Инвагинация петли тонкой кишки в просвет желудка через гастроэнтероанастомоз после панкреатодуоденальной резекции: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Одной из причин развития и трудно диагностируемых форм острой кишечной непроходимости является инвагинация. Данным термином принято обозначать внедрение дистального отдела кишечной трубки в проксимальный отдел, при котором происходит сдавление его стенки, а также брыжейки между внутренним и средним цилиндрами инвагината, что, в свою очередь, приводит к развитию кишечной непроходимости [1]. Еще более редкой формой заболевания является инвагинация петли тонкой кишки через желудочно-кишечное соустье после различных операций на желудке. Она может возникнуть после любого оперативного вмешательства, на одном из этапов которого происходит формирование гастроэнтероанастомоза. Впервые данный тип инвагинации был описан E. Bozzi в 1914 г. как редкое осложнение наложенного 30 лет назад гастроэнтероанастомоза [2].

Описаны случаи еюногастральной инвагинации после наложения гастроэнтероанастомоза [3][4], дистальной резекции желудка [2][5] и даже после тотальной гастрэктомии [6]. На сегодня в мировой литературе описано немногим более 300 случаев подобных осложнений [2], а после выполнения панкреатодуоденальной резекции (ПДР) опубликовано всего несколько наблюдений, первые из которых относятся к 2019 году [7][8].

Еюногастральная инвагинация может развиться как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции. Трудности в диагностике этого осложнения обусловлены, прежде всего, редкостью данной патологии. Кроме того, данный тип инвагинации лишен классических симптомов (схваткообразная боль в животе, стул с кровью типа «малинового желе» и пальпируемая опухоль — инвагинат), которые присущи обычным видам инвагинации [1]. Диагноз может быть достоверно установлен с помощью многих визуализирующих исследований, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагодуоденоскопия и компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Хирургический метод лечения инвагинации по-прежнему является основным [1][2].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Информация о пациенте

Пациент А., 44-х лет, 14.04.2021 поступил в плановом порядке в отделение химиотерапии в государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ») для проведения очередного курса химиотерапии. При поступлении помимо жалоб на боли в грудном отделе позвоночника появились также жалобы на умеренные спастические боли в эпигастральной области, тошноту, которые стали беспокоить в течение нескольких дней до госпитализации.

Анамнез заболевания

07.10.2019 перенес панкреатодуоденальную резекцию в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ» по поводу аденокарциномы терминального отдела общего желчного протока рT2рN2M0. В последующем получил 7 курсов адъювантной химиотерапии (GemCis, гамцитабин и цисплатин), последний курс закончен в июне 2020 г. По данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ КТ) от 06.07.2020 выявлено прогрессирование заболевания в виде метастатического поражения позвоночника (C7–Th1). В июле 2020 г. проведена стереотаксическая радиохирургия на данные позвонки (разовая доза — РОД 8 Гр, суммарная доза — СОД 24 Гр) с эффектом уменьшения болевого синдрома.

При контрольном ПЭТ КТ от 10.11.2020 отмечено прогрессирование заболевания в виде появления новых метастазов в позвонки С6, С7, Th10. С декабря 2020 по апрель 2021 г. проведено 7 курсов химиотерапии по схеме FOLFIRINOX (лейковорин, фторурацил, иринотекан, оксалиплатин) согласно имеющимся клиническим рекомендациям [9].

На момент поступления пациент нуждался в регулярном обезболивании, что было реализовано трансдермальной терапевтической системой с анальгетиком (фентанил).

Аллергологический анамнез: со слов пациента лекарственной и бытовой аллергии не отмечает.

Наследственный анамнез: со слов пациента не отягощен.

Физикальная диагностика

Общее состояние средней степени тяжести. АД — 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) — 82 в мин., частота дыхательных движений (ЧДД) — 16 в мин., SPO₂ — 98 %. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферических отеков нет. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в области эпигастрия. Грыжевых выпячиваний не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные во всех отделах живота. Аускультативно выслушивается активная перистальтика, патологических кишечных шумов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.

Предварительный диагноз

Медикаментозный панкреатит? Язвенная болезнь желудка? Прогрессирование онкозаболевания?

Временная шкала

Хронология течения заболевания пациента А., ключевые события и прогноз представлены на рисунке 1.

Диагностические процедуры

(выполнены в первые сутки после поступления в ГБУЗ «МГОБ № 62 ДЗМ»)

Лабораторные исследования

Общий анализ крови в пределах нормальных значений.

Биохимический анализ крови в пределах нормальных значений.

Коагулограмма в пределах нормальных значений.

Антитела к возбудителю сифилиса в реакции микропреципитации (РМП) — отрицательны, антитела к вирусному гепатиту С — отрицательны, гепатит В: HBsAg — отрицателен, антитела к ВИЧ-1 (вирус иммунодефицита) — отрицательны, антитела к ВИЧ-2 — отрицательны.

Инструментальные исследования

Эзофагогастроскопия (под местной анестезией — орошение ротоглотки 10 % раствором лидокаина): при осмотре культи желудка в просвете визуализируется петля тонкой кишки примерными размерами 8 на 12 см, пролабирующая в просвет культи желудка через гастроэнтероанастомоз, с участками багрово-синюшной, отечной слизистой. При нагнетании воздуха петля не смещается, детально осмотреть зону гастроэнтероанастомоза не представляется возможным, так же как и выполнить эндоскопическую дезинвагинацию. Таким образом, имеет место картина фиксированной инвагинации петли тонкой кишки через гастроэнтероанастомоз в полость культи желудка.

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастным усилением. Заключение: пролабирование петли тонкой кишки в просвет культи желудка (рис. 2). Данных об отдаленном метастазировании нет.

Консультация специалистов

Терапевт: противопоказаний к операции нет.

Кардиолог: противопоказаний к операции нет.

Клинический диагноз

По данным жалоб, анамнеза, физикального осмотра, лабораторного и инструментального обследования был выставлен диагноз:

Основной: Инвагинация петли тонкой кишки в просвет желудка через гастроэнтероанастомоз, состояние после панкреатодуоденальной резекции от 07.10.2019 по поводу аденокарциномы терминального отдела общего желчного протока рT2 рN2M0.

Дифференциальная диагностика

Клиническую картину умеренных спастических болей в эпигастральной области и тошноту, которые стали беспокоить в течение нескольких дней до госпитализации пациента с онкологическим заболеванием, в процессе лечения в первую очередь необходимо дифференцировать с осложнениями проводимого химиотерапевтического лечения или с прогрессированием основного заболевания. Учитывая неспецифичность возникших симптомов, для быстрой и правильной постановки диагноза необходимо проведение дополнительного обследования, включающего лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи) и инструментальную диагностику. В описываемом клиническом примере проведенные в срочном порядке инструментальные исследования в виде эзофагогастроскопии (картина фиксированной инвагинации петель тонкой кишки через гастроэнтероанастомоз в полость культи желудка) и КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением (пролабирование петли тонкой кишки в просвет культи желудка) дали исчерпывающую информацию, необходимую для постановки правильного диагноза: инвагинации петли тонкой кишки через гастроэнтероанастомоз в просвет культи желудка.

Медицинские вмешательства

15.04.2021 в срочном порядке после непродолжительной предоперационной подготовки в течение 2 часов, включавшей инфузионную терапию растворами электролитов и глюкозы, обезболивание, пациент был транспортирован в операционную. Под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких было выполнено хирургическое вмешательство в объеме: лапаротомия, устранение инвагинации тонкой кишки в культю желудка, фиксация отводящей петли тонкой кишки.

Интраоперационно: в брюшной полости имеется умеренно выраженный спаечный процесс, гепатомегалия. При осмотре зоны гастроэнтероанастомоза обнаружено, что отводящая петля тонкой кишки инвагинирована через гастроэнтероанастомоз в просвет культи желудка (рис. 3).

Осуществлена постепенная тракция отводящей петли тонкой кишки из просвета желудка и выполнена полная дезинвагинация. Протяженность инвагинированной петли тонкой кишки составила около 40 см. При детальном осмотре — кишка жизнеспособна, нормального цвета, перистальтирует. Диаметр гастроэнтероанастомоза около 2,5 см. Отдельными узловыми швами произведена фиксация отводящей петли тонкой кишки к стенке желудка и брыжейки поперечной ободочной кишки для предотвращения возможного повторного эпизода инвагинации. После финальной ревизии брюшной полости брюшная стенка была ушита послойно наглухо.

Динамика и исходы

В раннем послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включавшая обезболивание, инфузионную терапию растворами электролитов и глюкозы, тромбопрофилактику, питьевой режим с первых суток, начало энтерального питания со вторых суток. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после оперативного вмешательства на амбулаторный этап лечения под наблюдение хирурга по месту жительства.

В динамике при контрольном обследовании через 6 месяцев: признаков рецидива инвагинации по данным МСКТ не выявлено.

Прогноз

При выписке расценен как благоприятный.

ОБСУЖДЕНИЕ

Еюно-гастральная инвагинация после панкреатодуоденальной резекции является крайне редким осложнением. На сегодняшний день в доступной литературе имеются сообщения лишь о 10 подобных случаях, включая наше наблюдение (табл.) [7][8][10–15].

Патогенез еюногастральной инвагинации изучен недостаточно. Потенциальными факторами риска принято считать длинную приводящую петлю кишки, нарушения моторики тощей кишки с развитием локального спазма, повышенное внутрибрюшное давление и ретроградную перистальтику отводящей петли тонкого кишечника¹ [16][17].

Еюно-гастральная инвагинация может наблюдаться как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции. У пациентов после ПДР время от выполнения операции до развития осложнения варьировало от 6 дней до 7 лет.

Клиническая картина еюногастральной инвагинации неспецифична, однако заболевание, как правило, начинается подостро, с появлением болей в верхних отделах живота, и в большинстве случаев сопровождается рвотой, часто с примесью крови. Так, среди случаев еюно-гастральной инвагинации после ПДР рвота имела место у 7 из 10 пациентов, в 6 случаях — с кровью. Пальпируемое опухолевидное образование в эпигастральной области как один из патогномоничных симптомов классической инвагинации кишечника отмечено только в одном случае [13]. Всем пациентам при поступлении в стационар с вышеперечисленными жалобами в экстренном порядке выполнялись КТ органов брюшной полости или гастроскопия, которые во всех случаях позволили сразу установить правильный диагноз. При КТ определяется характерная картина наличия инвагинированной петли тонкой кишки в просвете культи желудка [15].

При выполнении гастроскопии в просвете культи желудка удается не только визуализировать образование со складками слизистой оболочки кишечного типа, выступающее через анастомоз в просвет культи желудка, но и оценить состояние слизистой оболочки петли кишки, участвующей в формировании инвагината, что, в свою очередь, дает представление о степени жизнеспособности последней.

Постановка диагноза гастроинтестинальной инвагинации в подавляющем большинстве случаев служила показанием к выполнению операции. Хотя описаны единичные наблюдения успешного эндоскопического лечения данного осложнения при выполнении гастроскопии [5][18], в группе пациентов после ПДР таких случаев описано не было. В нашем наблюдении эндоскопическая дезинвагинация также была технически невыполнима ввиду плотной фиксации петли кишки в области гастроэнтероанастомоза.

Все пациенты были оперированы в экстренном или срочном порядке. По данным интраоперационного исследования, в 7 случаях через гастроэнтероанастомоз инвагинировала отводящая петля тонкой кишки, в 3 случаях — приводящая. Лишь в одном случае развитие инвагинации можно было связать с особенностью реконструктивного этапа после ПДР, который заключался в формировании панкреато-энтероанастомоза с выведением дренажа вирсунгова протока в правое подреберье через торцевую энтеростому на конце приводящей петли. Через 3 месяца панкреатический дренаж был удален и конец приводящей петли кишки наглухо ушит. После удаления панкреатического дренажа остался длинный слепой конец приводящей петли тонкой кишки, который под действием перистальтики постепенно инвагинировал в проксимальный участок и затем в просвет культи желудка [7]. В остальных наблюдениях, включая и описываемый нами случай, интраоперационная оценка ситуации не позволяла выявить каких-либо значимых причин для возникновения инвагинации.

Только в трех наблюдениях, включая наше, во время операции удалось выполнить простую дезинвагинацию петли кишки. В трех случаях для выполнения дезинвагинации потребовалось произвести гастротомию, при этом в одном — после выполнения дезинвагинации гастротомную рану ушили [13], а в двух других — оказалось необходимым выполнить резекцию части культи желудка и петли кишки [11][14]. В остальных четырех наблюдениях пришлось выполнять резекцию гастроэнтероанастомоза и/или петли кишки с реконструкцией.

В трех наблюдениях дезинвагинацию дополнили фиксацией петли тонкой кишки для предотвращения рецидива [13][15][наше наблюдение].

Среди опубликованных случаев осложнения в послеоперационном периоде зафиксированы только у одного пациента в виде раневой инфекции, летальных исходов не было.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инвагинация петли тонкой кишки через гастроэнтероанастомоз после выполненной ранее панкреатодуоденальной резекции — крайне редкое, но серьезное осложнение, с которым может столкнуться любой врач. Знание о возможности такого осложнения, его своевременная диагностика и хирургическое лечение позволяют добиться успешного излечения.