Проблема профессионального выгорания (ПВ) хорошо известна и активно изучается уже многие годы, и, несмотря на то что имеются определенные успехи в решении этого вопроса, ее актуальность сохраняется и в современном обществе среди специалистов, чья трудовая деятельность осуществляется в сфере «человек — человек», прежде всего среди врачей [1][2]. В ходе работы с пациентом врач вовлекается в данный процесс не только как специалист, демонстрирующий свои профессиональные навыки, но и включается эмоционально [3][4]. Уровень распространенности ПВ очень высок и составляет, по разным данным, от 30 до 97 % обследуемых в зависимости от специальности [2][5]. Профессиональное выгорание до сих пор является общепризнанной проблемой на рабочем месте как в странах с высоким, так и в странах с низким уровнем жизни и серьезной угрозой для социальной и профессиональной жизни врачей, а также для здоровья их пациентов. Следовательно, эту проблему необходимо решать, принимая эффективные меры на индивидуальном и организационном уровнях [6–9]. Отраслевое и общемировое значение необходимости предотвращения ПВ в среде медицинских работников со временем будет только возрастать, поскольку это системная проблема всей организации здравоохранения [10][11].

Реализация комплексного подхода к повышению качества медицинской помощи в российском здравоохранении опирается на развитие концепции бережливого производства (БП) с учетом отраслевой специфики. Бережливое управление в здравоохранении — это не только бережливые проекты, но и работа на ценностном уровне, на уровне формирования системы управления. Реализация проектов по созданию бережливого здравоохранения позволяет трансформировать не только рабочее пространство, но и персонал [12–14]. Идеология метода БП предусматривает формирование поведения работников, нацеленного на достижение высоких результатов, осознанное вовлечение в процесс оптимизации каждого сотрудника, актуализацию нереализованного творческого потенциала коллектива [15].

В то же время оценка основных организационных факторов, влияющих на развитие ПВ, предусматривает учет различных социально-психологических факторов, условий и содержания труда, сложившихся особенностей когнитивных, эмоциональных и волевых процессов, которые должны соответствовать профессиональным требованиям, а также опыту медицинского работника (МР) [12]. Таким образом, участие медицинских работников в реализации бережливых проектов по улучшению работы медицинских организаций может способствовать уменьшению признаков ПВ и повышению качества оказываемой медицинской помощи.

Цель исследования — оценка взаимосвязи между опытом медицинского работника в применении технологий бережливого производства и уровнем профессионального выгорания сотрудников медицинских организаций в современных условиях.

Проведено опросное одноцентровое проспективное исследование на основании анкетного опроса 201 МР медицинских организаций (МО), оказывающих первичную медико-санитарную помощь (ПМСП).

Выраженность ПВ у респондентов определялась с помощью валидированной для специалистов социономических профессий русскоязычной версии методики Н. Е. Водопьяновой1, разработанной на основе трехфакторной модели К. Маслак, С. Е. Джексон. Опросник состоит из 22 утверждений, распределенных по 3 субшкалам: эмоциональное истощение, деперсонализация и редукция персональных достижений. В представленных ниже утверждениях валидированного опросника ПВ для социономических профессий категории реципиентов «клиенты», «ученики» при проведении исследования заменены на «пациенты»:

Для оценки ПВ применяется общий «ключ» (табл. 1).

Для интерпретации результатов исследования по субшкалам использовалась таблицу 2.

В таблице 3 представлены вопросы и критерии их оценки, заданные респондентам для исследования их опыта применения технологий БП.

Исследование проводилось среди МР МО, оказывающих ПМСП в г. Волгограде и Волгоградской области. Сроки проведения исследования март 2023 г. — февраль 2024 г.

Критерии включения

Работа в МО, оказывающей ПМСП (врач или средний медицинский персонал); непосредственное участие в оказании амбулаторной помощи (ведение приема пациентов, работа в процедурных, смотровых, прививочных кабинетах и иных подразделениях МО, связанных с ПМСП) либо участие в деятельности подразделений, обеспечивающих амбулаторный прием; стаж работы в данной МО не менее 6 месяцев на момент проведения опроса; наличие или потенциальная возможность участия в проектах БП (работа в МО, где проводится или проводилась реализация проектов по БП согласно отраслевым методическим рекомендациям); согласие на участие в анонимном опросе.

Критерии невключения

Отказ от участия в исследовании.

Критерии исключения

Отказ от участия в процессе проведения опроса.

Описание критериев соответствия

Выборочная совокупность была сформирована по наличию опыта участия МО в реализации бережливых проектов.

Администрирование опроса

Для проведения опроса использовался многофункциональный онлайн-сервис для проведения тестирования и обучения Online Test Pad (https://onlinetestpad.com/ru).

Подготовка к опросу (исследованию)

До включения в исследование всем участникам исследования разъяснены цель исследования и принцип работы сервиса Online Test Pad. Участие в опросе было анонимным.

Подбор участников в группы

Участники исследования не были разделены на группы в процессе опроса.

Основной показатель исследования

Статистически значимые взаимосвязи между уровнем ПВ МР и опытом применения технологий БП.

Дополнительные показатели исследования

Оценка дополнительных показателей не предусмотрена.

Методы измерения целевых показателей

Для оценки выраженности ПВ у МР применялась валидированная методика Н. Е. Водопьяновой [16] на основе трехфакторной модели burnout К. Маслак, С. Е. Джексон с последующим сопоставлением с результатами опроса, направленного на оценку опыта применения технологий БП.

Коррекция результатов не осуществлялась, поскольку сбор данных был выполнен в рамках необходимых критериев.

Принципы расчета размера выборки

Расчет требуемого объема выборки выполнялся исходя из цели описать взаимосвязи между опытом участия МР в проектах БП и уровнем ПВ в амбулаторно-поликлиническом звене крупной городской агломерации, а не получить предельно точные оценки долей признаков для всей популяции. В качестве генеральной совокупности рассматривались МР МО, оказывающих ПМСП, Волгоградской городской агломерации (врачи и средний медицинский персонал), где проживает около половины населения Волгоградской области и сосредоточена значительная доля кадров первичного звена.

Для непрерывных и порядковых показателей (баллы по шкалам ПВ) при сравнении двух и более групп профессионалов достаточный размер выборки обычно определяется исходя из ожидаемой средней силы эффекта (effect size), уровня значимости α = 0,05 и мощности теста 80 %. Для однофакторных непараметрических критериев (критерий Краскела — Уоллиса) при ожидаемом эффекте средней величины размер выборки в каждой группе порядка 40–50 наблюдений обеспечивает приемлемую мощность, что при четырех уровнях фактора (отсутствие опыта, единичный, повторяющийся и многократный опыт участия в проектах) соответствует общему объему выборки порядка 200 респондентов.

Статистические методы

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft, США). Статистический анализ результатов исследования выполнен с применением пакета IMB SPSS Statistics (version 23) (StatSoft, США). Первичная обработка «сырых» результатов по всем методикам была проанализирована на выбросы, для чего результаты были переведены в Z-шкалу, затем отсортированы и удалены те значения, чей модуль был больше 2,5. Была произведена проверка соответствия распределений частот признаков нормальному закону с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и Стьюдента. Статистическую значимость различий оценивали с использованием коэффициента корреляции Спирмена, также с привлечением критерия Краскела — Уоллиса с последующим анализом различий между отдельными категориями по Бонферрони — Данну. При анализе ответов рассчитывали значения медианы, интерквартильный интервал (Mе; ИКИ) и 2,5–97,5 % процентили распределения показателей ПВ для всех категорий ответов. Результаты считались статистически значимыми при p < 0,05.

Выборочная совокупность составила 201 МР из числа врачей и среднего медицинского персонала без градации по занимаемой должности из 8 МО, оказывающих ПМСП в пределах Волгоградской городской агломерации.

Набор респондентов осуществлялся по принципу доступности (convenience sampling). Руководителям МО направлялись информационные письма с приглашением к участию в исследовании; после получения согласия администрация информировала МР о проведении анонимного опроса и предоставляла им индивидуальную ссылку на онлайн-анкету. Участие в исследовании было добровольным и не сопровождалось материальным стимулированием. Блок-схема дизайна исследования представлена на рисунке 1.

Градация респондентов по гендерно-возрастным и должностным критериям отсутствовала.

Оценка респондентами эффекта реализованных в их МО бережливых проектов представлена в таблице 4.

Результатом реализованных бережливых проектов (далее — проектов) по мнению 32,3 % опрошенных стало улучшение отдельных основных или вспомогательных процессов, протекающих в МО. Локальные улучшения на уровне подразделений своей МО отметили 11,9 % респондентов, системные улучшения на уровне поликлиники — 23,9 %, широкое вовлечение коллектива в БП — 21,4 % и 10,4 % респондентов указали на бережливую трансформацию своей МО в результате выполнения проектов и возникновение в МО культуры непрерывного улучшения.

В линейке состояний организационной культуры МО от улучшения отдельных процессов до бережливой трансформации, отражающей степень успешности внедрения БП, была обнаружена статистически достоверная зависимость (коэффициент корреляции Спирмена) с эмоциональным истощением (-0,21; p < 0,05), деперсонализацией (-0,19; p < 0,05) и редукцией персональных достижений (+0,24; p < 0,05). Тенденция к росту показателя редукции персональных достижений по мере роста успешности внедрения БП, в соответствии с медиальными значениями, показана на рисунке 2. Высокие значения данного показателя свидетельствуют о низком уровне ПВ (табл. 2).

Из числа опрошенных 24/201 (11,9 %) не имели опыта участия в проектах по улучшениям, 57/201 (28,4 %) — имели единичный опыт, 101/201 (50,2 %) — реализовали от 2 до 9 проектов (повторяющийся опыт), 19/201 (9,5 %) — реализовали 10 и более проектов (многократный опыт).

Распределение респондентов по значению параметра эмоционального истощения по категориям ответа на заданный вопрос (p < 0,05) (по сравнению с группой «Нет опыта участия в бережливых проектах») приведено на рисунке 3.

Качественно отмечается снижение медиальных значений показателя участия в БП и интерквартильных интервалов с ростом опыта участия в бережливых проектах респондентов. Коэффициент корреляции Спирмена составил 0,26 (p < 0,05). Однако статистически значимыми являются отличия, характерные для групп МР, принимавших участие в 2–9 проектах, а также в 10 и более проектах. Это может свидетельствовать о том, что больший опыт участия в проектах по БП приводит к снижению уровня эмоционального истощения МР.

Корреляционный анализ по Спирмену указывает лишь на слабую (-0,26), но статистически значимую (p < 0,05) связь между опытом участия респондентов в бережливых проектах и показателем деперсонализации. Анализ результатов распределения респондентов с разным опытом БП по уровню выраженности деперсонализации с использованием критерия Краскела — Уоллиса представлен на рисунке 4.

Статистически значимыми (по критерию Бонферрони — Данна) было смещение распределения показателя деперсонализации в сторону более низких значений только в группе МР с повторяющимся опытом реализации проектов (рис. 3), что может свидетельствовать о том, что МР со средним по уровню опытом менее подвержены профессиональному выгоранию в силу возможного ряда не рассматриваемых в работе критериев (возраста, пола, опыта работы, фона общей усталости).

Исходя из полученных данных выявлены статистически значимые различия между группами респондентов с разным опытом. Качественно это проявлялось в снижении медиальных значений с ростом опыта.

Как и в анализе деперсонализации, корреляционный анализ показателей редукции персональных достижений по Спирмену указывает лишь на слабую (+0,26), но статистически значимую (p < 0,05) положительную связь между опытом респондента в реализации проектов и указанным показателем.

Анализ распределений респондентов по показателям редукции профессионализма оказался статистически значимым (p = 0,014 по критерию Краскела — Уоллиса), по сравнению с группой «Нет опыта участия в бережливых проектах» (рис. 5).

По показателю количества бережливых проектов в поликлинике, реализацией которых руководили респонденты, количественная выборка ответов распределилась следующим образом: 119/201 (59 %) опрошенных не имели опыта руководства бережливыми проектами, 34/201 (16,9 %) имели единичный опыт руководства БП, 39/201 (19,4 %) руководили от 2 до 9 бережливыми проектами, 9/201 (4,5 %) руководили 10 и более проектами.

Распределение респондентов по значению параметра эмоционального истощения по категориям ответа на вопрос о количестве проектов, реализацией которых респонденты руководили по сравнению с группой «Нет опыта в руководстве проектами» (p < 0,05), приведено на рисунке 6.

Количественно отмечается снижение числа респондентов с высокими значениями показателя с ростом опыта. Коэффициент корреляции Спирмена составлял 0,23 (p < 0,05). Однако статистически значимыми были отличия только для группы респондентов, имевших повторяющийся опыт руководства проектами. Проведенный корреляционный анализ по Спирмену указывает на статистически значимую (p < 0,05) связь между опытом респондента и показателем деперсонализации.

Анализ результатов с привлечением критерия Краскела — Уоллиса указывал на статистически значимые различия между группами респондентов с разным опытом. Количественно это проявлялось в снижении медиальных значений с ростом опыта в бережливых проектах до группы с повторяющимся опытом руководства.

Статистически значимыми по критерию Бонферрони — Данна было только смещение распределения показателя деперсонализации в сторону более низких значений в группе респондентов с повторяющимся опытом. Напротив, в группе с многократным опытом наблюдалось резкое повышение медиального значения до 10 и самая высокая вариабельность этого показателя (интерквартильный интервал) (рис. 7).

Вместе с тем процентное значение (97,5 %) было значительно ниже, чем в группах без опыта и с единичным опытом. Таким образом, среди руководителей проектов меньше лиц с высоким значением показателя деперсонализации и больше с низким, однако данный факт подлежит дополнительной проверке, т. к. выборка руководителей была незначительна.

По количеству бережливых проектов в поликлинике, инициированных опрошенными медицинскими работниками, выборка ответов распределилась следующим образом: 120/201 (59,7 %) опрошенных не имеют такого опыта, 47/201 (23,4 %) имеют единичный опыт, 29/201 (14,4 %) инициировали от 2 до 9 проектов в своей поликлинике, 5/201 (2,5 %) инициировали 10 и более проектов. Общее количество лиц, имеющих опыт инициирования проектов, составляет 81/201 (40,3 %).

Распределение респондентов по значению параметра эмоциональной истощенности по категориям ответа в соответствии с числом инициированных БП представлено на рисунке 8.

Количественно, отмечается снижение числа респондентов с высокими значениями показателя эмоциональной истощенности с ростом опыта в инициировании бережливых проектов в поликлинике. Коэффициент корреляции Спирмена составлял –0,28 (p < 0,05). Однако статистически значимыми стали отличия, характерные для группы с повторяющимся опытом.

Корреляционный анализ по Спирмену указывает лишь на слабую (-0,25), но статистически значимую (p < 0,05) связь между опытом инициирования БП респондентами и показателем деперсонализации.

Дополнительные показатели исследования

В ходе проведения исследования дополнительных результатов не получено.

После анализа полученных данных по количеству бережливых проектов, в которых принимали участие опрошенные, определено снижение по всем шкалам выгорания по мере увеличения количества бережливых проектов. Следовательно, с ростом опыта участия в реализации бережливых проектов снижается ПВ МР. Наименее подверженной ПВ оказалась группа МР, имеющих повторяющийся опыт реализации проектов; у группы специалистов, имеющих опыт работы в более чем 10 проектах, показатели ниже и прослеживается подверженность их ПВ. Это может быть связанно с иными факторами, влияющими на ПВ, которые мы не рассматриваем, или с небольшим объемом выборки. В целом динамика снижения уровня ПВ в зависимости от опыта участия в бережливых проектах имеет положительные показатели (табл. 5).

Качественно распределение показателя в группе с повторяющимся опытом смещено в область более высоких значений относительно всех других групп. Однако статистически значимым оказалось только отличие группы с повторяющимся опытом от группы с единичным опытом. Общей тенденции в сравнении всех показателей по данному критерию не выявлено.

Анализ распределения респондентов по соотношению редукции персональных достижений в соотношении с количеством проектов, которым они руководили, не выявил явных зависимостей (табл. 6).

Полученные данные по показателю количества бережливых проектов в поликлинике, реализацией которых руководили респонденты, в соотношении с показателями ПВ, отражают снижение по двум субшкалам (эмоциональное истощение и деперсонализация) по мере увеличения количества участия в управлении бережливыми проектами.

Таким образом, с ростом опыта участия в руководстве бережливыми проектами снижается общий фон выгорания МР. Наименее подверженной эмоциональной истощенности и деперсонализации оказалась группа МР, имеющих повторяющийся опыт управления проектами.

По показателю редукции персональных достижений МР выявлена статистическая значимость различий между группами. Корреляционный анализ по Спирмену также указывал на положительную связь (0,22) (p < 0,05) между опытом респондента и значением данного показателя. Наиболее высокие значения были характерны для группы с многократным опытом. Однако эти отличия не были статистически значимыми (табл. 7).

Проведенный анализ показателей ПВ в соотношении с категорией ответа на вопрос об инициации опрошенными бережливых проектов в своей поликлинике выявил положительную динамику. Чем больше МР инициировал бережливых проектов, тем меньше уровень его ПВ.

Таким образом, по всем трем шкалам ПВ в исследовании выявлена однонаправленная статистически значимая тенденция — чем более успешно в МО внедрены технологии БП, тем менее подвержены ПВ МР. Характеристика распределения ответов респондентов по уровню ПВ представлена в таблице 8.

Ограничением настоящего исследования является ограниченная репрезентативность выборки, обусловленная проведением исследования в МО одного региона, что снижает возможности экстраполяции полученных результатов на другие регионы РФ.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о статистически значимой обратной корреляции между опытом участия МР в реализации бережливых проектов и уровнем ПВ по всем трем ключевым субшкалам: эмоциональному истощению, деперсонализации и редукции персональных достижений. Этот результат соотносится с концепцией системного влияния организационных факторов на развитие синдрома ПВ [16–18].

Опыт внедрения бережливого управления в МО связан не только с улучшением операционных показателей, но и с трансформацией отношения работников к своей деятельности через механизм осмысления ситуации и личного участия в принятии решений [14], что способствует росту мотивации к труду, а также может снижать эмоциональные перегрузки. Статистически значимые различия были выявлены при сравнении групп с повторяющимся и многократным опытом реализации проектов с группой участников без такого опыта, что указывает на пороговый эффект: требуется достаточный объем практического участия для формирования устойчивого положительного влияния на эмоциональное состояние [19]. Это согласуется с принципом БП, предусматривающим формирование поведения работников, нацеленного на достижение высоких результатов и актуализацию творческого потенциала коллектива [16].

Анализ показателей деперсонализации выявил слабую, но статистически значимую обратную корреляцию с опытом участия в бережливых проектах. Наиболее выраженное снижение деперсонализации наблюдалось в группе с повторяющимся (но относительно небольшим) опытом реализации проектов, что может свидетельствовать об оптимальном уровне вовлеченности, при котором МР сохраняет достаточное количество энергии и эмпатии при взаимодействии с пациентами, не исчерпывая свои ресурсы [19]. Снижение проявлений деперсонализации может быть интерпретировано как результат усиления ощущения компетентности и контроля над рабочей ситуацией, которые достигаются при участии в улучшении процессов. Трансформация организационной культуры в направлении бережливого управления предполагает формирование атмосферы доброжелательности и сотрудничества, что противодействует развитию деперсонализирующих стратегий [14], вовлечение коллектива в бережливые инициативы подтверждает значимость индивидуального вклада каждого работника.

Наиболее сильная положительная корреляция была выявлена между опытом участия в бережливых проектах и показателем редукции персональных достижений (обратный показатель, показывающий снижение выраженности наблюдаемого явления), что возможно интерпретировать как повышение удовлетворенности результатами своей работы. МР, принимавшие участие в нескольких проектах, статистически значимо продемонстрировали более высокие показатели по этой субшкале по сравнению с группой без опыта, что может свидетельствовать о восстановлении уверенности в своих профессиональных возможностях и значимости трудовой деятельности. Этот результат подтверждает гипотезу о том, что участие в бережливых проектах позволяет МР видеть конкретные результаты своих улучшений, получать обратную связь и испытывать чувство достижения [16]. Наблюдаемая положительная динамика редукции персональных достижений по мере перехода организационной культуры от отдельных проектов к системным улучшениям и бережливой трансформации подтверждает, что более полная интеграция бережливых принципов в функционирование МО создает условия для реализации профессионального потенциала [20].

Дополнительную роль в снижении ПВ играет активное лидерство в реализации бережливых проектов. МР, неоднократно руководившие проектами, продемонстрировали статистически значимое снижение показателей эмоционального истощения по сравнению с группой без опыта руководства. Наиболее выраженное влияние на эмоциональное истощение оказывает инициирование бережливых проектов: МР, неоднократно инициировавшие проекты, показали статистически значимо более низкие значения по шкале эмоционального истощения. Это может быть объяснено механизмом личной включенности, осмысления проблем организации и принятия на себя ответственности за их решение [16].

Переход от отдельных бережливых проектов к системным улучшениям и бережливой трансформации организации требует формирования соответствующей культуры управления и вовлечения персонала на ценностном уровне [14]. Наши данные подтверждают, что именно в условиях такой системной трансформации (переход от локальных к системным улучшениям, от вовлечения отдельных групп к широкому вовлечению коллектива и возникновению культуры непрерывного улучшения) наблюдается наиболее выраженное снижение всех компонентов ПВ.

Механизм защиты от ПВ при внедрении БП также связан с улучшением условий труда, сокращением непродуктивных процессов и потерь, что приводит к оптимизации рабочего времени и снижению физической и психологической нагрузки [19][20]. Эмпирически наблюдаемое улучшение показателей качества жизни и удовлетворенности работой у МР, участвующих в бережливых инициативах, подтверждает тот факт, что организационные мероприятия могут быть столь же эффективны в профилактике ПВ, как и индивидуальные вмешательства, если они опираются на системный подход [21–23].

Систематическое внедрение бережливых технологий, сопровождаемое повышением вовлеченности медицинского персонала и трансформацией управленческой культуры, может способствовать не только улучшению организационных показателей и качества оказываемой помощи, но и созданию более здоровой и поддерживающей рабочей среды [24][25].

Проведенное исследование подтвердило наличие значимой взаимосвязи между внедрением технологий БП в МО и снижением риска ПВ у МР. Установленная обратная корреляция по всем трем компонентам ПВ свидетельствует о комплексном защитном эффекте организационно-управленческих мероприятий, направленных на оптимизацию рабочих процессов и повышение вовлеченности персонала. Вовлечение МР в процессы непрерывного совершенствования способствует формированию ощущения сопричастности к решению организационных проблем и расширению личного контроля над профессиональной средой. Пороговый эффект, требующий достаточного объема практического опыта для формирования устойчивого положительного влияния, указывает на необходимость системного, а не фрагментарного подхода к внедрению бережливых инициатив. Результаты позволяют рассматривать БП не только как инструмент оптимизации операционной деятельности, но и как подход, непосредственно влияющий на укрепление устойчивости МР к стрессовым факторам профессиональной среды. Дальнейшие исследования, охватывающие расширенную географическую выборку, представительство различных врачебных специальностей и видов медицинской деятельности, а также учитывающие влияние сопутствующих факторов, позволят уточнить механизмы воздействия различных уровней трансформации организационной культуры на психоэмоциональное состояние специалистов в сфере здравоохранения и разработать дифференцированные рекомендации по профилактике ПВ в условиях ПМСП.

1. Водопьянова Н. Е., Старченкова Е. С., Наследов А. Д. Стандартизированный опросник «Профессиональное выгорание» для специалистов социономических профессий. Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 12. Психология. Социология. Педагогика. 2013;4:17–27.