Опыт проведения стратегических сессий для повышения качества внедрения бережливых технологий в медицинских организациях Краснодарского края: обсервационное одномоментное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Стремление к повышению ценности в процессах, положенное в основу роста качества оказываемых услуг является одним из принципов бережливого производства^1,2. Данные подходы реализуются в медицинских организациях в рамках национального проекта «Здравоохранение»³ и федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи»⁴. Как правило, для этого требуются не только ресурсовложения, но и частичная трансформация существующих паттернов и механизмов внутри системы. Следовательно, высокоэффективным методом позитивных изменений может стать внедрение бережливых технологий на всех уровнях работы организации [1–5]. Согласно паспорту федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», инициированного Министерством здравоохранения Российской Федерации к 2024 году, в 77,6 % медицинских организаций, участвующих в создании и тиражировании «Новой модели организации оказания медицинской помощи», должна быть оптимизирована работа, сокращено время ожидания в очереди при обращении граждан в поликлиники, упрощена процедура записи на прием ко врачу, повышена доступность первичной медико-санитарной помощи для граждан⁵. Что отвечает национальной цели Российской Федерации и приведет к повышению ожидаемой продолжительности жизни населения до 78 лет [5–10].

Для достижения целей проекта Министерством здравоохранения Российской Федерации были разработаны методические рекомендации по созданию новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, согласно которым по 24 критериям оценивается внедрение бережливых технологий в первичном звене здравоохранения⁶. Существуют три уровня достижения данных критериев в структурных подразделениях медицинских организаций, для этого осуществляется проектная деятельность, включающая в себя оценку нынешнего состояния процессов, их оптимизацию и стандартизацию и формирование сквозных клиентских путей, а также последующую оценку и тиражирование лучшего опыта на региональном и федеральном уровнях [11–14].

В рамках реализации программы стратегического академического лидерства «Приоритет-2030» в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России) реализуется стратегический проект «ЛинЗдрав», результаты которого позволяют рационально использовать человеческий потенциал и экономить материальные ресурсы в медицинских организациях Краснодарского края.

В 2023 г. в ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России совместно с Министерством здравоохранения Краснодарского края и региональным центром первичной медико-санитарной помощи прошла стратегическая сессия, направленная на выявление проблемных процессов в медицинских организациях края. В мероприятии приняли участие представители 73 организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, для обсуждения основных проблем в отрасли и поиска возможных способов их совместного эффективного решения.

Присутствующие на мероприятии специалисты получили возможность выстроить профессиональное взаимодействие, основанное на обмене опытом реализации бережливых проектов в медицинских организациях. В ходе стратегической сессии были собраны эмпирические данные, которые легли в основу анализа актуального состояния реализации проектной деятельности в медицинских организациях.

Цель исследования — анализ текущего состояния проектной деятельности медицинских организаций первичного звена здравоохранения по достижению «новой модели» посредством внедрения бережливых технологий.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено обсервационное одномоментное исследование.

Условия проведения исследования

Исследование выполнено на базе ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России при участии сотрудников и студентов университета, совместно с министром здравоохранения Краснодарского края и представителями регионального центра первичной медико-санитарной помощи. Сроки проведения исследования в течение ноября 2023 г.

Критерии соответствия

Критерии включения

Участники стратегической сессии по обсуждению проектов, находящихся на стадии открытия в медицинских организациях первичного звена здравоохранения, ответственные за реализацию проектов по улучшениям.

Критерии невключения

В выборочную совокупность не были включены участники стратегической сессии, у которых отсутствовал опыт реализации проектной деятельности в медицинских организациях.

Критерии исключения

Отказ от предоставления информации для исследования в полном объеме, предусмотренном программой сбора данных.

Описание критериев соответствия

Выборочная совокупность была сформирована по наличию таких критериев, как участие в стратегической сессии, наличие опыта внедрения бережливых проектов и работа в медицинской организации Краснодарского края. Действующим фактором является достижение медицинскими организациями Краснодарского края 1, 2 и 3-го уровня критериев (где третий уровень является целевым и отражает соответствие организации «новой модели», а первый показывает начальное состояние введения инноваций с применением бережливых технологий), что имеет влияние на характер направленности проектов и наличие определенного типа проблем при их реализации [15–18]. На момент исследования организации достигли 1 уровня критериев.

Подбор участников в группы

Участники исследования не были разделены на группы в процессе опроса.

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Количественное распределение проведенных в 2023 году проектов по тематикам согласно блокам критериев.

Дополнительные показатели исследования

Количественное распределение запланированных в 2024 году проектов по тематикам согласно блокам критериев; частота применения методов анализа экономической эффективности к результатам реализованных проектов; степень необходимости оказания помощи организациям при проведении проектов; проблемные области проектной деятельности медицинских организаций.

Методы измерения целевых показателей

Исследование проведено в два этапа. Первый этап состоял из включенного наблюдения, по результатам которого авторами был составлен инструментарий (анкета, содержащая как закрытые, так и открытые вопросы для возможности получить не только формализованное мнение респондентов, но и пояснения к нему). Реализация второго этапа исследования включала в себя проведение анкетного опроса среди респондентов и анализ информации.

Данные, полученные в результате проведения анкетного опроса и наблюдения, были закодированы, распределение и частота были выявлены с помощью частотного анализа и подсчета средних. Помимо этого, был применен метод качественной интерпретации открытых вопросов.

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

Коррекция результатов не осуществлялась, поскольку сбор данных был выполнен в рамках необходимых критериев и соответствует нормальному распределению генеральной совокупности.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Выборочная совокупность составляет 78 респондентов, являющихся сотрудниками, ответственными за реализацию проектной деятельности с применением инструментов и методов бережливого производства в 47 медицинских организациях Краснодарского края.

Статистические методы

Для обработки информации была произведена кодировка ответов в соответствии с блоками критериев, выделенными в методических материалах. При анализе использован метод вычисления описательных статистик, частотное распределение переменных и подсчет средних значений, для расчета использовались такие программы, как Excel (Microsoft Office, США) и IBM SPSS Statistics 26.0 (An IBM Company, США). Помимо этого, был применен метод качественной интерпретации открытых вопросов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки исследования

Генеральной совокупностью данного исследования являются сотрудники медицинских организаций Краснодарского края, занимающиеся проектной деятельностью по внедрению бережливых технологий в медицинские организации с целью достижения критериев соответствия новой модели медицинской организации. В выборочную совокупность среди представителей медицинских организаций, присутствующих на стратегической сессии, были отобраны 78 участников исследования по принципу наличия опыта в проектной деятельности и согласию принять участие в исследовании (рисунок 1).

Характеристики выборки (групп) исследования

В анкетном опросе участвовали представители 47 медицинских организаций из 25 муниципальных образований Краснодарского края, которые предоставили информацию по 85 проектам по улучшениям, выполненным с помощью внедрения бережливых технологий. Проекты были дифференцированы по категориям в соответствии с выделенными Министерством здравоохранения блоками критериев «Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».

Основные результаты исследования

Первой задачей данной работы стало выявление преобладающей направленности реализованных проектов. В методических материалах представлены девять блоков критериев: «Управление потоками пациентов», «Качество пространства», «Доступность медицинской помощи», «Вовлеченность персонала в улучшение процессов», «Формирование системы управления», «Управление запасами», «Стандартизация процессов», «Качество медицинской помощи», «Эффективность использования оборудования» [11][19][20]. Результаты статистического анализа позволяют сделать вывод о том, что пул проектов по улучшению реализуется в рамках четырех блоков критериев: «Управление потоками пациентов», «Качество пространства», «Доступность медицинской помощи» и «Стандартизация процессов» [21].

Процентное распределение проектов по блокам отображено на рисунке 2. Наиболее распространены проекты по формированию и развитию доступности медицинской помощи для населения (50,6 %), среди которых можно выделить проекты с инклюзивной направленностью: «Снижение времени проведения диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», «Диспансеризация льготной категории граждан» и по предоставлению врачебной помощи маломобильным пациентам на дому: «Организация посещений пациентов на дому после вызова скорой помощи», «Увеличение доступности участковой службы».

Также много проектов (36,14 %), реализованных в медицинских организациях, относились к блоку критериев «Стандартизация процессов», среди них распространены проекты, направленные на сокращение времени консультации узких специалистов, например: «Сокращение времени приема врача-кардиолога», «Оптимизация приема врача-специалиста», «Сокращение времени на подготовку направления на консультацию с применением телемедицинских технологий», «Сокращение времени вакцинации».

Блок «Управление потоками пациентов» представлен менее многочисленно и составляет 9,64 % проектов от всех реализованных в 2023 году. Примерами могут служить такие проекты, как: «Снижение количества пересечений потоков при проведении диспансеризации и профосмотров несовершеннолетних с иными потоками пациентов в поликлинике», «Создание сквозного медицинского потока в процессе проведения онкологической диагностики пациенток маммологического профиля», «Маршрутизация при проведении диспансеризации детей-сирот».

Наименее широко представленными являются проекты, направленные на достижение реализации блока критериев «Качество пространства», они составляют 3,61 % от общего количества. Примером могут служить такие проекты, как: «Создание зоны комфортного ожидания в холле», «Реорганизация процедурного кабинета», «Ремонт кабинета функциональной диагностики».

Далее оценивали направленность предстоящей проектной деятельности в учреждениях здравоохранения. Было выявлено, что на 2024 г. в 47 организациях запланированы к реализации с помощью инструментов бережливых технологий 42 проекта по четырем направлениям, аналогичным предшествующему временному периоду. Процентное распределение плановых проектов по критериям отражены на рисунке 2.

Наибольшую долю среди планируемых к реализации в 2024 году проектов, как и в 2023 году, занимают проекты, направленные на достижение критерия «Доступность медицинской помощи». Они составляют 41,67 % от общего числа проектов, что в то же время отображает существенное сокращение доли проектов по данному блоку критериев. Причиной этого может быть достижение организациями соответствия данному критерию путем реализации проектов с сохранением устойчивого результата и снижения необходимости создания новых проектов по данному направлению. Основные направления планируемых проектов в рамках данного блока — это выписка льготных лекарственных препаратов, оформление документов для прохождения медико-социальной экспертизы и сокращение времени ожидания приема в очереди.

Блок критериев «Стандартизация процессов» занимает второе место по количеству запланированных проектов, что составляет 33,3 % от общего числа. В данном блоке распространены проекты, направленные на сокращение времени проведения диагностического обследования, такие как «Сокращение времени проведения КТ», «Оптимизация работы кабинета УЗИ», и оптимизацию процессов диспансеризации различных социальных групп граждан: «Оптимизация диспансеризации студентов», «Оптимизация диспансеризации детей-сирот»

Отдельной задачей исследования была оценка частоты применения методов анализа экономической эффективности к результатам реализованных проектов. Исследование вывило, что после осуществления 91,49 % проектов не был проведен анализ финансовой эффективности, при этом данные проекты изначально не предполагают в своей структуре расчет финансовой эффективности и оценку результатов в денежном эквиваленте.

Среди 8,51 % проектов, по окончании которых был проведен расчет эффективности, отмечается ряд проблем. Так, в открытом опросе о сложностях проведения оценки экономических эффектов респонденты отмечали отсутствие осознания необходимости проведения анализа, что может иметь отрицательные последствия для проведения проектов в будущем.

Другой проблемой респонденты считали отсутствие единой методологии анализа, последствием чего может быть разрозненность полученных данных в медицинских организациях и невозможность их дальнейшей систематизации для анализа. Помимо этого, можно сказать о схематичности и поверхностности проведения расчета экономических эффектов. Все эти проблемы проведения анализа финансовой эффективности проектов отражают возможность появления погрешностей и неточностей в результатах, невозможность сравнивать данные различных медицинских учреждений, поскольку они получены путем разных вычислений и несопоставимы. Это, в совокупности с большим количеством проводимых проектов, отражает острую необходимость создания методологии процесса оценки.

Помимо этого, на основании полученных данных можно сказать, что при планировании проектной деятельности для учреждений является нормой изначально не закладывать критерии экономической эффективности в структуру проекта, что подсвечивает серьезную проблему реализации бережливых проектов в медицинских учреждениях.

Изучение наиболее проблемных областей проектной деятельности медицинских организаций, в которых участникам конференции требуется помощь, является последней, завершающей задачей исследования. Для определения необходимости предоставления помощи был создан отдельный вопрос анкеты, который направлен на выявление потребностей организаций в методологической или организационной поддержке. Так, большая часть участников исследования (53,19 %) сообщила о необходимости помощи в организации или реализации проектной деятельности; 36,17 % участников имеют достаточно ресурсов, чтобы справляться с поставленными задачами собственными силами, а 10,64 % затрудняются с ответом, что свидетельствует о необходимости анализа ситуации на местах и более тщательного планирования. Среди видов возможной помощи участниками были обозначены такие необходимые направления, как методическая поддержка при создании проекта, временная помощь «руками» для формирования команды, организации пространства или реализации конкретных мероприятий внутри проекта.

Во время стратегической сессии велась фиксация озвученных проблем представителей практического звена здравоохранения в рамках реализации бережливых проектов для дальнейшего использования информации в исследовании. Участниками мероприятия было озвучено 109 проблемных процессов, случаев и моментов, вызывающих трудности при реализации различных проектов. Далее был проведен анализ полученных данных и структурирование выявленных аспектов по тематикам. Результатом стало выделение 13 категорий, по которым необходимо совместное обсуждение специалистов и методическая поддержка со стороны: 1) профилактический медицинский осмотр и диспансеризация; 2) оформление льготных рецептов; 3) прием специалистов; 4) оформление санитарно-курортной карты/справки; 5) оформление пациентов на медико-социальную экспертизу; 6) вакцинация; 7) организация амбулаторно-поликлинической помощи; 8) организация навигации; 9) маршрутизация пациента при подозрении или выявлении злокачественных новообразований; 10) лечебно-диагностический, профилактический прием врачом маломобильных пациентов; 11) сокращение времени ожидания пациентами консультации в краевых медицинских организациях; 12) сокращение времени ожидания оказания медицинской помощи в условиях центра амбулаторной онкологической помощи; 13) обеспечение планового приема в диагностических кабинетах.

Выделенные категории были использованы при создании инструментария данного исследования для получения подробных статистических данных. Представители медицинских организаций из предложенных тем выбрали наиболее важные для них, требующие совместной проработки с коллегами, данные представлены на рисунке 3. Частотное распределение показало, что тремя наиболее популярными из них стали «Сокращение времени ожидания пациентами консультации в краевых медицинских организациях» — ее выделили 31,91 % представителей медицинских организаций, «Оформление льготных рецептов» — 29,80 % и «Профилактический медицинский осмотр и диспансеризация» — 27,66 %. Наименьшее количество проблем вызывают у представителей практического звена здравоохранения реорганизация и оптимизация таких процессов, как «Вакцинация» — 2,13 %, «Сокращение времени ожидания оказания медицинской помощи в условиях центра амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП)» и «Организация навигации помещения» — по 4,26 %.

Дополнительные результаты исследования

Не предусмотрены.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

На основании проведенного исследования был сделан ряд выводов:

• основным продуктом коллегиального взаимодействия в рамках проведенной стратегической сессии в Кубанском государственном медицинском университете для повышения качества внедрения бережливых технологий в медицинские организации Краснодарского края стало выстраивание оптимальной системы информационного обмена между сотрудниками медицинских организаций первичного звена здравоохранения, министерством здравоохранения и университетом для совместной проработки проблемных процессов в рабочих процедурах и поиска путей для их устранения;
• среди медицинских организаций первичного звена здравоохранения Краснодарского края, принявших участие в стратегической сессии, выявлен высокий уровень интеграции проектной деятельности с применением бережливых технологий для решения задач выявления наиболее распространенных проблем, оптимизации рутинных процессов и увеличения доступности медицинской помощи в амбулаторных условиях в ходе внедрения стандартов и правил «Новой модели организации оказания медицинской помощи»;
• фокус-направлением в реализации проектов в 2023 году на треке перехода к «Новой модели» стало обеспечение доступности медицинской помощи — 50,6 % от числа реализованных проектов;
• установлена необходимость повышения качества реализации проектов в первичном звене практического здравоохранения Краснодарского края через обеспечение методической поддержки сотрудниками университета и регионального центра первичной медико-санитарной помощи Краснодарского края, а также расширения практики привлечения к участию в проектной деятельности обучающихся КубГМУ в процессе прохождения производственной практики;
• выявлена мотивированная потребность необходимости оказания помощи медицинским организациям Краснодарского края при реализации проектов по результатам анкетирования, которая составила 53,19 %;
• в связи с недостаточным уровнем применения (менее чем в 10 % реализованных инициатив) одним из перспективных направлений повышения вовлеченности в процессы оптимизации и нацеленности на результат можно считать совершенствование методологической проработки и адаптации оценки экономической эффективности реализации проектов и потенциала ее экстраполирования на систему здравоохранения в целом;
• в ключе изучения результатов проектов, реализованных в 2023 году, продуктивного обсуждения и выявления актуальных проблем текущего состояния здравоохранения и перспектив их решения определена и декомпозирована по направлениям проектная повестка на 2024 год, ключевым акцентом которой сохранится дальнейшее повышение возможности беспрепятственного получения медицинской помощи населением региона, в то время как наиболее выраженный прирост внимания будет направлен на управление потоками пациентов и улучшение качества пространства в медицинских организациях.

Ограничения исследования

В исследовании отражены общие статистические данные, характеризующие актуальное состояние проектной деятельности медицинских организаций первичного звена. Для углубленного анализа характеристик, причин и следствий выявленных проблем может быть дополнительно проведено качественное исследование методом интервью.

Интерпретация результатов исследования

Исходя из полученных данных, авторы пришли к выводу о том, что обеспечение доступности медицинской помощи для различных групп населения имеет наибольшую важность для медицинских организаций края при создании и реализации бережливых проектов. Это может свидетельствовать о наличии требующих решения проблем в данной сфере деятельности, которые находятся в поле внимания специалистов и прорабатываются путем применения навыков бережливых технологий.

Отдельно стоит отметить широкое распространение проектов, рассчитанных на повышение качества оказания медицинской помощи для льготных групп граждан, направленных на помощь сиротам, студентам и военным, также внимание уделено оказанию помощи временно или постоянно маломобильным гражданам.

Сложившаяся ситуация имеет тенденцию к положительной динамике и формирует благоприятные условия для роста уровня разработанности проблемы доступности оказания медицинской помощи. Разработка большого количества проектов по блоку способствует развитию отрасли за счет формирования портфеля лучших практик по решению вопросов, связанных с данными критериями, и предоставляет медицинским организациям возможность тиражирования способов увеличения доступности медицинской помощи не только в крае, но и по всей стране.

Респонденты также отмечают актуальность и необходимость совершенствования процессов применения телемедицинских технологий, что отвечает задачам «Стратегии в области цифровой трансформации отраслей экономики, социальной сферы и государственного управления Краснодарского края» от 28.12.2022 г.^7,8. Это связано с растущей популярностью дистанционной формы оказания медицинских услуг, распространением онлайн-консилиумов профильных специалистов и вызвано необходимостью оптимизации процессов с помощью проектов в рамках данной области медицины.

Наименьшее распространение имеют проекты, направленные на повышение качества пространства, что можно объяснить ограниченным количеством помещений, их площади и потенциалом назначения. Это обусловлено дефицитом пространства для изменений и преобразований ввиду расположения поликлиник в приспособленных помещениях, в том числе в зданиях — памятниках архитектуры. Однако даже в текущих условиях имеется тенденция к исчерпывающей реализации потенциала улучшений, что в значительной степени обусловлено темпами модернизации и строительства новых медицинских организаций в Российской Федерации. Более того, достижение критерия «Время поиска в системе навигации поликлиники информации для принятия решения о дальнейшем направлении движения к пункту назначения в каждой точке ветвления маршрутов» реализуется вне проектной деятельности, что также влияет на количество проектов в данном направлении.

Что касается второй задачи исследования, которая отражает анализ запланированных проектов, можно сделать вывод о том, что более чем в два раза увеличится доля проектов, направленных на улучшение качества пространства медицинских учреждений, здесь основными направлениями являются: маршрутизация поликлиники и организация навигации в учреждении. По данным Министерства здравоохранения Краснодарского края, в 2023 г. было построено 8 новых медицинских учреждений, в том числе 5 детских поликлиник, в следующих муниципальных образованиях: Кавказском, Красноармейском, Мостовском, Павловском, Новопокровском, Кущевском, Староминском районах и городе Краснодар, в связи с чем возникла необходимость в открытии проектов, направленных на улучшение качества пространства⁹. Такая динамика отражает позитивные изменения в решении вопроса количества и качества площадей медицинских организаций.

Говоря о динамике внутри структуры проектной деятельности организаций Краснодарского края, стоит также отметить рост доли проектов по блоку критериев «Управление потоками пациентов», что свидетельствует о фокусе внимания специалистов на данное направление.

Также в 2024 году планируется сокращение доли проектов по блоку критериев «Доступность медицинской помощи» на 12,5 %. Такая доля запланированных проектов данного типа свидетельствует о снижении необходимости их проведения и, как следствие, о том, что в некоторых организациях Краснодарского края были достигнуты показатели в этом блоке, что отражает их готовность перейти к реализации достижения следующих критериев.

Согласно данным, полученным в результате анкетирования, анализ финансовой эффективности реализованных проектов в медицинских организациях был осуществлен лишь в 4 проектах. Такие результаты могут быть связаны с отсутствием унифицированных методик расчета и непониманием важности их выполнения. Непонимание сотрудниками материальной выгоды для организации от реализации проекта может иметь отрицательные последствия, такие как сопротивление инновациям со стороны сотрудников и негативное отношение к реорганизации процессов. Для решения данной задачи можно использовать «Методику расчета эффективности проектов по оптимизации процессов, реализованных в рамках проекта «Эффективный регион» в регионах-участниках»¹⁰, утвержденную межрегиональным методическим комитетом АО ПСР «Росатом» (2023). Однако с учетом специфики деятельности медицинских организаций методика требует адаптации [5][6].

Следующими задачами исследования было охарактеризовать степень необходимости оказания помощи организациям при проведении проектов и исследовать наиболее проблемные области проектной деятельности медицинских организаций. В ходе анкетирования выяснилось, что более чем для половины респондентов актуальна потребность в оказании методической поддержки, проведении хронометражей, картирования выбранных процессов для улучшения и т. п.

Для восполнения такой потребности в Кубанском государственном медицинском университете в 2023 г. был реализован пилотный проект по организации производственной практики студентов на базе учреждений первичного звена здравоохранения «Клиническая практика на должностях среднего медицинского персонала» и организовано проведение циклов повышения квалификации «Внедрение бережливого производства в медицинских организациях: реализация личного проекта» для медицинских работников.

Исследование также показало, что респонденты в основном подчеркивают необходимость улучшения третьего блока критериев — повышение доступности медицинской помощи для пациентов, что подтверждает его актуальность и важность на современном этапе развития медицинских организаций. Помимо этого, отдельно отмечаются проблемы, связанные с внедрением технологий цифровой медицины, включающих в себя электронный документооборот, применение телемедицинских технологий, в том числе цифровую модель процесса «бережливого производства».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью исследования стояло изучение текущего состояния проектной деятельности медицинских организаций Краснодарского края по достижению «новой модели» посредством внедрения бережливых технологий. В результате проведенного мероприятия удалось выяснить, что основная часть реализованных за 2023 г. проектов в медицинских организациях направлена на выполнение соответствия критериям первого уровня «Новой модели», в то время как запланированные включают в себя и второй уровень. Исходя из этого можно сделать вывод о положительной тенденции в вопросе улучшения качества медицинских организаций Краснодарского края и большем распространении бережливых технологий. Для систематизации опыта проведения стратегической сессии в 2024 г. планируется организация ежеквартальных встреч с работниками медицинских организаций по обсуждению и проработке наиболее актуальных проблем.