. Ultracaini DS 1,7 ml (1:200 000) (Sanofi-Aventis Deutschland, Германия) проведена изоляция зуба с помощью системы коффердам, удалена временная пломба, проведена медикаментозная обработка 3 % раствором гипохлорита натрия мезиально-язычного, мезиально-щечного, дополнительного срединного мезиального и дистального каналов с помощью эндодонтического шприца. Финишная инструментальная обработка всех корневых каналов проведена эндодонтическим инструментом XP-еndo Finisher (FKG, Швейцария) и финишная ирригация 3 % раствором гипохлорита натрия с активацией раствора насадкой 25/04 эндоактиватора (EndoActivator, DentsplySirona, Швейцария). Обтурация дистального, мезиально-язычного, мезиально-щечного и дополнительного срединного мезиального каналов с применением гуттаперчи и биокерамическим силером Bioroot RCS (Septodont, Франция). Выполнена контрольная внутриротовая радиография 3.6 зуба, дистальный, мезиально-язычный, мезиально-щечный и дополнительный срединный мезиальный каналы плотно обтурированы до верхушки на всем протяжении (рис. 6). Коронковая часть 3.6 зуба восстановлена композитной реставрацией с применением материала Сeram.x® SphereTEC™ (Dentsply Sirona, Швейцария).

В ходе динамического наблюдения 01.08.2022 г., через 10 месяцев после проведенного эндодонтического лечения, пациент активных жалоб не предъявляет. При осмотре 3.6 зуба: реставрация коронковой части состоятельная, перкуссия безболезненная, слизистая оболочка переходной складки в проекции корней бледно-розового цвета, при пальпации безболезненная. Проведена контрольная внутриротовая радиография зуба 3.6 — на снимке определяется восстановление костной ткани (рис. 7).

С целью сохранения 3.6 зуба и его функции пациенту рекомендовано изготовление керамической коронки.

Прогноз для пациента после проведенного лечения благоприятный.

Проведенное повторное эндодонтическое лечение 3.6 зуба сохранило зуб как орган и функцию зуба, что позволило улучшить качество жизни.

Пациентка Щ., 27 лет, обратилась в стоматологическую клинику ООО «Дент-Арт» 22.04.2020 г. с жалобами на ноющую боль в 3.6 зубе и дискомфорт при пережевывании пищи во время еды.

Анамнез заболевания: со слов пациентки три года назад было проведено эндодонтическое лечение 3.6. зуба по поводу пульпита с последующим восстановлением коронковой части 3.6 зуба искусственной коронкой.

Анамнез жизни без особенностей.

Аллергологический анамнез со слов пациентки не отя­гощен.

Внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, лицо симметрично. Осмотр полости рта: прикус ортогнатический. Объективное обследование причинного зуба: зуб 3.6 под коронкой, перкуссия вертикальная и горизонтальная болезненная. Пальпация переходной складки в проекции корней 3.6 зуба безболезненная.

На основании полученных данных основных методов обследования поставлен предварительный диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба.

Хронология развития болезни пациентки Щ. и этапы лечения представлены на рисунке 8.

Инструментальные исследования (выполнены в стоматологической клинике ООО «Дент-Арт»)

Радиография (от 22.04.2020 г.)

На внутриротовой радиографии корневые каналы 3.6 зуба обтурированы до верхушки корня, в области мезиального корня визуализируется очаг деструкции костной ткани, зуб восстановлен культевой вкладкой, краевое прилегание коронки сохранено (рис. 9).

На основании полученных результатов обследования поставлен окончательный клинический диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба.

Клинические признаки хронического периодонтита 3.6 зуба на момент обращения пациентки не вызывали сомнения при постановке предварительного диагноза, а полученные результаты внутриротовой радиографии 3.6 зуба позволили поставить окончательный клинический диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба, и в связи с этим проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пульпы зуба и периапикальных тканей было неинформативным.

В соответствии с поставленным диагнозом составлен план повторного эндодонтического лечения. Все этапы диагностики и лечения проводят с применением дентального операционного микроскопа.

Под проводниковой анестезией Sol. Ultracaini DS 1,7 ml (1:200 000) (Sanofi-Aventis Deutschland, Германия) осуществлено снятие искусственной коронки с зуба 3.6 путем ее разрезания с помощью твердосплавного бора H34L-012FG (NTI Kahla GmbH Rotary Dental Instruments, Германия) (рис. 10 А). Извлеченная культевая вкладка разрезана на две половинки по линии в вестибулярно-язычном направлении с использованием бора H34L-012FG и ультразвуковой активацией насадкой MAXI MPR (аппарат Ultra VDW, Германия) (рис. 10 Б).

На дне полости зуба определены устья корневых каналов в медиальном и дистальном корнях: в мезиально-щечном визуализируется цемент с признаками контаминации микроорганизмами; в мезиально-язычном канале в устье визуализируются остатки фиксирующего цемента, дистальный канал обтурирован гуттаперчей (рис. 11).

Проведена изоляция 3.6 зуба с использованием системы коффердама. Удалены кариозные ткани с применением шаровидного бора. Остатки фиксирующего цемента в устьях удалены с помощью ультразвуковой насадки CAVI 2 (аппарат UltraVDW, Германия). Стенки 3.6 зуба восстановлены композитным материалом для создания эргономичных условий проведения диагностики и эндодонтического лечения. При распломбировании корневых каналов, машинными никель-титановыми инструментами ProFile 04 Tapers 25/25 мм (Maillefer, Швейцария) и XP-endo Shaper (FKG, Швейцария) определялся пломбировочный материал с признаками контаминации микроорганизмами. Проведена инструментальная обработка корневых каналов машинными никель-титановыми инструментами RaCe (FKG, Швейцария) до размера № 35 четвертой конусности и медикаментозная обработка 3 % раствором гипохлорита натрия с помощью эндодонтического шприца. При проведении ревизии мезиальной борозды с помощью К-файла № 10 определено отверстие в дополнительный срединный мезиальный канал. Выполнена внутриротовая радиография с введенными во все корневые каналы инструментами (рис. 12).

Дополнительный срединный мезиальный корневой канал обработали машинным никель-титановым инструментом RaCe (FKG, Швейцария) до размера № 25 четвертой конусности. Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 3 % раствором гипохлорита натрия. Для снятия смазанного слоя со стенок корневого канала применялся 17 % раствор соли ЭДТА, финишная ирригация — 3 % раствором гипохлорита натрия (рис. 13).

После высушивания бумажными пинами в корневые каналы с помощью каналонаполнителя введена суспензия гидроокиси кальция, приготовленная extempore.

Далее на дно полости накладывается изолирующая прокладка. Коронковая полость 3.6 зуба закрыта временной пломбой — стеклоиономерного цемента. Пациенту назначен повторный визит через три недели.

При повторном посещении 13.05.2020 г. пациент жалоб не предъявляет. Объективно: при осмотре 3.6 зуба временная пломба сохранена, перкуссия безболезненная, пальпация по переходной складке в проекции корня зуба безболезненная.

Проведен второй этап лечения. Под проводниковой анестезией Sol. Ultracaini DS 1,7 ml (1:200 000) (Sanofi-Aventis Deutschland, Германия) проведена изоляция зуба с помощью системы коффердам, удалена временная пломба, проведена медикаментозная обработка 3 % раствором гипохлорита натрия мезиально-язычного, мезиально–щечного, дополнительного срединного мезиального и дистального каналов с помощью эндодонтического шприца. Финишная инструментальная обработка всех корневых каналов проведена эндодонтическим инструментом XP-еndo Finisher (FKG, Швейцария) и финишная ирригация 3 % раствором гипохлорита натрия с активацией раствора насадкой 25/04 эндоактиватора (EndoActivator, DentsplySirona, Швейцария). Обтурация дистального, мезиально-язычного, мезиально-щечного и дополнительного срединного мезиального каналов с применением гуттаперчи и эпоксидного силера AH Plus (DentsplySirona, Швейцария) (рис. 14).

Выполнена контрольная внутриротовая радиография 3.6 зуба, дистальный, мезиально-язычный, мезиально-щечный и дополнительный срединный мезиальный каналы плотно обтурированы до верхушки на всем протяжении (рис. 15).

Пациентка направлена к врачу стоматологу-ортопеду для проведения ортопедического лечения (рекомендовано изготовление временной коронки на зуб 3.6).

Динамическое наблюдение через 6 месяцев (посещение от 18.11.2020 г.) после проведенного повторного эндодонтического лечения 3.6 зуба: пациентка активных жалоб не предъявляет. Объективно при осмотре 3.6 зуба: временная пластмассовая коронка состоятельная, перкуссия безболезненная, слизистая оболочка переходной складки в проекции корней бледно-розового цвета, при пальпации безболезненная. На внутриротовой радио­графии 3.6 зуба определяется восстановление костной ткани в области мезиального корня (рис. 16). С целью сохранения 3.6 зуба как органа и его функции пациентке рекомендовано изготовление постоянной керамической коронки.

Прогноз для пациента после проведенного лечения благоприятный.

Проведенное повторное эндодонтическое лечение 3.6 зуба сохранило зуб как орган и функцию зуба, что позволило улучшить качество жизни.

На основании полученных результатов при проведении основных и дополнительных методов обследования поставлен окончательный клинический диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба. При диагностической ревизии дна полости моляров нижней челюсти был обнаружен дополнительный срединный канал в медиально-щечном канале, что позволило обосновать причину развития осложнения после проведенного эндодонтического лечения при первичном обращении по поводу пульпита, а повторное эндодонтическое лечение способствовало восстановлению костной структуры в прикорневой области зубов и тем самым сохранило зуб и его функцию, улучшая качество жизни пациентов [2][3][16][17].

Необходимо отметить, что наличие срединного мезиального канала в мезиальном корне нижних моляров — распространенный вариант морфологии сложной корневой системы зуба. Однако сложность его детерминирования на этапе диагностики состоит в том, что на этапе рентгенодиагностики срединный канал не визуализируется ввиду малого размера, а на этапе ревизии полости зуба необходимо достаточное увеличение, что осуществимо при работе на операционном дентальном микроскопе [18–21].

Использование операционного дентального микроскопа делает возможной визуализацию микроскопических анатомо-топографических деталей, что позволяет повысить эффективность диагностики и лечения хронического апикального периодонтита в молярах нижней челюсти. Применение дентального микроскопа позволяет систематизировать полученные в ходе обследования данные, поставить окончательный клинический диагноз, составить обоснованный персонифицированный план лечения, направленный на выявление дополнительного срединного канала в мезиально-щечном канале моляра нижней челюсти. Диагностика и лечение с применением дентального операционного микроскопа позволяет врачу-стоматологу добиться высокой точности в определении дополнительного срединного канала для проведения последующей инструментальной обработки, ирригации каналов и обтурации. Предлагаемый подход обеспечивает возможность объективной оценки динамики отдаленных результатов эндодонтического лечения, что способствует повышению качества лечения хронического апикального периодонтита у пациентов.