Факторы риска нарушения моторного развития у поздних недоношенных детей: проспективное когортное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Каждый год в мире появляется на свет около 11,1 % детей раньше полных 37 недель. При этом доля недоношенных детей увеличивается с каждым годом. Так, в 2020 году в мире родилось 13 400 000 детей раньше срока [1][2]. Последнее десятилетие является новой эпохой в развитии отечественной неонатологии, которая наступила после выхода приказа № 1687н от 27.12.2011¹ с изменениями критериев живорождения. С того времени усовершенствовались подходы как к реанимации и стабилизации ребенка в родильном зале, так и дальнейшая реанимационная помощь и стратегия выхаживания недоношенных детей [3][4].

Однако, несмотря на стабильное ежегодное снижение младенческой смертности, среди недоношенных детей все равно сохраняются высокие риски развития патологии центральной нервной системы (ЦНС), включая формирование двигательных нарушений, таких как детский церебральный паралич (ДЦП) [3][5–7]. У недоношенных новорожденных поражение ЦНС развивается под воздействием многих факторов, зачастую начинается уже внутриутробно в связи с патологией матери (анемия, дефицит макро- и микронутриентов, инфекции и др.), фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). Кроме того, поражение ЦНС происходит из-за асфиксии, которая часто сопровождает преждевременные роды [8][9]. Также нарушению структуры и функции ЦНС в раннем неонатальном периоде в группе недоношенных детей способствуют множество факторов, таких как длительная потребность в респираторной поддержке, зачастую с использованием жестких параметров вентиляции легких, нарушение гемодинамики и пр. [10][11].

В то же время патологические изменения головного мозга в постнатальном периоде продолжаются в течение длительного времени. Так, результаты многих исследований повторных магнитно-резонансных томографий недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС (ПП ЦНС) выявили нарастание структурных изменений в головном мозге через несколько месяцев после рождения [12–14].

В настоящее время возможности специфического лечения гипоксического ПП ЦНС у недоношенных детей ограничены. К сожалению, не оказали ожидаемого терапевтического эффекта применение барбитуратов, эритропоэтина и магнезии сульфата [15][16]. В свете вышесказанного на сегодняшний день остро стоит вопрос составления реабилитации и абилитации недоношенных детей, перенесших неонатальную реанимацию. Как правило, реабилитационные мероприятия включают в себя физиотерапевтическое лечение, кинезиотерапию активную и пассивную, а также применение нейропротективных препаратов. На данном этапе все недоношенные дети, перенесшие неонатальную реанимацию, нуждаются в динамическом наблюдении невролога и педиатра. Реабилитационные программы составляются на основании клинических проявлений нарушений моторного развития. Головной мозг ребенка обладает высокой нейропластичностью, следовательно, чем раньше начаты реабилитационные мероприятия в случае тяжелого поражения нервной системы, тем лучше будет исход; с другой стороны, нередко в отношении данной категории детей существует риск полипрагмазии.

До настоящего времени по-прежнему актуален вопрос поиска способа прогнозирования моторных нарушений у недоношенных детей, требующих выхаживания в условиях реанимации после рождения. Также активно обсуждается проблема возможности определения уровня биохимических показателей для прогноза различной патологии у детей, в том числе нарушения моторного развития.

Известно, что при гипоксии в условиях дефицита кислорода под воздействием патологических форм кислорода увеличивается активность матриксных металлопротеиназ (ММП) — протеолитических ферментов, основная роль которых заключается в деградации соединительно-тканного матрикса тканей. В зависимости от расщепляемых субстратов внеклеточного матрикса соединительной ткани и структуры каталитического домена ММП делят на желатиназы (ММП II типа), стромелизины, коллагеназы и ММП мембранного типа [17–19].

ММП II типа (желатиназы) повреждают гематоэнцефалический барьер путем воздействия на коллаген 9-го типа, входящий в состав его базальной мембраны. Действуя на ангиогенез, они играют роль в нарушении целостности кровеносных сосудов, повреждение которых сопряжено с миграцией лейкоцитов, а лейкоцитарная инфильтрация центральной нервной системы способствует развитию в ней воспалительной реакции. Также точкой приложения желатиназ является основной протеин миелина, повреждение которого при гипоксии или ишемии нарушает миелинизацию нейронов и замедляет восстановление нервной ткани плода и новорожденного [20–22].

В связи с приведенным выше возникло предположение о возможной взаимосвязи уровня ММП II типа в сыворотке крови детей и дальнейшим моторным развитием.

Цель исследования — определить частоту развития моторных нарушений у поздних недоношенных, требующих после рождения выхаживания в условиях отделения реанимации, к 18 месяцам скорригированного возраста с учетом уровня матриксной металлопротеиназы II типа в сыворотке крови в 40 недель постменструального возраста.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Было проведено проспективное когортное исследование. В научную работу включены 215 недоношенных детей, рожденных на сроке 34–36 недель гестации.

Условия проведения исследования

Исследование проводилось на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская краевая клиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ ДККБ) (отделение недоношенных детей и отделение катамнеза). Полученные данные анализировались на базе кафедры педиатрии с курсом неонатологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России). Сроки проведения исследовательской работы: с января 2019 по январь 2023 г. Срок наблюдения за детьми составил 18 месяцев.

Критерии соответствия

Критерии включения

Гестационный возраст при рождении 34–36 недель, установленный диагноз ПП ЦНС, наличие признаков гипоксического поражения головного мозга при проведении нейросонографии (НСГ) в 40 недель постменструального возраста (ПМВ), выхаживание в условиях отделения реанимации после рождения, высокие (более 350 нг/мл) или низкие (менее 160 нг/мл) значения ММП II типа в сыворотке крови в 40 недель ПМВ.

Критерии невключения

Наличие инфекционного поражения головного мозга, сепсиса, пороков развития головного мозга, гидроцефалии, энцефалодисплазии, средние (160–350 нг/мл) значения ММП II типа в 40 недель ПМВ.

Критерии исключения

Отказ родителей детей принимать дальнейшее участие в исследовании, неявка на осмотр в предусмотренные исследованиям сроки.

Описание критериев соответствия (диагностические критерии)

Критериями соответствия были приняты установление клинически и методом нейровизуализации диагноза ПП ЦНС согласно критериям, разработанным Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) в 2000 году². Критерии невключения также были подтверждены лабораторными данными и результатами НСГ.

Подбор участников в группы

Определение выборки участников проводилось на основании гестационного возраста при рождении, необходимости выхаживания в условиях реанимации после рождения, наличия клинических признаков ПП ЦНС, изменений при проведении нейровизуализации, а также результатов лабораторных данных. В 40 недель ПМВ определялся уровень ММП II типа в сыворотке крови. Дети с высокими значениями ММП II типа (более 350 нг/мл), n = 44, составили первую группу, дети с низкими значениями ММП II типа (менее 160 нг/мл), n = 92, — вторую группу, дети со средними значениями ММП II типа (160–350 нг/мл), n = 79, были исключены.

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Основными показателями исследования явились выявление различий в анамнезе беременности, родов и неонатального периода, а также характера перинатального поражения нервной системы между детьми, рожденными на 34–36-й неделе гестации и требующих выхаживания в условиях реанимации после рождения, с высокими и низкими значениями ММП II типа в сыворотке крови в 40 недель ПМВ, а также определение взаимосвязи между значениями ММП II типа и уровнем моторного развития в 18 месяцев скорригированного возраста (СВ).

Дополнительные показатели исследования

Добавочные результаты исследования получать не предполагалось.

Методы измерения целевых показателей

Ретроспективно по данным индивидуальных медицинских карт беременной и родильницы проводилась оценка течения настоящей беременности, родов, по данным историй развития и историй болезни новорожденного — оценка неонатального периода, особенностей перинатального поражения нервной системы. Изучались показатели ММП II типа в сыворотке крови детей в 40 недель ПМВ. Далее проводилось проспективное наблюдение за детьми до 18 месяцев Св.

В 18 месяцев СВ уровень моторного развития (МР) обследуемых оценивался с использованием стандартизированной шкалы Infant Neurological International Battery (INFANIB) [23], позволяющей трактовать результаты исследования мышечно-постурального тонуса и моторных навыков. Данная шкала включает 20 пунктов, в которых оценивается соответствие мышечного тонуса скорригированному гестационному возрасту с учетом симптомов шарфа, пятки до уха, разведения тазобедренных суставов, тыльного сгибания стоп, подколенного угла, формирование постуральных рефлексов, таких как проба за тракцию и цепная выпрямительная реакция, парашютные рефлексы, и больших моторных навыков, таких как самостоятельные перевороты, удерживание позиции на четвереньках, возможность самостоятельно сидеть и стоять у опоры. Получить за каждый пункт можно от 0 до 5 баллов. Суммарная оценка может соответствовать трем состояниям: «патология», «транзиторные нарушения», «норма».

Согласно ключам ответов к шкале INFANIB в 18 месяцев СВ, если у ребенка по результатам обследования по 20 пунктам суммарный балл 68 и менее, то это соответствует «патологии» или грубой задержке моторного развития с формированием неврологического дефицита (ДЦП), если суммарный балл 69–81, то соответствует «транзиторным нарушениям» или темповой задержке моторного развития, а 82 балла и более — «норме» или нормальному моторному развитию.

Все полученные данные регистрировались как в электронных картах, так и в специализированных картах детей.

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

В задачи настоящей научно-исследовательской работы не входило определение клинико-анамнестических предикторов нарушения моторного развития у поздник недоношенных детей, перенесших неонатальную реанимацию. Все факторы, которые бы могли исказить результаты исследования (наличие генерализованного инфекционного процесса, в том числе с поражением головного мозга, пороков развития головного мозга, энцефалодисплазии, гидроцефалии) были зачислены в критерии исключения.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Объем выборки предварительно не рассчитывался.

Статистические методы

Статистическая обработка данных велась с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 27 (SPSS: An IBM Company, США). Для анализа номинальных данных в представленном исследовании использовались при минимальном предполагаемом числе менее 10 двусторонний точный критерий Фишера, а при минимальном предполагаемом числе, равном или более 10, использовался критерий χ² Пирсона. Для анализа количественных показателей при распределении, отличном от нормального, применялся критерий Манна — Уитни. Различия определялись как значимые при p < 0,05. Также оценивался коэффициент ранговой корреляции Спирмена для оценки корреляционной связи среди всех детей, вошедших в данное исследование, между уровнем значения ММР II типа в 40 недель постменструального возраста, массой тела при рождении, уровнем моторного развития в 18 месяцев скорригированного возраста (для числовой оценки уровня МР использовалось количество баллов по шкале INFANIB в 18 месяцев СВ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки исследования

Непосредственное формирование выборки недоношенных детей проводилось с учетом гестационного возраста при рождении, необходимости проведения реанимационных мероприятий после рождения, а также на основании клинических критериев включения и невключения. Были отобраны 215 недоношенных детей, у которых в возрасте 40 недель ПМВ в сыворотке крови определялся уровень ММП II типа. На основании лабораторных данных в исследование были включены 136 детей с высокими (более 350 нг/мл) и низкими (менее 160 нг/мл) значениями ММП II типа. Из данного исследования были исключены недоношенные дети с уровнем ММП II типа 160–350 нг/мл (n = 79). Дизайн научно-исследовательской работы отражен на рисунке 1.

Характеристика выборки (групп) исследования

В исследование были включены недоношенные дети, рожденные на 34–36-й неделе гестации. При этом различия по полу между группами исследования были статистически не значимы. Так, в 1-й группе количество мальчиков составило 29 (65,9 %), девочек 15 (34,1 %), во второй группе 50 (54,4 %) и 42 (45,6 %) соответственно (p > 0,05). При сравнении массы тела исследуемых в зависимости от значений ММП II типа в 40 недель ПМВ получены следующие результаты: в первой группе медиана показателя составила 1920 г, (IQR 1790–2200 г), во второй группе — 2040 г (IQR 1860–2265 г), достоверных различий не отмечалось, p > 0,05.

Основные результаты исследования

Результаты оценки анамнеза настоящей беременности у матерей исследуемых детей не выявили значимых различий, за исключением частоты встречаемости хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Так, хроническая ФПН во время беременности значимо чаще регистрировалась в 1-й группе, чем во 2-й (1-я группа — 36 детей (81,8 %), 2-я группа — 39 детей (42,4 %), p < 0,001). Анализируя течение неонатального периода по большинству показателей, таких как количество баллов по шкале Апгар, необходимость в проведении инвазивной и неинвазивной искусственной вентиляции легких, оценка дыхательной недостаточности по шкале Сильвермана, частота регистрации неонатальной пневмонии, неонатальной гипогликемии, неонатальной гипербилирубинемии, нарушений свертываемости крови, электролитных нарушений, длительность зондового питания, необходимость и длительность парентерального питания, частота развития некротизирующего энтероколита, длительность выхаживания детей в условиях кювеза, разницы между группами исследования не отмечалось. В то же время анализ неонатального периодов демонстрировал более длительную кислородозависимость у детей из 1-й группы (с высокими значениями уровня ММР II типа в 40 недель ПКВ).

Анализ острого периода ПП ЦНС включал в себя регистрацию основных проявлений перинатального поражения нервной системы и отражен в таблице 1. Как видно из представленной таблицы, в остром периоде ПП ЦНС у детей из обеих групп отмечался синдром угнетения (1-я группа — 44 ребенка (100 %), 2-я группа — 92 ребенка (100 %)). Неонатальные судороги регистрировались как у детей из первой группы (9 (20,5 %)), так и у детей из второй группы (14 (15,2 %)), p > 0,05. Внутричерепная гипертензия отмечалось практически у каждого второго ребенка в обеих группах (1-я группа — 24 (54,5 %), 2-я группа — 42 (45,7 %), p > 0,05). Неонатальная кома отмечалась в анамнезе у двух детей из 1-й группы. Значимых различий в тактике ведения детей с перинатальным поражением нервной системы в остром периоде не было. Проводилась посиндромная терапия в зависимости от представленной клинической картины и соответствовала актуальным клиническим рекомендациям. Кроме того, неонатальный уход являлся неотъемлемой частью ведения всех детей.

В 40 недель ПМВ всем детям проводилась нейросонография (НСГ). По данным НСГ регистрировались следующие патологические изменения: повышение эхогенности перивентрикулярной области, внутрижелудочковые кровоизлияния в стадии лизиса, кистозная и некистозная перивентрикулярная лейкомаляция. Дети с показателями НСГ, соответствовавшими ПМВ, не включались в данное исследование. Результаты проведенной нейровизуализации отражены в таблице 2. Так, повышение эхогенности перивентрикулярных областей визуализировалось у всех детей (1-я группа — 44 (100 %), 2-я группа — 92 (100 %)), в то же время внутрижелудочковые кровоизлияния отмечались в первой группе значимо чаще (1-я группа — 14 детей (63,6 %), 2-я группа — 30 детей (32,6 %) случаев (p < 0,05)). Перивентрикулярная лейкомаляция также значимо чаще фиксировалась у детей в первой группе (1-я группа — 18 (40,9 %), 2-я группа — 14 (15,2 %), p < 0,05). В 40 недель ПМВ детей, находящихся на зондовом или парентеральном питании в группах сравнениях не отмечалось, в то же время в обеих группах значимых различий по типу вскармливания перед выпиской из отделения выхаживания между детьми не отмечалось (естественное вскармливание: 1-я группа — 8 (18,1 %), 2-я группа — 18 (19,6 %) (p > 0,05), смешанное вскармливание: 1-я группа — 16 (36,4 %), 2-я группа — 38 (41,3 %) (p > 0,05), искусственное вскармливание: 1-я группа — 20 (45,5 %), 2-я группа — 36 (39,1 %) (p > 0,05)).

Клинически значимых различий в неврологическом статусе в 40 недель ПМВ между группами исследования не зафиксировано. Так, в неврологическом статусе у всех детей регистрировались быстрое угасание физиологических рефлексов новорожденного, характерных для данного ПМВ (1-я группа — 44 (100 %), 2-я группа — 92 (100 %)), и синдром вегето-висцеральной дисфункции (1-я группа — 44 (100 %), 2-я группа — 92 (100 %)). Также отмечалась повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (1-я группа — 26 (59,1 %), 2-я группа — 40 (43,5 %), p > 0,05), диффузная мышечная гипотония (1-я группа — 42 (95,5 %), 2-я группа — 84 (91,3 %), p > 0,05). Глазная симптоматика и другие признаки внутричерепной гипертензии к 40-й неделе ПМВ у всех детей отсутствовали. Значимой асимметрии при анализе глубоких рефлексов у новорожденных в обеих группах также не было зафиксировано.

Наблюдение за детьми продолжалось до 18 месяцев Св. Все дети были вакцинированы согласно национальному прививочному календарю. Детям индивидуально рассчитывалось питание с учетом физиологических потребностей в соответствии с национальной программой вскармливания, проводилась профилактика железодефицитной анемии и дефицита витамина D с учетом возраста пациентов. На первом году жизни дети ежемесячно наблюдались у педиатра, раз в три месяца консультировались у детского невролога. Реабилитационные мероприятия проводились всем детям, включенным в исследование, индивидуально в зависимости от клинической картины, без учета данных ММП II типа в 40 недель ПКВ, и включали в себя занятия лечебной и адаптивной физкультурой, физиотерапевтические процедуры в зависимости от клинической картины, общий массаж. В случае гиперсаливации и/или дисфагии детям проводился орофациальный массаж. Превентивная медикаментозная и немедикаментозная терапия детям, вошедшим в данное исследование, не проводилась.

Для оценки мышечно-постурального тонуса и рефлексов в 18 месяцев ПМВ использовалась шкала INFANIB. Каждый ребенок оценивался по 20 пунктам согласно данной шкале, и в зависимости от клинической карты выставлялись баллы за каждый из двадцати пунктов от 0 до 5. Так, к 18 месяцам скорригированного возраста между группами сравнения отмечались статистически значимые различия в уровне моторного развития. Итоги обследования детей по шкале INFANIB представлены в таблице 3. Как видно из нее, грубая задержка моторного развития с формированием стойкого неврологического дефицита (развитие детского церебрального паралича — 68 балов и менее по шкале INFANIB) регистрировалась у каждого четвертого ребенка из группы детей с высокими значениями ММП II типа в 40 недель ПМВ и лишь у 3 процентов из группы детей с низкими значениями ММП II типа в 40 недель ПМВ (p < 0,05), задержка моторного развития (69–81 балл) отмечалась у каждого второго ребенка из первой группы и каждого четвертого из второй группы (p < 0,05), нормальное МР (82 и более балла) было зафиксировано лишь у 9 (18,2 %) детей из первой группы и 64 (93,5 %) из второй (p < 0,05).

Для выявления корреляционной связи между массой тела при рождении, уровнем ММР II типа в 40 недель ПМВ, а также уровнем моторного развития в 18 месяцев СВ среди детей, вошедших в данное исследование, рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Между уровнем ММР II типа в 40 недель ПМВ и уровнем моторного развития в 18 месяцев скорригированного возраста была выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь умеренной тесноты по Чеддоку (ρ = –0,366; p < 0,001). Связи же между массой тела при рождении и уровнем ММР II типа в 40 недель ПМВ, а также между массой тела при рождении и уровнем МР в 18 месяцев СВ (количеством баллов по шкале INFANIB) не отмечалось.

Дополнительные результаты исследования

Дополнительных данных в результате настоящего исследования не было выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

К предикторам неблагоприятных исходов перинатального поражения нервной системы, как правило, относят: отягощенное течение беременности, преждевременные роды, длительное пребывание в отделении реанимации, изменения при проведении НСГ. Все дети, вошедшие в данное исследование, имели высокие риски развития моторных нарушений. При этом к полутора годам среди детей с высокими значениями ММП II типа у половины отмечалась задержка моторного развития (54,6 %), а у каждого четвертого сформировался детский церебральный паралич (25,0 %). В то же время у большей части детей с низкими значениями ММП II типа регистрировалось нормальное моторное развитие (69,5 %), лишь у каждого четвертого зафиксирована задержка моторного развития (27,2 %).

Ограничение исследования

Не выявлены.

Интерпретация результатов исследования

В настоящее время не разработано точного способа прогнозирования нарушений моторного развития у детей с ПП ЦНС, в том числе недоношенных детей. Как известно, хроническая внутриутробная гипоксия вносит большой вклад в формирование моторных нарушений [8][9][24][25]. Так, хроническая ФПН регистрировалась в анамнезе беременности матерей у детей 1-й группы в 81,8 % и 2-й группы — в 42,4 %, p < 0,05, что уже является предиктором возможных нарушений МР. Осложнения, ассоциированные с преждевременными родами, нередко являются ведущими причинами пожизненной инвалидности, в том числе формирования грубого неврологического дефицита (ДЦП) [1][2].

Все дети, включенные в исследование, были рождены раньше срока, а также им требовалось выхаживание в условиях реанимации после рождения. В неонатальном периоде у всех детей были клинические симптомы и синдромы перинатального поражения: синдром угнетения (1-я группа — 100 %, 2-я группа — 100 %), неонатальные судороги (1-я группа — 20,5 %, 2-я группа — 15,2 %, p > 0,05), внутричерепная гипертензия (1-я группа — 54,5 %, 2-я группа — 45,7 %, p > 0,05) неонатальная кома (1-я группа — 4,6 %). Таким образом, значимых различий в клинической картине в неонатальном периоде между детьми не отмечалось.

Анализируя показатели нейровизуализации в 40 недель ПМВ (повышение эхогенности перивентрикулярных областей (1-я группа — 100 %, 2-я группа — 100 %), внутрижелудочковые кровоизлияния (1-я группа — 63,6 %, 2-я группа — 32,6 %, p < 0,05), перивентрикулярная лейкомаляция (1-я группа — 40,9 %, 2-я группа — 15,2 %, p < 0,05)), можно сделать вывод, что, несмотря на наличие различий между группами исследования, у всех детей имелись изменения, которые могли с большой вероятностью способствовать нарушению моторного развития в дальнейшем.

В 40 недель ПМВ клинически среди групп исследования также различий не отмечалось. В неврологическом статусе фиксировались быстрое угасание рефлексов новорожденного (1-я группа — 100 %, 2-я группа — 100 %), синдром вегето-висцеральной дисфункции (1-я группа — 100 %, 2-я группа — 100 %), повышенная нервно-рефлекторная возбудимость (1-я группа — 59,9 %, 2-я группа — 43,5 %, p > 0,05), диффузная мышечная гипотония (1-я группа — 95,5 %, 2-я группа — 91,3 %, p > 0,05).

На основании вышесказанного можно сделать вывод, что выделить определенную категорию детей на основании данных анамнеза настоящей беременности, гестационного возраста при рождении, анамнеза неонатального периода, клинической картины перинатального поражения ЦНС, а также данных нейровизуализации к моменту выписки из отделения выхаживания новорожденных и перехода в амбулаторно-поликлиническую сеть не предоставлялось возможным.

После определения уровня ММП II типа в сыворотке крови в 40 недель ПМВ все дети были разделены на две группы. За всеми исследуемыми велось динамическое наблюдение педиатра и невролога в течение полутора лет, в течение которых составлялись и корректировались реабилитационные программы с учетом клинической картины и данных НСГ.

Анализ же МР по шкале INFANIB в 18 месяцев СВ выявил значимые различия между группами исследования. Нормальное моторное развитие (82 и более балла по шкале INFANIB) регистрировалось в 1-й группе в 20,4 %, во 2-й группе в 69,5 % (p < 0,05), задержка моторного развития (69–81 балл) — в 1-й группе в 54,6 %, во 2-й группе в 27,2 % (p < 0,05), выраженная задержка моторного развития с формированием неврологического дефицита (развитие ДЦП — 68 баллов и менее) сформировалось в 1-й группе в 25,0 %, а во 2-й группе в 3,3 % (p < 0,05).

Также в группе исследуемых детей отмечалась статистически значимая обратная корреляционная связь умеренной тесноты по Чеддоку (ρ = –0,366; p < 0,001) между уровнем ММР II типа в 40 недель ПМВ и уровнем моторного развития в 18 месяцев скорригированного возраста.

Головной мозг детей, в том числе рожденных недоношенными, обладает высокой нейропластичностью [26][27]. Поэтому данная категория детей имеет хороший реабилитационный потенциал, даже несмотря на значимые повреждения головного мозга [26]. К сожалению, на сегодняшний день нет абсолютно точного метода диагностики тяжелых последствий ПП ЦНС [28][29]. Одним из методов, позволяющим расширить возможности прогнозирования нарушения МР у поздних недоношенных детей, требующих выхаживания в условиях отделения реанимации после рождения, является определение уровня ММП II типа в 40 недель ПМВ. Составление реабилитационных программ детям, рожденным на сроке 34–36 недель, требующим выхаживания в условиях отделения реанимации после рождения, с учетом уровня ММП II типа в 40 недель СВ позволит обосновать стратегию раннего вмешательства (реабилитационные и абилитационные мероприятия) в случае высоких значений ММП II типа либо тактику наблюдения в случае низких значений ММП II типа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у поздних недоношенных, требующих после рождения выхаживания в условиях отделения реанимации, с высокими значениями ММП II типа в 40 недель ПМВ, в сравнении с детьми с низкими значениями ММП II типа, к 18 месяцам СВ в 7 раз чаще формируется детский церебральный паралич, в 2 раза чаще задержка моторного развития и в 3 раза реже регистрируется нормальное моторное развитие.

Определение уровня ММП II типа в сыворотке крови в 40 недель ПМВ позволит обосновать стратегию раннего вмешательства в случае высоких значений ММП II типа, которая будет включать динамическое наблюдение у врача-невролога и комплекс интенсивных реабилитационных мероприятий (раннее начало активной и пассивной кинезиотерапии, физиотерапевтические мероприятия, а при необходимости и медикаментозную коррекцию).