В настоящее время резко возросло число вялотекущих гнойно-воспалительных заболеваний, в этиопатогенезе которых ведущую роль играют дисфункции иммунной системы. Изучение проблемы воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в детской стоматологии становится особенно актуальным в связи с увеличением количества больных с данной патологией. Изменение клинического течения, рост числа осложнений приводит к необходимости уделить особое внимание при разработке и усовершенствовании методов диагностики и лечения изучению патогенетических звеньев данной группы заболеваний. Основная доля заболеваний, диагностируемых в стационаре детской челюстно-лицевой хирургии, приходится на гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО) и шеи и составляет от 40 до 55 % [5]. Лечение детей с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области представляет собой значимую клиническую проблему в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [1]. Несмотря на стандартизированный подход, включающий хирургическую санацию и антибактериальную терапию, отмечается рост числа вялотекущих и осложненных форм, что связывают с увеличением антибиотикорезистентности и нарушениями в системе иммунной защиты [2–4]. Распространенность ГВЗ ЧЛО у детей остается высокой и включает острый одонтогенный и неодонтогенный лимфаденит, абсцессы, флегмоны, фурункулы и карбункулы [5][6]. Тяжелое течение заболевания может приводить к серьезным последствиям: деформациям лицевого скелета, нарушению функций височно-нижнечелюстного сустава и эстетическим дефектам [7][8].

Современные исследования указывают на ключевую роль вторичной иммунной дисфункции в патогенезе затяжных и рецидивирующих форм ГВЗ ЧЛО [9–11]. У детей с данной патологией нередко выявляют дефекты фагоцитоза, нарушения в Т‑клеточном звене и дисбаланс цитокинов, что снижает эффективность стандартной терапии и способствует хронизации процесса [12–14]. Это обусловливает научный и практический интерес к поиску адъювантных методов лечения, направленных на коррекцию иммунных нарушений.

Одним из перспективных направлений является применение иммуномодуляторов пептидной природы. Препарат на основе синтетического гексапептида (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин), известный под торговым названием «Имунофан», обладает комплексным действием: регулирует функции Т‑лимфоцитов и фагоцитов, проявляет антиоксидантную и детоксицирующую активность, потенцирует эффект антибиотиков [15][16]. Его эффективность показана при различных гнойно-воспалительных процессах у детей [17], однако данные о применении при ГВЗ ЧЛО ограничены.

Целью исследования — предварительная оценка клинико-иммунологических эффектов включения иммуномодулятора на основе синтетического гексапептида (Имунофан) в комплексную терапию гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей.

Проведено проспективное нерандомизированное сравнительное исследование, включена последовательная выборка из 47 детей 8–17 лет, госпитализированных с ГВЗ ЧЛО (острый гнойный лимфаденит, аденофлегмона, одонтогенная флегмона, фурункул/карбункул лица; МКБ-10: L04.0, K12.2, L02.0, L03.2) в государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ ДККБ).

Критерии включения

Исследуемой группы: пациенты в возрасте от 8 до 17 лет с ГВЗ ЧЛО (L04.0/K12.2/L02.0/L03.2 по МКБ-10); отсутствие аллергических реакций в анамнезе на компоненты используемых в исследовании препаратов; дети с декомпенсированной формой кариеса; добровольное согласие родителей или законного представителя и пациентов старше 15 лет на исследование.

Группы сравнения: условно здоровые дети в возрасте от 8 до 17 лет, не имеющие соматической патологии, находившиеся на профилактическом осмотре и санации полости рта на базе детского стоматологического отделения федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России).

Критерии невключения

Дети с первичными иммунодефицитами; тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации (заболевания эндокринной системы, пищеварительной системы, респираторного тракта, почек и других внутренних органов, аутоиммунные заболевания); с аллергическими заболевания (бронхиальная астма, поллиноз).

Критерии исключения

Отказ пациента старше 15 лет и/или законного представителя пациента от участия в исследовании.

Исследование выполнено на базах ГБУЗ ДККБ, а также детского стоматологического отделения и Центральной научно-исследовательской лаборатории ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Исследование проведено в 2023–2024 гг. Период наблюдения за пациентами с ГВЗ ЧЛО составил от 9 до 17 дней, который включал сроки пребывания в стационаре и наблюдение за пациентом после выписки в амбулаторных условиях. Забор биологического материала у условно здоровых детей осуществлялся однократно и в рамках настоящего исследования не предполагал дальнейшего медицинского наблюдения.

Стандартная терапия (для групп ГИ1 и ГИ2) включала1: 1 — хирургическое лечение согласно клиническим рекомендациям; 2 — эмпирическую антибактериальную терапию одним из препаратов: цефтриаксон, амоксициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат в возрастных дозировках курсом 7–10 дней; 3 — дезинтоксикационную и симптоматическую терапию по показаниям.

Комплексная терапия (только для группы ГИ2) дополнительно включала иммуномодулятор «Имунофан» (гексапептид, рег. № ЛС-002646) в дозе 45 мкг (1,0 мл) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Основной исход исследования

Планировалось оценить эффективность лечения острых гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО у детей, получавших комбинированную медикаментозную терапию с использованием иммуномодулирующего препарата ГП (Имунофан).

Дополнительные исходы исследования

Дополнительные исследования в данной работе не предусмотрены и не проводились.

Анализ в подгруппах

Все пациенты с ГВЗ ЧЛО при поступлении составили общую группу «до лечения» (ГИ, n = 47). После хирургического лечения (вскрытие и дренирование гнойного очага, удаление причинного зуба по показаниям) пациенты были распределены в две группы в рамках текущей клинической практики (нерандомизированно): ГИ1 (n = 27) — получили стандартную послеоперационную терапию; ГИ2 (n = 20) — получили стандартную терапию с добавлением иммуномодулятора «Имунофан».

Методы регистрации исходов

Иммунологическое обследование (забор венозной крови) проводилось всем пациентам с ГВЗ ЧЛО до операции и после завершения курса консервативного лечения (на 7–10-е сутки). Оценивали:

Клинические исходы: регистрировали сроки нормализации температуры тела, регресса локальных симптомов (отек, гиперемия), прекращения гнойного отделяемого (срок удаления дренажа), восстановления функции (открывание рта) и общую продолжительность госпитализации.

Принципы расчета размера выборки

Предварительный расчет размера выборки не осуществлялся.

Методы статистического анализа данных

Обработка данных проводилась с использованием Microsoft Excel 2019 и онлайн-калькулятора (medstatistic.ru). Нормальность распределения проверяли критерием Шапиро — Уилка. Для сравнения независимых групп (ГС, ГИ1, ГИ2) применяли U-критерий Манна — Уитни, для сравнения связанных выборок (до/после лечения) — критерий Вилкоксона. Для контроля над риском ошибки I рода при множественных сравнениях иммунологических показателей использована поправка Холма — Бонферрони. Уровень значимости после коррекции установлен как p < 0,05. Клинические данные представлены как M ± SD, сравнение групп ГИ1 и ГИ2 проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Размер выборки предварительно не рассчитывался ввиду пилотного характера исследования.

Участники исследования

После хирургического лечения пациенты, составившие группу «до лечения» (n = 47), были распределены нерандомизированно в рамках текущей клинической практики в две группы: ГИ1 (n = 27): получили стандартную послеоперационную терапию; ГИ2 (n = 20): получили стандартную терапию с добавлением иммуномодулятора «Имунофан». В связи с отсутствием валидированных нормированных значений ряда иммунологических показателей сформирована контрольная группа (ГС, группа сравнения) условно-здоровых детей от 8 до 13 лет из числа проходивших профилактический осмотр в детском стоматологическом отделении ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, давших согласие принять участие в исследовании (рис. 1).

Для минимизации потенциальной систематической ошибки была проведена оценка сопоставимости групп ГИ1 и ГИ2 по ключевым исходным параметрам (демографическим, клиническим, иммунологическим). Статистически значимых различий между группами выявлено не было (табл. 1), что подтверждает их сопоставимость до начала различной медикаментозной терапии.

Клинически у детей с ГВЗ ЧЛО в острый период заболевания присутствовали локальные проявления в зависимости от установленного диагноза, подъем температуры до 39–39,5 °С в первые сутки заболевания, выраженные симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, головная боль, общая слабость, снижение аппетита).

Иммунологический статус до лечения.

У детей с ГВЗ ЧЛО (группа ГИ) при поступлении выявлен комплекс иммунных нарушений. По данным ОАК отмечался умеренный лейкоцитоз (12,50 (8,05; 14,84) ×10⁹/л) с неадекватным имеющемуся гнойно-воспалительному процессу приростом НГ и палочкоядерным сдвигом (8,00 (6,00; 11,00)%) на фоне снижения относительного количества лимфоцитов (24,00 (21,00; 27,00)%) по сравнению с ГС (рис. 2).

При исследовании клеточного иммунитета установлено снижение относительного содержания Т‑лимфоцитов (65,40 (57,37; 69,25)% vs 75,73% в ГС, p = 0,008), Т‑хелперов (35,11 (33,86; 38,64)% vs 46,05%, p = 0,03) и тенденция к снижению ЦТЛ. При этом содержание ЕКК и В-лимфоцитов не менялось по отношению к ГС (табл. 2).

При этом уровни сывороточных IgA и IgG были достоверно повышены. Тогда как увеличения уровня сывороточного IgM не было выявлено, что свидетельствует о неадекватном ответе отдельных параметров гуморального иммунитета на острый гнойно-воспалительный процесс (табл. 2).

Оценка фагоцитарной функции выявила характерный дефект: высокий процент активно фагоцитирующих нейтрофилов (%ФАН = 71,00 (62,00; 76,00)%) сочетался со значительным снижением завершенности фагоцитоза (%П = 43,80 (38,74; 46,50)% vs 64,50% в ГС, p = 0.04), что свидетельствует о нарушении бактерицидных эффекторных функций НГ (табл. 3, рис. 3).

У детей с ГВЗ ЧЛО выявлены нарушения функционирования иммунной системы в виде дефекта Т‑клеточного иммунитета, неадекватного ответа гуморального иммунитета на гнойно-воспалительный процесс, дефекта переваривающей способности и завершенности фагоцитоза НГ.

Динамика после лечения

Дети с ГВЗ ЧЛО обеих групп исследования получали стандартную терапию, предусмотренную клиническими рекомендациями, и детям ГИ2 дополнительно в комплексное лечение был включен Имунофан. Необходимость применения в сочетании со стандартным лечением иммунотерапии Имунофаном патогенетически обоснована и связана с выявлением дисфункции иммунной системы у детей с ГВЗ ЧЛО. Кроме того, более ранними исследованиями показана высокая клинико-иммунологическая эффективность применения препарата «Имунофан» в лечении детей с острой деструктивной пневмонией, острым перитонитом, острым гематогенным остеомиелитом [16][18–20].

В группе ГИ1 (стандартная терапия) после лечения отмечена нормализация уровня лейкоцитов (7,00 (6,80; 7,50) ×10⁹ /л), однако относительные показатели Т‑клеточного звена оставались статистически значимо сниженными по сравнению с ГС (p2 < 0,05, табл. 4). Со стороны гуморального иммунитета после лечения не отмечалось существенных изменений по отношению к показателям до лечения и ГС (табл. 4). Показатели фагоцитарной функции (%П, ИП) также не достигли значений условно-здоровых детей. Полученные данные свидетельствуют о сохранении дисфункции клеточного и гуморального иммунитета, эффекторных функций НГ после проведения стандартной терапии у детей ГИ1.

В группе ГИ2 (комплексная терапия + Имунофан) наблюдалась выраженная положительная динамика. Медианные значения ключевых показателей клеточного иммунитета приблизились к значениям ГС: Т‑лимфоциты — 76,10 (71,80; 77,98) %, Т‑хелперы — 46,75 (42,53; 47,71) % (табл. 4). Однако после применения поправки Холма — Бонферрони статистически значимых различий между ГИ2 и ГС, а также между ГИ2 и исходными показателями (ГИ до лечения) не выявлено (для p3 и p5 > 0.05). Достоверное улучшение по сравнению с исходом и нормализация относительно ГС отмечены для показателей завершенности фагоцитоза: %П увеличился до 58,80 (57,40; 60,60) %. Коррекция дефектного функционирования иммунной системы у детей ГИ2 способствует восстановлению нарушенных механизмов антибактериального иммунитета и разрешению гнойно-воспалительного очага.

Клинические исходы

На фоне комплексной терапии (ГИ2) отмечалась тенденция к более быстрому купированию ряда симптомов: нормализация температуры тела, регресс отека, уменьшение гнойного отделяемого из раны, однако различия с группой ГИ1 не достигли статистической значимости (p > 0,05). Единственным клиническим параметром, по которому выявлено статистически значимое преимущество группы ГИ2, получивших комплексное лечение с включением Имунофана, явилась продолжительность стационарного лечения: 8,70 ± 2,49 суток против 12,89 ± 1,50 суток в группе ГИ1 (p = 0,02). После выписки пациенты с ГВЗ ЧЛО наблюдались в амбулаторных условиях для оценки восстановления нарушенных функций ЧЛО. Сроки восстановления функции открывания рта также были достоверно короче в группе ГИ2 (10,90 ± 2,54 vs 14,15 ± 1,49 суток, p = 0.04).

При сравнительном анализе полученных клинико-иммунологических данных установлены более значимые позитивные клинические и иммунологические эффекты при проведении комплексного послеоперационного лечения детей с ГВЗ ЧЛО с включением иммуномодулирующей терапии препаратом «Имунофан», что доказывает патогенетическую обоснованность, целесообразность и необходимость его использования.

В ходе проведения исследования не получены.

Не выявлены.

Не вызывает сомнений, что возникновение у детей ГВЗ ЧЛО тесно ассоциировано с дефектами функционирования иммунной системы, что сопровождается нарушением своевременной элиминации патогенов и определяет характер течения заболеваний. Проанализированные полученные клинико-иммунологические данные продемонстрировали позитивные клинические и иммунологические эффекты при ГВЗ ЧЛО у детей, доказывающие целесообразность и необходимость использования иммуномодулирующей терапии Имунофаном в комплексной послеоперационной терапии. Результатами настоящего исследования показано, что комплексное лечение детей с ГВЗ ЧЛО с включением Имунофана демонстрирует весомые преимущества по сравнению с использованием только стандартной терапии.

К ограничениям исследования возможно отнести его нерандомизированный дизайн, относительно небольшой размер выборки и открытый характер, что не позволяет полностью исключить влияние смещающих факторов. Полученные результаты следует рассматривать как предварительные, формирующие гипотезу.

На современном этапе ГВЗ ЧЛО характеризуется наличием взаимосвязанных процессов: ростом количества хронических инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными или оппортунистическими микроорганизмами с атипично измененными свойствами, множественной устойчивостью к антибиотикам и снижением популяционной иммунореактивности населения. В этой связи проблема заболеваний, обусловленных нарушениями иммунитета, переросла в глобальную медико-социальную проблему [4]. Понимание значения иммунной системы как в защите против возбудителей болезней, так и в поддержании патологического процесса создало предпосылки для ревизии тактических схем лечения вялотекущих ГВЗ ЧЛО с векторной направленностью в отношении иммунокоррекции, включенной в комплексное лечение. Выявление нарушений функционирования иммунной системы у детей с ГВЗ ЧЛО является актуальным для поиска новых, более эффективных методов лечения, включающих в себя традиционный подход и использование местной и системной иммунотерапии [14].

Результаты проведенного пилотного исследования согласуются с литературными данными о наличии вторичной иммунной дисфункции у детей с ГВЗ ЧЛО, проявляющейся угнетением Т‑клеточного звена, дефектом завершенности фагоцитоза НГ и отсутствием увеличения IgM в ответ на гнойно-воспалительный процесс [9–11][14]. Выявленный иммунный дисбаланс может объяснять склонность к затяжному течению и недостаточную эффективность только хирургической санации и антибактериальной терапии, что демонстрируют сохраняющиеся нарушения в группе ГИ1. В связи с этим патогенетически обосновано использование иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении детей с ГВЗ ЧЛО, направленной на коррекцию выявленных нарушений иммунной системы. Использование в комплексном лечении с учетом выявленных дефектов функционирования иммунной системы Имунофана является перспективным, так как Имунофан оказывает позитивный плейотропный эффект на иммунокомпетентные клетки, восстанавливает баланс окислительно-антиокислительных реакций, способен усиливать эффективность антибактериальной терапии, ингибировать множественную лекарственную устойчивость организма. Кроме того, известны его гепатопротекторные, антиоксидантные свойства, способность усиливать эффективность антибактериальной терапии и снижать множественную лекарственную устойчивость организма [7][19].

Влючение иммуномодулятора «Имунофан» в проводимую комплексную терапию ассоциировалось с выраженной позитивной динамикой иммунологических параметров. Наблюдаемая нормализация медианных значений показателей Т‑лимфоцитов и Т‑хелперов, а также достоверное улучшение завершенности фагоцитоза соответствуют известным механизмам действия препарата, включающим регуляцию функций Т‑клеток и активацию бактерицидных систем фагоцитов [15][16]. Имунофан в комплексном послеоперационном лечении ГВЗ ЧЛО у детей способствует восстановлению нарушенных параметров Т‑клеточного и гуморального иммунитета, эффекторных функций НГ, что сопровождается позитивными клиническими эффектами в виде более быстрого регресса гнойного воспалительного процесса, уменьшения длительности температурной реакции, симптомов интоксикации и улучшения репаративных процессов в ЧЛО, а также снижения риска возникновения повторных гнойно-воспалительных очагов и осложнений. Проведение иммунокоррекции дисфункции иммунной системы при ГВЗ ЧЛО у детей, безусловно, способствует повышению качества оказания стоматологической [19][20].

Важно подчеркнуть, что после строгой статистической коррекции на множественные сравнения значимость различий по большинству иммунологических параметров была утрачена, что, вероятно, связано с ограниченным объемом выборки, характерным для пилотных исследований. Тем не менее качественная динамика и сближение медианных значений с контрольной группой указывают на потенциальный иммунокорригирующий эффект.

Наиболее объективным и клинически значимым результатом явилось статистически значимое сокращение сроков госпитализации в группе, получавшей комплексную терапию. Этот факт может косвенно свидетельствовать о более быстром достижении клинического улучшения и восстановления, что является важным показателем эффективности любого лечебного подхода.

Результаты пилотного исследования позволяют сделать вывод о потенциальной клинико-иммунологической эффективности включения иммуномодулятора «Имунофан» в комплексную послеоперационную терапию ГВЗ ЧЛО у детей. На фоне приема препарата отмечена положительная динамика в сторону нормализации показателей клеточного иммунитета и фагоцитарной функции, а также достигнуто статистически значимое сокращение длительности стационарного лечения.

Полученные данные обосновывают целесообразность и необходимость проведения дальнейших исследований — рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых, с предварительным расчетом размера выборки, — для получения убедительных доказательств эффективности и определения места иммунокоррекции в стандартных алгоритмах лечения детей с ГВЗ ЧЛО.

1. Общероссийская общественная организация «Объединение специалистов в области челюстно-лицевой хирургии». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации при абсцессах кожи лица. Флегмоны лица. Флегмоны и абсцессы полости рта. 2016. Совет Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России». Клинические рекомендации Острый лимфаденит лица, головы, шеи. 2018.