Риски развития выраженного алиментарно-конституционального ожирения и метаболических нарушений: интервенционное сравнительное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы избытка веса трудно переоценить. Алиментарно-конституциональное ожирение, особенно его выраженные формы, рука об руку идут с целым рядом серьезных заболеваний. Среди них: сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертензия или гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), желчнокаменная болезнь, остеоартроз и т. д. [1–4]. Все они являются причиной ранней утраты трудоспособности, смертности и требуют существенных затрат на лечение и реабилитацию [5][6]. Согласно накопленным к настоящему моменту данным, ожирение, особенно выраженное, является фактором риска формирования депрессивных нарушений, влияющих на качество жизни этих людей [7]. В то же время люди, страдающие депрессивными расстройствами, имеют на 18% более высокий риск развития алиментарно-конституционального ожирения [8]. Сама депрессия, являясь пусковым фактором формирования ожирения, может значимо ухудшать и результаты его лечения.

Цель исследования — выявление факторов, повышающих риск развития выраженного алиментарно-конституционального ожирения и связанных с ним метаболических нарушений.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Исследование было одноцентровое интервенционное поперечное одномоментное одновыборочное сравнительное.

Условия проведения исследования

Исследование проводилось в амбулаторных условиях врачом-эндокринологом с консультативной помощью врача-психотерапевта на базе общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника Лартон» (г. Тверь) и Клиники федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Годы проведения исследования: с декабря 2010 по январь 2017.

Критерии соответствия

Критерии включения

Критериями включения в исследование были: диагностированное алиментарно-конституциональное ожирение или избыточная масса тела, возраст пациентов от 18 до 65 лет, а также подписанное добровольное информированное согласие.

Критерии невключения

В исследование не включались пациенты младше 18 и старше 65 лет, а также не подписавшие добровольное информированное согласие.

Критерии исключения

Критериями исключения являлись: острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения, сахарный диабет на инсулинотерапии, тяжелые органические заболевания сердца, сосудов, печени и почек с декомпенсацией.

Описание критериев соответствия
(диагностические критерии)

В обследовании приняли участие 426 пациентов (преимущественно женщины — 91,6%) с избыточной массой тела и ожирением. Диагноз алиментарно-конституционального ожирения и его степени выставляли после клинического обследования с учетом классификации ВОЗ (1997).

Подбор участников в группы

Группы наблюдения формировались в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) пациентов.

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

У всех пациентов на основе традиционного клинического обследования изучались выраженность алиментарно-конституционального ожирения, его длительность и наследственная предрасположенность к нему. Для оценки метаболических нарушений дополнительно проводилось лабораторное исследование.

Дополнительные показатели исследования

Дополнительно к стандартному обследованию пациента с ожирением у эндокринолога выполнялось психологическое тестирование, включая изучение пищевого поведения.

Методы измерения целевых показателей

Объективное обследование включало в себя измерение артериального давления (САД и ДАД), массы тела (кг), роста (см), окружности талии (ОТ, см), окружности бедер (ОБ, см) и отношения ОТ/ОБ. По полученным данным вычислялся индекс массы тела (ИМТ, масса тела/рост ², кг/м ²) с последующим определением степени выраженности ожирения (ВОЗ, 1997) [9]. Согласно этой классификации для избыточной массы тела характерен ИМТ 25–29,9 кг/м ², для I степени — 30–34,9 кг/м ², для II — 35–39,9 кг/м ² и для III степени — 40 кг/м ² и более. Единого критерия абдоминального ожирения (АО) не существует. В данной работе абдоминальный тип ожирения определяли по окружности талии, на него указывала ОТ более 88 см у женщин и более 102 см у мужчин (NCEPATPIII, 2001) [10][11].

Для лабораторного анализа у пациентов утром натощак забиралась венозная кровь из кубитальной вены в количестве 5 мл в вакуумную пробирку. Исследование проводилось на автоматизированной модульной платформе «RocheCobas 8000» с биохимическим модулем c702 (Roche Diagnostics, Швейцария). Для этого использовались следующие методы: ферментативно-колориметрический (липиды и гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)), кинетический метод без пиридоксаль-5-фосфата (аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ)), ферментативно-гексокиназный (глюкоза), иммунно-хемилюминесцентный (инсулин) и иммунно-ферментный (лептин) без анализатора. Инсулинорезистентность (ИР) изучалась с помощью гомеостатической модели HOMA [(глюкоза×инсулин)/22,5] и индекса Caro (глюкоза/инсулин). Интерпретация лабораторных данных осуществлялась по референсным значениям: холестерин плазмы (ХС, референтный интервал 3,2–5,2 ммоль/л) и его фракции: липопротеиды низкой плотности (ЛПНП, 0,0–3,5 ммоль/л), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП, 0,0–0,9 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП, >1,3 ммоль/л), триглицериды (ТГ, <1,7 ммоль/л), лептин плазмы (1,1–27,6 нг/мл); гликемия (ГЛ, <6,1 ммоль/л) и инсулин (2,6–24,9 мкЕД/мл), с расчетом индексов инсулинорезистентности (ИР): HOMA-IR (норма <2,55 ед.), Caro-IR (норма >0,33 ед.); а также печеночные показатели: аспартатаминотрансфераза (АСТ, до 45 МЕ/л), аланинаминотрансфераза (АЛТ, до 40 МЕ/л) и гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП, до 35 МЕ/л).

Психологическое тестирование совместно с психотерапевтом проводилось для диагностики тревожно-депрессивных нарушений. Для этого использовали шкалу Спилбергера — Ханина (РХ 1 — ситуативная тревога и РХ 2 — личностная тревога) с градацией: низкая (менее 30 баллов), умеренная (31–45 баллов) и высокая (46 и более баллов), шкалу Бека (депрессия легкая — 10–15 баллов, умеренная — 16–19, выраженная — 20–29, тяжелая — 30 и более баллов) [12–14]. Особенности пищевого поведения изучались с помощью опросника, созданного T. Van Strien (DEBQ). Опросник включал 33 утверждения, каждое из которых респондент должен был оценить в отношении себя как «Никогда», «Редко», «Иногда», «Часто» и «Очень часто». В нашем варианте вопросы 1–10 относились к экстернальному пищевому поведению (более 2,7 балла), вопросы 11–23 — эмоциональному (более 1,8), вопросы 24–33 — ограничительному пищевому поведению (норма 2,4, результат превышающий норму — едите с ограничениями, меньше нормы — едите без ограничений) [15].

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

Для коррекции результатов исследования учитывались возрастные особенности, а также наличие верифицированного диагноза «Алиментарно-конституциональное ожирение» I, II, III степени в зависимости от ИМТ (30 и более кг/м ²) или избыточной массы тела (ИМТ 25–29,9 кг/м ²), без тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации, инфекционных заболеваний и обострения хронических.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Наблюдение является выборочным из общей генеральной совокупности лиц с избыточной массой тела и ожирением, с использованием комбинированного отбора. Выборка была репрезентативна, ее численность рассчитывалась автоматически с помощью пакета статистических программ Winpepi (Оксфордский университет, США).

Статистические методы

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 10 (StatSoft, США). Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± σ). Данные исследовались на нормальность, после чего принималось решение об использовании конкретного статистического метода. Статистическая значимость межгрупповых различий оценивалась с помощью критериев: Стьюдента (t) — в случае нормального распределения, в противном случае — Манна — Уитни (U) для двух групп. Для качественного сравнительного анализа применялся χи-квадрат (χ²), а корреляционные взаимосвязи изучались с помощью критерия Пирсона (Rxy). Для определения сравнительных рисков развития алиментарно-конституционального ожирения и ассоциированных с ожирением состояний использовался метод расчета отношения шансов с 95% доверительным интервалом (ОШ [ 95% ДИ]). ОШ > 1,0 указывал на наличие риска появления того или иного признака при условии, что доверительный интервал не включает 1 (значения ДИ >1 и <1). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки исследования

Выборка формировалась сплошным включением наблюдений из пациентов, обратившихся к эндокринологу по поводу избыточного веса. Блок-схема дизайна исследования представлена на рисунке 1.

Характеристики выборки (групп) исследования

В исследование были включены 390 женщин, средний возраст составил 39,50 ± 11,96 года, давность заболевания у них — 11,10 ± 9,24 года, и 36 мужчин, которые были сопоставимы с женщинами по возрасту (37,00 ± 10,01 года) и давности заболевания (12,60 ± 8,74 года). Сравнения между мужчинами и женщинами в данном исследовании не проводилось ввиду разного количества наблюдений в выборках. Все обследованные были разделены на две группы в зависимости от ИМТ. В таблице 1 дана характеристика групп наблюдения согласно результатам клинического и антропометрического исследования (средние значения). В первую основную группу вошли 180 пациентов с ожирением II и III степени (22 мужчины и 158 женщин), вторую, группу сравнения, составили 246 человек (соответственно 14 и 232), из них с избыточной массой тела было 139 человек и с ожирением I степени — 107. В обеих группах преобладали женщины, хотя в 1-й группе чаще, чем во 2-й, встречались мужчины (12,3% против 5,7%, χ² = 4,94; p < 0,05).

Согласно приведенным в таблице 1 данным группы представляли собой две выборки из генеральной совокупности: пациенты 1-й группы были старше, имели бóльшую длительность заболевания и, естественно, больший средний индекс массы тела (ИМТ), так как это был основной признак, по которому группы были сформированы. Средний показатель окружности талии (ОТ) был повышен в обеих группах, указывая на преобладание абдоминального типа ожирения (АО). При этом АО было диагностировано в 94% случаев в 1-й группе и 68,2% — во 2-й (χ ² = 39,75; p < 0,001).

Основной результат исследования

Женщины чаще, чем мужчины, обращаются к эндокринологу по поводу избыточной массы тела и ожирения. С возрастом нарастает частота выраженного ожирения. Абдоминальный тип является ведущим не только при выраженном ожирении, но и при избыточной массе тела и начальной степени ожирения.

Результаты проведенного лабораторного исследования представлены в таблице 2.

Как и следовало ожидать, большинство лабораторных показателей, отражающих углеводный обмен, у пациентов основной группы были значимо выше, чем во 2-й (p < 0,05). В липидном профиле у пациентов основной группы также отмечались более высокие уровни большинства атерогенных липидов и лептина, особенно ТГ (все р < 0,05). Аналогично более высокие значения печеночных показателей были выявлены при выраженном ожирении (все р < 0,05). А вот значимых различий в уровне ЛПВП в группах отмечено не было.

Изучение влияния различных факторов на развитие выраженности ожирения, а также связанных с ним нарушений лабораторных показателей показало следующее. В первую очередь был проанализирован возраст. Среди пациентов преобладали обследованные молодого возраста (64,3% против 35,7% других возрастных групп, χ ² = 53,84; p < 0,001). При этом в 1-й группе было 55,6% пациентов этой возрастной группы и во 2-й — 70,8%, от 45 до 60 лет было обследовано 30,1% человек, соответственно в группах — 36,7 и 25,2% и в возрасте 60 лет и старше — 5,6% пациентов, без достоверных различий в группах (7,8 и 4,1% обследованных).

Отягощенную наследственность по ожирению имели 60,4% обследованных, при этом 2/3 (75,2%) в 1-й группе и половина (49,8%) во 2-й группе (χ ² = 24,18; p < 0,001). У пациентов с отягощенной наследственностью по ожирению были более высокие показатели антропометрии: ИМТ (35,50 ± 6,86 кг/м ² против 31,90 ± 5,15 кг/м ² при отсутствии ожирения у близких родственников; p < 0,05), ОТ (соответственно 104,80 ± 16,45 и 95,40 ± 10,80 см; p < 0,05), ОТ/ОБ (соответственно 0,86 ± 0,10 и 0,82 ± 0,08; p < 0,05) и HOMA-IR (соответственно 3,78 ± 2,72 и 2,47 ± 1,30; p < 0,05).

Среди обследованных почти половина (42,9%) имели длительность заболевания 10 и более лет, при этом в 1-й группе — 47,7% и во 2-й — 39,3%. Давность появления лишней массы тела имела значение для оценки выраженности избыточной массы тела и ожирения. Так, антропометрические показатели у пациентов с давностью ожирения менее 10 лет по сравнению с длительностью 10 лет и более составили соответственно: ИМТ (33,01 ± 0,37 и 36,91 ± 0,44; p < 0,01), ОТ (99,51 ± 0,94 и 106,16 ± 1,06; p < 0,01), ОТ/ОБ (0,850 ± 0,006 и 0,855 ± 0,006; p < 0,05)

Проведенный корреляционный анализ выявил положительную, но слабую взаимосвязь между возрастом и ИМТ (Rxy = 0,16; p < 0,001) и ОТ (Rxy = 0,15; p < 0,005) у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Множество корреляционных связей разной силы было обнаружено между наличием ИР (HOMO-IR) и результатами клинического обследования, а также лабораторными показателями (табл. 3). В большинстве случаев преобладала умеренная сила взаимосвязи, при этом наибольшее значение показателя Пирсона для HOMO-IR было с ИМТ и ОТ, а из лабораторных значений — с глюкозой и трансаминазами плазмы крови.

Caro-IR также коррелировал с некоторыми лабораторными показателями: с лептином крови (Rxy = -0,30; p < 0,001), ЛПВП (Rxy = 0,24; p < 0,02) и ТГ (Rxy = -0,24; p < 0,001).

Дополнительные результаты исследования

Изучение особенностей пищевого поведения (ПП) показало следующее. Распределение по нарушениям ПП было схоже у обследованных разных групп. Так, нарушения ПП наблюдались в 55,5% случаев в 1-й группе и в 61,9% — во 2-й группе. Ограничения в питании отсутствовали у 40,0% пациентов в 1-й группе и у 34,2% — во 2-й. Также не было выявлено различий и по структуре нарушений ПП. Ограничительное поведение было в 33,7% случаев в 1-й группе против 36% во 2-й, экстернальное — соответственно в 18,6 и 27,2%, эмоциональное — в 25,6 и 20,8% и смешанный тип (сочетание экстернального с эмоциональным) — в 22,1 и 16,0% случаев. Однако обращает на себя внимание некоторое преобладание эмоционального и его сочетания с экстернальным у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й (соответственно, 47,7 и 36,8%).

Средние значения в баллах по нарушениям ПП не различались между группами и составили при экстернальном ПП — 2,040 ± 0,868 балла в 1-й группе и 2,090 ± 0,812 балла во 2-й, при эмоциональном ПП, соответственно, 1,530 ± 1,075 и 1,470 ± 1,170 балла и при ограничительном ПП — 1,920 ± 0,865 и 2,130 ± 0,892 балла. Низкий балл по ограничительному ПП (<2,4) подтверждает отсутствие ограничений в питании у большинства больных независимо от выраженности ожирения.

Достоверных различий в уровне тревоги у пациентов 1-й и 2-й групп не выявлено (соответственно, РХ 1–37,0 ± 6,16 и 38,1 ± 7,14 балла и РХ 2–50,40 ± 6,90 и 49,50 ± 7,19 балла). При оценке тестирования по шкале Бека у пациентов с выраженным ожирением депрессия диагностировалась в 57,8% случаев, а во 2-й группе — в 51,3%. При этом в обеих группах преобладала легкая депрессия (в 1-й группе — 56,2%, во 2-й — 59,2%), на что указывали средние баллы (12,20 ± 7,53 в 1-й группе против 10,80 ± 7,14 во 2-й группе; p < 0,05), свидетельствуя о некотором преобладании выраженной и тяжелой депрессии в 1-й группе (25,8% против 20,4%).

Далее был изучен вклад того или иного признака (возраст, пол, наследственность, давность, пищевое поведение, психология) в значения показателей антропометрии (рис. 2).

Так, риск выраженного ожирения был ниже у женщин основной группы по сравнению с мужчинами. ОШ составило 0,472 [ 95% ДИ 0,234–0,949]. Из данных, приведенных на рисунке 2, видно, что риск выраженного ожирения был выше в 2 раза у пациентов среднего и пожилого возраста (ОШ = 1,855 [ 95% ДИ 1,244–2,766]), в 4,5 раза при отягощенной наследственности (ОШ = 4,380 [ 95% ДИ 2,397–8,005]) и в 4 раза при длительности заболевания 10 лет и более (ОШ = 3,738 [ 95% 2,448–5,705]). В свою очередь, нарушение пищевого поведения не влияло на выраженность ожирения (ОШ = 0,943 [ 95% ДИ 0,625–1,421]). Не было связи и с приемом пищи без ограничений (ОШ = 1,285 [ 95% ДИ 0,833–1,982]) и с депрессией (ОШ = 1,212 [ 95% ДИ 0,799–1,841]).

Анализ рисков подтверждает, что само алиментарно-конституциональное ожирение ассоциировано с целым рядом метаболических нарушений. Чем выше была степень ожирения, тем чаще отмечались нарушения в углеводном и жировом обменах (рис. 3, 4).

При выраженном ожирении в 4 раза был выше риск гипергликемии (ОШ = 3,98 [ 95% ДИ 2,04–8,08]), в 5 раз — гиперинсулинемии (ОШ = 5,04 [ 95% ДИ 2,58–10,34]) и инсулинорезистентности (ОШ = 4,95 [ 95% ДИ 3,15–7,82]) (рис. 3). Аналогичные данные получены и по жировому обмену (рис. 4). Риск нарушений был выше при выраженном ожирении: ТГ — в 2,5 раза (ОШ = 2,64 [ 95% ДИ 1,66–4,20]), ЛПНП — в 1,5 раза (ОШ = 1,49 [ 95% ДИ 1,01–2,24]), ЛПОНП — в 4 раза (ОШ = 3,97 [ 95% ДИ 2,40–6,62]) и лептина — в 2,5 раза (ОШ = 2,52 [ 95% ДИ 1,65–3,86]).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме и интерпретация полученных данных

Результаты проведенного исследования показали, что женщины чаще, чем мужчины, обращаются к эндокринологу с менее выраженным ожирением. При обследовании пациентов с ожирением по обращению уже сегодня ожирение имеют 67%, при этом II и III степени диагностируются у 42,3% обследованных (61% мужчин и 40,5% женщин).

Ограничения исследования

Исследование носило экспериментальный характер, и ответы на анкетирование по нарушениям пищевого поведения носят субъективный характер.

Интерпретация результатов исследования

Согласно модели, разработанной ВОЗ, к 2030 г. в Российской Федерации будут страдать ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м ²) 33% мужчин и 26% женщин [3][16]. Однако это касается эпидемиологических исследований.

Риск диагностировать выраженное ожирение выше у лиц среднего и пожилого возраста, а также при отягощенной по ожирению наследственности и при давности ожирения более 10 лет. Это совпадает с данными литературы. Доказано, что ИМТ зависит от наследственных факторов на 40–70% [16]. Также чем больше длительность ожирения, тем оно более выражено, причем, согласно данным литературы, это касается обоих полов, но особенно это характерно для женщин [17][18].

Само выраженное алиментарно-конституциональное ожирение является существенным риском для развития метаболических нарушений.

Так, метаболические нарушения, особенно гипергликемия, инсулинорезистентность и гиперхолестеринемия (за счет ЛПОНП) были связаны со степенью ожирения. При выраженном ожирении в 4 раза выше риск гипергликемии и гиперхолестеринемии (за счет ЛПОНП) и в 5 раз — гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Общеизвестный факт, что инсулинорезистентность лежит в основе целого ряда хронических неинфекционных заболеваний. В то же время, согласно данным литературы, как избыточная масса жировой ткани, так и ее недостаток могут быть связаны с инсулинорезистентностью и предрасположенностью к хроническим кардиометаболическим заболеваниям. Это подразумевает, что общая масса жировой ткани не является преобладающим фактором, который объясняет повышенный метаболический риск у пациентов с ожирением [19][20]. Согласно данным литературы, повышенный метаболический риск в большей степени связан с постепенным повышением массы тела, нездоровым образом жизни (несбалансированным питанием, низкой ФА, потреблением алкоголя и табака) и ухудшением метаболических показателей с возрастом [21].

В своей работе мы не обнаружили влияния нарушений ПП и психологических отклонений на формирование выраженного ожирения. Однако, по данным литературы, у пациентов с ожирением наиболее часто диагностируется компульсивный эмоциогенный тип НПП, особенно у женщин, а по мере прогрессирования ожирения начинает нарастать экстернальное ПП, которое чаще встречается у мужчин [22–24]. Кроме этого, нарушения ПП возникают у этих пациентов часто на фоне имеющихся психологических отклонений и, в частности, тревожно-депрессивного синдрома [23].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Женщины обращаются к эндокринологу уже на этапе избыточной массы тела и начального ожирения, в то время как мужчины — при появлении ожирения II–III степени, которое сопровождается уже более выраженными метаболическими нарушениями. Риск развития выраженного ожирения выше у лиц среднего и пожилого возраста, а также при отягощенной по ожирению наследственности и при давности заболевания более 10 лет. Само выраженное алиментарно-конституциональное ожирение является существенным риском для развития метаболических нарушений: в 4 раза выше риск гипергликемии и гиперхолестеринемии (за счет ЛПОНП) и в 5 — гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Таким образом, анализ рисков развития выраженного ожирения показал, что необходима более ранняя личная приверженность к здоровому образу жизни для снижения веса и последующего улучшения метаболических показателей, особенно у мужчин и у лиц в возрасте 45 и более лет.