Исходы интенсивного лечения и различия выживших и умерших пациентов в состоянии терминальной комы: ретроспективное обсервационное исследование

Введение. Ранняя диагностика исхода критического состояния, обусловленного терминальной комой, важна для определения прогноза и выбора тактики ведения пациента на этапе поступления в медицинскую организацию. Этот аспект остается недостаточно изученным, что объясняет необходимость поиска значимых критериев различий умерших и восстановившихся до разных уровней сознания пациентов, объединенных диагнозом — терминальная кома (кома III, запредельная).

Цель исследования — проанализировать результаты интенсивного лечения пациентов в терминальной коме и установить различия между исходным состоянием умерших и восстановившихся до разных уровней сознания пациентов.

Методы. Проведено ретроспективное обсервационное исследование 210  пациентов  в возрасте от 21 до 65 лет, госпитализированных в отделение анестезиологии-реанимации государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края с диагнозом «терминальная кома» в период с 2010 по 2015 год. В исследование не включались пациенты с беременностью, гистологически подтвержденными злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы (3–4-й классы по NYHA (The New York Heart Association)), терминальным циррозом печени, хронической болезнью почек на стадии гемодиализа. В зависимости от исхода критического состояния поступивших пациентов разделили на группы: 1-я группа (n = 101) — пациенты, имевшие неблагоприятные исходы; 2-я группа (n = 109) — пациенты, имевшие относительно благоприятные исходы (восстановление до уровня сознания от 4 баллов и более  по шкале ком Глазго). Оценку состояния осуществляли на основании доступных клинических данных. Статистическую обработку полученных результатов исследований осуществляли непараметрическими методами с использованием программ Microsoft Excel 10 (Microsoft, США) и Statistica 6.0 (StatSoft, США).

Результаты. Структура летальности на фоне терминальной комы при диагнозе: сочетанная травма — 54%, геморрагический инсульт — 56%, изолированная черепно-мозговая травма — 37%, острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу — 33% и острая постгипоксическая дисциркуляторная энцефалопатия — 11%. Между умершими и выжившими были получены межгрупповые различия по следующим показателям: возраст (старше с неблагоприятным исходом); дефицит оснований — на 52%; глюкоза — на 47,6%; тропонин — на 47,1%; калий — на 13,7% и суточный диурез — на 27,5%.

Заключение. Полученные результаты с высокой вероятностью дают возможность их использования в комплексе клинического, инструментального и лабораторного обследования пациента с целью раннего выявления группы риска неблагоприятного исхода.

1. Кулигин А.В., Капралов С.В., Колоколов О.В., Городкова Е.Н., Имамов А.М., Гурьянов А.М., Лушников А.В., Беспалова А.Ю., Бугрова И.А., Букин И.А., Кабанова И.А., Котов С.Н., Морозов И.А., Павлов Д.А., Панченко Е.И., Подрезова Г.В., Самсонова А.И., Харитонова Е.Б., Хримин А.С., Зеулина Е.Е. Метаболизм у пациентов в критическом состоянии. Современные проблемы науки и образования. 2022; 4: 143. DOI: 10.17513/spno.31849

2. Schmidt W.U., Ploner C.J., Lutz M., Möckel M., Lindner T., Braun M. Causes of brain dysfunction in acute coma: a cohort study of 1027 patients in the emergency department. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2019; 27(1): 101. DOI: 10.1186/s13049-019-0669-4

3. Lutz M., Möckel M., Lindner T., Ploner C.J., Braun M., Schmidt W.U. The accuracy of initial diagnoses in coma: an observational study in 835 patients with non-traumatic disorder of consciousness. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2021; 29(1): 15. DOI: 10.1186/s13049-020-00822-w

4. Сивков А.О., Сивков О.Г., Лейдерман И.Н. Прогнозирование неблагоприятного исхода критического состояния при совместном использовании шкал APACHE-II, SOFA, NRS-2002. Якутский медицинский журнал. 2021; 3(75): 54–57. DOI: 10.25789/YMJ.2021.75.14

5. Конарева Т.И., Байкова Е.Е., Малышев Ю.П. Упреждающая комплексная гормонотерапия при подготовке потенциальных доноров органов. Общая реаниматология. 2016; 12(3): 62–70. DOI: 10.15360/1813-9779-2016-3-62-70

6. Белкин А.А., Бочкарев П.Ю., Левит А.Л., Заболотских И.Б. Оценка нарушения сознания: шкала FOUR или шкала Glasgow? Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019; 3: 46– 51. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-46-51

7. Белкин А.А., Заболотских И.Б., Бочкарев П.Ю., Зыбин К.Д., Левит А.Л. Первый опыт применения шкалы «подробной оценки состояния ареактивных пациентов» (FOUR SCALE) у пациентов с острой церебральной недостаточностью. Двухцентровое исследование «FOUR-Rus». Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020; 3: 27–34. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-3-27-34

8. Bodien Y.G., Barra A., Temkin N.R., Barber J., Foreman B., Vassar M., Robertson C., Taylor S.R., Markowitz A.J., Manley G.T., Giacino J.T., Edlow B.L.; TRACK-TBI Investigators. Diagnosing Level of Consciousness: The Limits of the Glasgow Coma Scale Total Score. J. Neurotrauma. 2021; 38(23): 3295– 3305. DOI: 10.1089/neu.2021.0199

9. Пирадов М.А., Супонева Н.А., Рябинкина Ю.В., Сергеев Д.В., Легостаева Л.А., Язева Е.Г., Юсупова Д.Г., Лунева И.Е., Домашенко М.А., Саморуков В.Ю., Зайцев А.Б., Зимин А.А., Полехина Н.В., Bundhun P., Ramchandani N.M., Ильина К.А. Шкала подробной оценки состояния ареактивных пациентов (Full Outline of UnResponsiveness, FOUR): лингво-культурная адаптация русскоязычной версии. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2019; 13(3): 47–54. DOI: 10.25692/ACEN.2019.3.7

10. Nayebaghayee H., Afsharian T. Correlation between Glasgow Coma Scale and brain computed tomography-scan findings in head trauma patients. Asian. J. Neurosurg. 2016; 11(1): 46–49. DOI: 10.4103/1793-5482.165780

11. Wade D.T., Turner-Stokes L., Playford E.D., Allanson J., Pickard J. Prolonged disorders of consciousness: A response to a “critical evaluation of the new UK guidelines”. Clin. Rehabil. 2022; 36(9): 1267–1275. DOI: 10.1177/02692155221099704

12. Braun M., Schmidt W.U., Möckel M., Römer M., Ploner C.J., Lindner T. Coma of unknown origin in the emergency department: implementation of an in-house management routine. Scand. J. Trauma. Resusc. Emerg. Med. 2016; 24: 61. DOI: 10.1186/s13049-016-0250-3

13. Ершов В.И., Белкин А.А., Заболотских И.Б., Горбачев В.И., Грицан А.И., Лебединский К.М., Проценко Д.Н., Лейдерман И.Н., Щеголев А.В., Петриков С.С., Солодов А.А., Газенкампф А.А., Чирков А.Н., Силкин В.В., Сухотин С.К., Шамаев С.Ю., Горбачев С.В., Фишер В.В., Балаев И.В., Садриев Р.Р., Мирошниченко И.В., Карпец А.В., Редюков А.В., Султанова И.В., Зыбин К.Д., Тихомирова А.А., Конарева Т.И., Ходченко В.В., Зарипов Р.Ш., Борцов Н.А., Голубкина А.А., Горбунов Д.А., Туханов В.В., Ершова С.В., Мещеряков А.О., Кузьмичев Д.А., Болодурин К.С., Брагина Н.В., Стадлер В.В., Катасонов А.Г.. Российское многоцентровое обсервационное клиническое исследование «Регистр респираторной терапии у пациентов с ОНМК (RETAS)»: сравнительный анализ исходов ОНМК при осуществлении ИВЛ. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020; 4: 28–41. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-28-41

14. Chamoun R.B., Robertson C.S., Gopinath S.P. Outcome in patients with blunt head trauma and a Glasgow Coma Scale score of 3 at presentation. J. Neurosurg. 2009; 111(4): 683–687. DOI: 10.3171/2009.2.JNS08817

15. Lenstra J.J., Kuznecova-Keppel Hesselink L., la Bastide-van Gemert S., Jacobs B., Nijsten M.W.N., van der Horst I.C.C., van der Naalt J. The Association of Early Electrocardiographic Abnormalities With Brain Injury Severity and Outcome in Severe Traumatic Brain Injury. Front. Neurol. 2021; 11: 597737. DOI: 10.3389/fneur.2020.597737

16. Prust M.L., Mbonde A,. Rubinos C., Shrestha G.S., Komolafe M., Saylor D., Mangat H.S. Providing Neurocritical Care in Resource-Limited Settings: Challenges and Opportunities. Neurocrit. Care. 2022; 37(2): 583–592. DOI: 10.1007/s12028-022-01568-2

17. Lewis A., Bakkar A., Kreiger-Benson E., Kumpfbeck A., Liebman J., Shemie S.D., Sung G., Torrance S., Greer D. Determination of death by neurologic criteria around the world. Neurology. 2020; 95(3): e299– e309. DOI: 10.1212/WNL.0000000000009888

18. Laing J., Gabbe B., Chen Z., Perucca P., Kwan P., O'Brien T.J. Risk Factors and Prognosis of Early Posttraumatic Seizures in Moderate to Severe Traumatic Brain Injury. JAMA Neurol. 2022; 79(4): 334-341. DOI: 10.1001/jamaneurol.2021.5420

19. Edlow B.L., Giacino J.T., Wu O. Functional MRI and outcome in traumatic coma. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2013; 13(9): 375. DOI: 10.1007/s11910-013-0375-y

20. Опренко М.А. Смерть мозга. Справочник врача общей практики. 2019; 12: 17–27. DOI: 10.33920/med-10-1912-02

21. Greer D.M., Shemie S.D., Lewis A., Torrance S., Varelas P., Goldenberg F.D., Bernat J.L., Souter M., Topcuoglu M.A., Alexandrov A.W., Baldisseri M., Bleck T., Citerio G., Dawson R., Hoppe A., Jacobe S., Manara A., Nakagawa T.A., Pope T.M., Silvester W., Thomson D., Al Rahma H., Badenes R., Baker A.J., Cerny V., Chang C., Chang T.R., Gnedovskaya E., Han M.K., Honeybul S., Jimenez E., Kuroda Y., Liu G., Mallick U.K., Marquevich V., Mejia-Mantilla J., Piradov M, Quayyum S., Shrestha G.S., Su Y.Y., Timmons S.D., Teitelbaum J., Videtta W., Zirpe K., Sung G. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA. 2020; 324(11): 1078-1097. DOI: 10.1001/jama.2020.11586

22. Максимова М.Ю., Степанченко О.А. Стрессовая гипергликемия и течение инсульта. Consilium Medicum. 2020 (22)2: 19–23. DOI: 10.26442/20751753.2020.2.200032

23. Tziomalos K., Dimitriou P., Bouziana S.D., Spanou M., Kostaki S., Angelopoulou S.M., Papadopoulou M., Giampatzis V., Savopoulos C., Hatzitolios A.I. Stress hyperglycemia and acute ischemic stroke in-hospital outcome. Metabolism. 2017; 67: 99–105. DOI: 10.1016/j.metabol.2016.11.011

24. Muscari A., Falcone R., Recinella G., Faccioli L., Forti P., Pastore Trossello M., Puddu G.M., Spinardi L., Zoli M. Prognostic significance of diabetes and stress hyperglycemia in acute stroke patients. Diabetol. Metab. Syndr. 2022; 14(1): 126. DOI: 10.1186/s13098-022-00896-9

25. Zhu B., Pan Y., Jing J., Meng X., Zhao X., Liu L., Wang Y., Wang Y., Wang Z. Stress Hyperglycemia and Outcome of Non-diabetic Patients After Acute Ischemic Stroke. Front. Neurol. 2019; 10: 1003. DOI: 10.3389/fneur.2019.01003