COVID-19-ассоциированная коагулопатия: клинический случай

Введение. Течение новой коронавирусной болезни (COVID-19) у пациентов с сопутствующей патологией часто осложняется как тромбозами, так и кровотечениями в разные периоды заболевания. Ранняя диагностика этих осложнений и своевременная адекватная терапия у таких пациентов затруднена в условиях коморбидности. Схемы антикоагулянтной терапии у пациентов с инфекцией, вызванной коронавирусом, до сих пор не до конца ясны. Недостаточно данных о возможности применения профилактических и лечебных доз низкомолекулярных гепаринов. Очень важно рассмотреть принципы индивидуального подхода к коррекции доз антикоагулянтов с учетом результатов коагулограммы и активности маркеров воспаления.

Описание клинического случая. Пациент М., 71 года, поступил в инфекционный стационар с пневмонией, ассоциированной с новым коронавирусом SARS-CoV-2. Через десять дней от начала заболевания развились острый респираторный дистресс-синдром и фибрилляция предсердий. При поступлении в стационар была начата терапия лечебными дозами антикоагулянтов. На 20-й день заболевания развилась межмышечная спонтанная гематома правой ягодичной области. Пациент был переведен на профилактический режим дозирования антикоагулянта, однако через двое суток возникли одышка в покое и снижение значений SpO₂ до 82% по данным пульсоксиметрии, была выявлена гиперкоагуляция по данным тромбоэластограммы. Пациент продолжил лечение низкомолекулярными гепаринами в терапевтических дозах в течение следующих двух недель, а затем был выписан для продолжения амбулаторного лечения, продолжил прием новых пероральных антикоагулянтов.

Заключение. Очевидно, что оптимальный выбор стратегии антикоагулянтной терапии  у коморбидных пациентов с сопутствующей коронавирусной инфекцией остается сложной задачей и требует рандомизированных исследований. До тех пор пока не будет разработана эффективная стратегия антикоагулянтной терапии для различных фенотипов пациентов с COVID-19, знания, опыт и творческое мышление врача будут применяться для выбора эффективного лечения антикоагулянтами с учетом персонифицированного подхода.

1. Miesbach W., Makris M. COVID-19: Coagulopathy, Risk of Thrombosis, and the Rationale for Anticoagulation. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2020; 26: 1076029620938149. DOI: 10.1177/1076029620938149

2. Jayakrishnan T., Haag A., Mealy S., Minich C., Attah A., Turk M., Alrifai N., Alhuneafat L., Khoury F., Nasrullah A., Wedgeworth P., Mosley M., Vashistha K., Bakalov V., Chaturvedi A., Sangli S. Novel Coronavirus Infection (COVID-19) Related Thrombotic and Bleeding Complications in Critically Ill Patients: Experience from an Academic Medical Center. J. Clin. Med. 2021; 10(23): 5652. DOI: 10.3390/jcm10235652

3. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M., Arbous M.S., Gommers D., Kant K.M., Kaptein F.H.J., van Paassen J., Stals M.A.M., Huisman M.V., Endeman H. Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: An updated analysis. Thromb. Res. 2020; 191: 148–150. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.041

4. Hanff T.C., Mohareb A.M., Giri J., Cohen J.B., Chirinos J.A. Thrombosis in COVID-19. Am. J. Hematol. 2020; 95(12): 1578–1589. DOI: 10.1002/ajh.25982

5. Huertas A., Montani D., Savale L., Pichon J., Tu L., Parent F., Guignabert C., Humbert M. Endothelial cell dysfunction: a major player in SARS-CoV-2 infection (COVID-19)? Eur. Respir. J. 2020; 56(1): 2001634. DOI: 10.1183/13993003.01634-2020

6. Rabaan A.A., Al-Ahmed S.H., Muhammad J., Khan A., Sule A.A., Tirupathi R., Mutair A.A., Alhumaid S., Al-Omari A., Dhawan M., Tiwari R., Sharun K., Mohapatra R.K., Mitra S., Bilal M., Alyami S.A., Emran T.B., Moni M.A., Dhama K. Role of Inflammatory Cytokines in COVID-19 Patients: A Review on Molecular Mechanisms, Immune Functions, Immunopathology and Immunomodulatory Drugs to Counter Cytokine Storm. Vaccines (Basel). 2021; 9(5): 436. DOI: 10.3390/vaccines9050436

7. Levi M. COVID-19 coagulopathy vs disseminated intravascular coagulation. Blood Adv. 2020; 4(12): 2850. DOI: 10.1182/bloodadvances.2020002197

8. Godino C., Scotti A., Maugeri N., Mancini N., Fominskiy E., Margonato A., Landoni G. Antithrombotic therapy in patients with COVID-19? Rationale and Evidence. Int. J. Cardiol. 2021; 324: 261–266. DOI: 10.1016/j.ijcard.2020.09.064

9. Altschul D.J., Unda S.R., de La Garza Ramos R., Zampolin R., Benton J., Holland R., Fortunel A., Haranhalli N. Hemorrhagic presentations of COVID-19: Risk factors for mortality. Clin. Neurol. Neurosurg. 2020; 198: 106112. DOI: 10.1016/j.clineuro.2020.106112

10. Rogani S., Calsolaro V., Franchi R., Calabrese A.M., Okoye C., Monzani F. Spontaneous muscle hematoma in older patients with COVID-19: two case reports and literature review. BMC Geriatr. 2020; 20(1): 539. DOI: 10.1186/s12877-020-01963-4

11. Castro R.A., Frishman W.H. Thrombotic Complications of COVID-19 Infection: A Review. Cardiol. Rev. 2021; 29(1): 43–47. DOI: 10.1097/CRD.0000000000000347

12. Musoke N., Lo K.B., Albano J., Peterson E., Bhargav R., Gul F., DeJoy R. 3rd, Salacup G., Pelayo J., Tipparaju P., Azmaiparashvili Z., Patarroyo-Aponte G., Rangaswami J. Anticoagulation and bleeding risk in patients with COVID-19. Thromb. Res. 2020; 196: 227–230. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.08.035

13. Yu J.Z., Granberg T., Shams R., Petersson S., Sköld M., Nyrén S., Lundberg J. Lung perfusion disturbances in nonhospitalized post-COVID with dyspnea-A magnetic resonance imaging feasibility study. J. Intern. Med. 2022; 292(6): 941–956. DOI: 10.1111/joim.13558

14. Abate V., Casoria A., Rendina D., Muscariello R., Nuzzo V., Vargas M., Servillo G., Venetucci P., Conca P., Tufano A., Galletti F., Di Minno G. Spontaneous Muscle Hematoma in Patients with COVID-19: A Systematic Literature Review with Description of an Additional Case Series. Semin. Thromb. Hemost. 2022; 48(1): 100–108. DOI: 10.1055/s-0041-1732370

15. Nadkarni G.N., Lala A., Bagiella E., Chang H.L., Moreno P.R., Pujadas E., Arvind V., Bose S., Charney A.W., Chen M.D., Cordon-Cardo C., Dunn A.S., Farkouh M.E., Glicksberg B.S., Kia A., Kohli-Seth R., Levin M.A., Timsina P., Zhao S., Fayad Z.A., Fuster V. Anticoagulation, Bleeding, Mortality, and Pathology in Hospitalized Patients With COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 76(16): 1815–1826. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.08.041

16. Boira I., Esteban V., Vañes S., Castelló C., Celis C., Chiner E. Major Bleeding Complications in COVID-19 Patients. Cureus. 2021; 13(8): e16816. DOI: 10.7759/cureus.16816

17. Sholzberg M., Tang G.H., Negri E., Rahhal H., Kreuziger L.B., Pompilio C.E., James P., Fralick M., AlHamzah M., Alomran F., Tseng E., Lim G., Lillicrap D., Carrier M., Áinle F.N., Beckett A., da Costa B.R., Thorpe K., Middeldorp S., Lee A., Cushman M., Jüni P. Coagulopathy of hospitalised COVID-19: A Pragmatic Randomised Controlled Trial of Therapeutic Anticoagulation versus Standard Care as a Rapid Response to the COVID-19 Pandemic (RAPID COVID COAG — RAPID Trial): A structured summary of a study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2021; 22(1): 202. DOI: 10.1186/s13063-021-05076-0