Инфантильная форма болезни Помпе с CRIM-отрицательным статусом, долгосрочное наблюдение за эффектом ферментозаместительной терапии: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Помпе (БП), или гликогеноз II типа, — редкая аутосомно-рецессивная лизосомальная болезнь накопления с полисистемными проявлениями. БП вызывается мутациями в гене GAA, который кодирует синтез фермента кислой альфа-глюкозидазы (GAA). Распространенность заболевания составляет от 1:40 000 до 1:140 000 живорожденных в зависимости от формы заболевания, этнической принадлежности и региона. Например, зарегистрированные случаи в Австрии и на Тайване составили 1 на 8684 и 1 на 17 000 соответственно, что намного выше общемировой оценки [1][2].

Синтез фермента GAA начинается в эндоплазматическом ретикулуме, а сам процесс, при котором происходит распад гликогена до глюкозы, — в лизосомах. Мутация в гене GAA, расположенном на длинном плече 17-й хромосомы 17q25 и кодирующем синтез фермента, приводит к массивному накоплению гликогена в органах-мишенях, которыми являются скелетные мышцы, печень, сердечная мышца в результате отсутствия или дефицита кислой альфа-глюкозидазы [3]. На сегодняшний день ген GAA является единственным, связанным с болезнью Помпе.

Различают два фенотипа заболевания: с ранним (инфантильная форма БП) и поздним началом. БП с поздним началом подразделяют на детскую, ювенильную и взрослую. Инфантильная форма болезни Помпе отличается острым и быстро прогрессирующим течением заболевания в первые 6 месяцев жизни с развитием тяжелой кардио-респираторной недостаточности, что служит причиной летального исхода [1][4–6]. Стандартом диагностики инфантильной формы БП является определение уровня активности фермента GAA методом сухих пятен крови с последующим проведением молекулярно-генетического исследования детей с пониженной активностью фермента для выявления мутации в гене GAA [7][8].

Ферментозаместительная терапия (ФЗТ) алглюкозидазой альфа на сегодня является одним из доступных методов лечения инфантильной формы болезни. Опыт зарубежных коллег хорошо продемонстрировал эффект от ФЗТ: она улучшает выживаемость пациентов и улучшает качество их жизни. Рекомендуемая дозировка составляет 20 мг/кг 1 раз в две недели [2].

Всем пациентам при выявлении мутаций в гене GAA, характерных для БП, также необходимо оценивать CRIM-STATUS — Cross-reactive immunological material (статус перекрестно-реактивного иммунологического материала). Пациенты с остаточной активностью фермента GAA классифицируются как CRIM-положительные, пациенты с полным отсутствием фермента относятся к CRIM-отрицательным. CRIM-STATUS напрямую влияет на тактику дальнейшего ведения и прогноз жизни детей с инфантильной формой болезни Помпе, поскольку дети с CRIM-отрицательным статусом показывают слабый ответ на проводимую ФЗТ, т. к. их организм распознает рекомбинантную человеческую кислую альфа-глюкозидазу (алглюкозидазу альфа) как чужеродный иммуногенный материал и вырабатывает к ней высокий титр нейтрализующих антител [4–7]. Наиболее изучена сегодня комбинация из трех препаратов, включающая в себя ритуксимаб (RTX), метотрексат (MTX) и внутривенный иммуноглобулин (IVIG) [2].

«Золотым стандартом» определения CRIM-статуса является вестерн-блоттинг лизатов фибробластов кожи. На сегодняшний день это исследование в России не проводится. Однако с высокой точностью его также можно предсказать на основании выявленных мутаций гена GAA более чем у 90 % пациентов в соответствии с базой мутаций, созданных Центром Помпе в Роттердаме [6][7][9].

Актуальность информирования врачей о болезни Помпе обоснована необходимостью ее ранней диагностики и своевременном старте патогенетической ферментозаместительной терапии рекомбинантной человеческой кислой альфа-глюкозидазой.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Информация о пациенте

Пациентка Ф., 5 мес., поступила в государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ») в порядке перевода из государственного автономного учреждения здравоохранения «Кукморская центральная районная больница» (Кукморская ЦРБ) с жалобами на одышку, малопродуктивный кашель, цианоз носогубного треугольника при беспокойстве, слабость, вялость при кормлении грудью, а также снижение аппетита вплоть до отказа от еды, повышенную потливость, увеличенный язык.

Анамнез жизни: ребенок рожден от 2-й беременности, от 2-х срочных родов на сроке 39 нед. Масса при рождении 3640 г, рост 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Пренатально при ультразвуковом исследовании плода патологии не выявлено. После рождения отмечалась вялость во время акта сосания, срыгивание, умеренная брадикардия, ввиду чего была переведена в отделение патологии новорожденных, где по данным лабораторно-инструментальных методов обследования были выявлены следующие изменения (референсные значения указаны в скобках): увеличение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ)/аспартатаминотрансферазы (АСТ) — 134,4/229,1 Ед/л (<56 Ед/л/<58 Ед/л), подъем креатинфосфокиназы (КФК) — 688 Ед/л (<652 Ед/л), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — 597 Ед/л (<451 Ед/л). При проведении эхокардиографии (ЭХО-КГ) — гипертрофия миокарда правого желудочка (ПЖ) и левого желудочка (ЛЖ). По стабилизации состояния была выписана на амбулаторный этап для дальнейшего наблюдения с рекомендациями контрольного обследования.

Анамнез заболевания: со слов мамы, у ребенка с рождения наблюдался пониженный аппетит, низкие прибавки в весе, полуоткрытый рот с увеличенным языком, отставание в моторном развитии. В возрасте 5 мес. ребенок заболел остро с появления влажного кашля, стонущего дыхания, вялости, цианоза носогубного треугольника. Госпитализирована в государственное автономное учреждение здравоохранения «Кукморская центральная районная больница» 31.08.2022 г. с диагнозом «Острый обструктивный бронхит. ДН II. Дефект межпредсердной перегородкии (далее ДМПП). Гипертрофия миокарда левого и правого желудочков». В связи с отсутствием эффекта от получаемой терапии (антибиотикотерапия, ингаляции) 2.09.2022 г. ребенок направлен в приемное отделение ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ». По тяжести состояния госпитализирована в отделение реанимации, после стабилизации состояния переведена в кардиологическое отделение 5.09.2022 г.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: среди известных родственников проявления генетических заболеваний не отмечены.

Физикальная диагностика

Данные объективного осмотра: состояние тяжелое за счет признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН), респираторного синдрома, белково-энергетической недостаточности умеренной степени (вес — 5300 г, вес к возрасту по z-score — 3.33). При осмотре беспокоится, голос тихий, плач непродолжительный, малоэмоциональный, обращает на себя внимание макроглоссия и гиперсаливация, псевдогипертрофия икроножных мышц. Выраженная диффузная мышечная гипотония, сухожильные рефлексы живые, D = S, реакция на болевые раздражители замедлена и снижена, не ест, отсутствует интерес к еде и к игрушкам. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Периферических отеков нет. Тургор мягких тканей снижен. Кожные покровы бледно-серой окраски, цианоз носогубного треугольника при беспокойстве. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 66 в минуту, насыщение кислородом (SpО₂) — 88–94 %. Легкие — ясный легочный звук. Аускультативно — ослабление дыхания в верхних отделах спереди, единичные мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких, больше справа. Тоны сердца — ясные, ритмичные, систолический шум средней интенсивности вдоль левого края грудины, умеренная тахикардия, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 154–178 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено, стул регулярный.

Предварительный диагноз

Предварительный диагноз: гипертрофическая кардиомиопатия. недостаточность кровообращения (НК) 2 Б, III функциональный класс (ФК) по Ross. болезнь Помпе (?).

Временная шкала

Хронология развития болезни и прогноз пациентки Ф. представлены на рисунке 1.

Диагностические процедуры

Лабораторные исследования (выполнены по прибытии пациентки в ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ», референсные значения указаны в скобках).

Клинический анализ крови, клинический анализ мочи (проведены в приемном покое) — без патологии.

Биохимический анализ крови (проведен в приемном покое): зарегистрировано значимое увеличение уровня КФК — 995 Ед/л (38–174 Ед/л), АЛТ — 187,9 Ед/л (0–41 Ед/л), АСТ — 384,5 Ед/л (0–40 Ед/л), натрийуретического пептида (NT-proBNP) (от 05.09.2022 г.) — 15000 пг/мл (<200 пг/мл).

Инструментальные исследования (выполнены в ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ»).

Электрокардиограмм (ЭКГ) (от 02.09.2022 г.): ЧСС 108–120 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца (НПЭОС). Нарушение проведения по правой ножке пучка Гисса (ПНПГ). Признаки увеличения желудочков сердца и правого предсердия. Нарушение процессов реполяризации подъем сегмента ST в AVR — 2 mm, V1–V2–1,5–2 mm. Депрессия сегмента ST в большинстве отведений до 2,0 мм (рис. 2).

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) (от 02.09.2022 г.): при проведении трансторакальной ЭхоКГ выявлена выраженная гипертрофия стенок ЛЖ и ПЖ с уменьшением объема полостей желудочков (рис. 3).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца (05.09.2022 г.): при проведении МРТ сердца выявлена диффузная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), межжелудочковая перегородка (МЖП) 9,5–10 мм, задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) 8–8,5 мм (рис. 4).

Рентгеновский снимок органов грудной клетки (02.09.2022 г.): снимок выполнен в прямой проекции, обращает на себя внимание выраженная кардиомегалия. Увеличение КТИ до 65 % (рис. 5).

Принимая во внимание данные анамнеза заболевания и клинического обследования, все вышеперечисленные изменения в лабораторных и инструментальных обследованиях, заподозрена болезнь Помпе из группы наследственных болезней обмена. Было проведено молекулярно-генетическое обследование.

Генетический скрининг и определение активности фермента

19.09.2023 г. проведена тандемная масс-спектрометрия (ТМС) (федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Медико-генетический научный центр», Лаборатория наследственных болезней обмена веществ). Выявлено снижение активности фермента альфа-глюкозидазы до 0,12 мкмоль/л/ч (норма 1–25 мкмоль/л/ч). 3.10.2023 молекулярно-генетическим исследованием (Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Медико-генетический научный центр», Лаборатория селективного скрининга) методом прямого автоматического секвенирования проведен полный анализ гена GAA — в экзоне 16 выявлен вариант c.2269C > T (p.Gln757Ter), описанный в базе данных о мутациях генов человека (HGMD) как патогенный (CM074877); в экзоне 19 выявлен вариант с. 2662G > T (p.Glu888Ter), описанный в HGMD как патогенный (CM074881). Ребенок унаследовал компаунд гетерозиготную мутацию (две разные мутации в одном гене). В анализе выявленных мутаций в соответствии с базой данных мутаций, созданных Центром Помпе в Роттердаме, отмечена ассоциация с потенциально очень тяжелым течением заболевания, оба нуклеотидных варианта имеют CRIM-отрицательный статус [9].

Клинический диагноз

На основании полученных результатов обследования диагноз был верифицирован: Инфантильная форма болезни Помпе с CRIM-отрицательным статусом. Гипертрофическая кардиомиопатия, НК 2 Б, ФК III по Ross. Белково-энергетическая недостаточность умеренной степени, смешанной этиологии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика младенческой формы болезни Помпе проводится со всеми заболеваниями, основным клиническим проявлением которых является синдром вялого ребенка: 1) дефицит мембранного белка 2, связанный с лизосомами, который проявляется гипертрофической кардиомиопатией, мышечной слабостью и гипотонией (гликогеноз IIb, Данона); 2) нарушения митохондриальной и дыхательной цепей, которые могут проявляться гипотонией, кардиомиопатией, гепатомегалией и судорогами; 3) нарушения окисления жирных кислот, включая дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы с очень длинной цепью, дефицит длинноцепочечной 3-гидрокси-ацил-КоА-дегидрогеназы, дефицит переносчика карнитина, дефицит карнитин-ацилкарнитинтранслоказы и дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы типа 2, которые могут проявляться в младенчестве с гипертрофической кардиомиопатией с некетотической гипогликемией; 4) другая детская гипотония без кардиомиопатии, включая спинальную мышечную атрофию 1 типа и гликогеноз типа IIIa.

При других врожденных миопатиях может отсутствовать поражение сердца, и поэтому они не так часто учитываются при дифференциальной диагностике классического инфантильного дефицита GAA [3].

Медицинские вмешательства

При поступлении в ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» пациентке назначена терапия хронической сердечной недостаточности согласно Федеральным клиническим рекомендациям «Хроническая сердечная недостаточность у детей» от 2016 г.: каптоприл (из расчета 0,8 мг/кг/сут) в дозе 2,5 мг 2 раза/день; спиронолактон (из расчета 2 мг/кг/сут) дважды в день: в 16:00 — в дозе 6,25 мг (¼ табл.), в 20:00 — в дозе 6,25 мг (¼ табл.); анаприлин (1,25 мг/кг/сут) в дозе 2,5 мг 3 раза/день в 6:00–14:00–22:00; фуросемид (из расчета 2,5 мг/кг/сут) в дозе 5 мг 3 раза/день. После молекулярно-генетического подтверждения диагноза «Болезнь Помпе» решено назначить по жизненным показаниям специфическую ферментозаместительную терапию (ФЗТ) путем внутривенного введения рекомбинантной формы человеческой кислой альфа-глюкозидазы (алглюкозидазы альфа) в дозе 20 мг/кг/введение кратностью 1 раз в 2 недели (10.11.2022 г.). Кроме того, учитывая CRIM-отрицательный статус пациентки, для ответа на ФЗТ проведена индукция иммунной толерантности, включающая в себя наиболее изученную комбинацию из трех препаратов: ритуксимаб (с целью селективного ингибирования В-лимфоцитов) в дозе 12,5 мг/кг внутривенно за 2 дня до первого введения алглюкозидазы альфа (08.11.2022 г.), затем курсом на 6–13–20 день; метотрексат (для устранения делящихся лимфоцитов, теоретически устраняя rhGAA-специфические Т-клетки и остаточные В-клетки) в дозе 0,4 мг/кг подкожно схематично в 1–2–3-й день от старта ФЗТ, затем на 14–15–16 и 28–29–30-й день; внутривенный иммуноглобулин (с целью иммунной модуляции и защиты от инфекционных агентов) в дозе 0,5 г/кг внутривенно в 1-й день старта ФЗТ, затем курсом на 28–56–84-й день, В комплексе с основным лечением ребенок получал реабилитационные мероприятия: постуральный контроль, включащий в себя поддержание определеннного постурального положения, облегчение произовльных движений, возвращение равновения в ответ на внешние воздействия, общеукрепляющий массаж, биоптрон «зеленым цветом» на область ладоней, стоп, глазниц, шейного отдела позвоночника. После стабилизации состояния пациентка была выписана домой с рекомендациями продолжения терапии ХСН и госпитализацией в ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» каждые 2 недели для продолжения ФЗТ алглюкозидазой альфа.

Динамика и исходы

На фоне проводимой ФЗТ и симптоматической терапии отмечается клиническое улучшение: уменьшение выраженности макроглоссии, гипертрофии икроножных мышц, уменьшение выраженности симптомов дыхательной недостаточности, снижение активности ферментов в лабораторных анализах (рис. 6, 7).

Ребенок стал самостоятельно сидеть, появились игровые навыки, заинтересованность, стала понимать обращенную к ней речь, улучшился эмоциональный статус, появились новые моторные навыки. Мышечный тонус диффузно снижен. Сухожильные рефлексы снижены, больше с ног, S = D. Чувствительность сохранена. По ЭхоКГ — значимое уменьшение выраженности гипертрофии миокарда и снижении массы миокарда (рис. 8, табл.). В настоящее время толщина межжелудочковой перегородки 11 мм, которая остается стабильной в течение последних 5 месяцев и значительно уменьшилась по сравнению с самым высоким значением (19 мм) непосредственно перед началом ФЗТ. Учитывая вышеперечисленные данные, отмечается положительная динамика на фоне проведения ФЗТ.

На момент написания статьи пациентке 1 год 6 мес., она получила уже 21 инфузию ФЗТ препаратом алглюкозидаза альфа в дозе 20 мг/кг/введение кратностью 1 раз в 2 недели (в условиях ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ») в/в капельно медленно. Инфузии переносит удовлетворительно. Кроме того, ежедневно получает терапию хронической сердечной недостаточности: бисопролол в дозе 0,9 мг однократно утром; спиронолактон дважды в день в дозе 6,25 мг (в 16:00, 20:00); каптоприл в дозе 2,5 мг 3 р/день (7:00–15:00–23:00), гидрохлортиазид в дозе 6,25 мг однократно днем. В комплексе с основным лечением получает общеукрепляющий массаж в домашних условиях. В дальнейшем лечение необходимо продолжить пожизненно.

Прогноз

Прогноз относительно благоприятный. При ранней диагностике возрастает эффективность имеющейся на сегодняшний день ферментозаместительной терапии: возможность приостановить прогрессирование болезни, получить обратное развитие ее отдельных клинических проявлений, улучшить качество жизни пациентки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Описанный клинический случай демонстрирует первый опыт ведения и лечения пациентки с инфантильной формой болезни Помпе с CRIM-отрицательным статусом в Республике Татарстан. Симптомы заболевания обычно развиваются в течение первых нескольких месяцев жизни, средний возраст составляет 2 месяца, а диагноз ставится в 4,7 месяца. Было продемонстрировано, что раннее появление симптомов увеличивает риск ранней смерти на 1-м году жизни, в основном из-за кардиореспираторной недостаточности [1]. Клиническое течение в значительной степени зависит от конкретной мутации и уровня остаточной активности фермента GAA.

Инфантильная форма болезни Помпе является наиболее тяжелой, характеризуется быстро прогрессирующей гипертрофической кардиомиопатией, сопровождается обструкцией оттока из левого желудочка, мышечной гипотонией и выраженной слабостью, дыхательной недостаточностью и прогрессирующей потерей самостоятельного дыхания. Частыми проявлениями являются одышка, проблемы с кормлением и макроглоссия. Моторное развитие значительно задерживается, а такие навыки, как переворачиваться, самостоятельно сидеть или стоять, часто не достигаются. Лишь небольшой процент пациентов, не получающих лечения, доживает до 1 года. Основной причиной смерти является сердечная и дыхательная недостаточность.

Доступная на сегодняшний день ферментозаместительная терапия существенно изменила течение БП, значительно увеличив выживаемость и улучшив качество жизни пациентов, долгосрочные клинические результаты: отмечено стойкое улучшение сердечных показателей с выраженным снижением индекса массы левого желудочка и толщины стенки левого желудочка, коррекция аномальных параметров ЭКГ, улучшение сердечной функции. К сожалению, ответ на ФЗТ неоднороден и зависит от множества факторов: возраст пациента на момент старта ФЗТ, степень выраженности ХСН, CRIM-статус, вид мутации гена в соответствии с базой данных мутаций, созданных Центром Помпе в Роттердаме, дозы ФЗТ и выработки нейтрализующих антител в ответ на введение рекомбинантной человеческой алглюкозидазы-альфа [10–13].

На основе литературных данных зарубежных коллег и опыта федеральных центров Российской Федерации, перед стартом ФЗТ однозначно необходимо проведение индукции иммунной толерантности для уменьшения выработки к рекомбинантной форме человеческой кислой альфа-глюкозидазе (алглюкозидазе альфа) титра нейтрализующих антител. Разработаны различные схемы лечения у пациентов с инфантильной формой БП с CRIM-отрицательным статусом [11]. Например, описана схема: ритуксимаб, микофенолат, внутривенный иммуноглобулин. Одним из ограничений протокола является задержка начала ФЗТ на 3 недели, что может привести к необратимому повреждению мышц. Быстрое определение CRIM-статуса важно и должно быть проведено до инициации ФЗТ, но не должно задерживать начало ФЗТ.

Консилиумом было принято решение использовать схему из трех препаратов, включающую ритуксимаб, метотрексат, внутривенный иммуноглобулин, коротким курсом в течение 5 недель. Данная комбинированная терапия направлена на различные клетки иммунной системы (В- и Т-клетки).

Впервые сообщили об этом протоколе итальянские коллеги (Banugaria et al., 2013) на примере личного клинического опыта. Комбинация из данных трех препаратов значительно предотвращала образование антител и улучшила исходы заболевания, минимизировала нежелательные реакции, снижала потребность в искусственной вентиляции легких, улучшала двигательные способности и увеличивала общую выживаемость пациентов. Данная комбинация доказала свою безопасность и эффективность для достижения долгосрочной иммунной толерантности к ФЗТ. Конечно, перед выбором данного протокола необходимо оценивать клиническое состояние пациента, наличие факторов риска и соотношение риска и пользы для конкретного случая [11].

Алглюкозидаза альфа — это жизненно важный препарат, который продлевает выживаемость и замедляет прогрессирование заболевания, но не является оптимально эффективным для лечения болезни Помпе. Поэтому в будущем существует необходимость в разработке препаратов следующего поколения, которые преодолевают вышеупомянутые препятствия для повышения клинической эффективности [14][15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфантильная форма болезни Помпе, несомненно, требует обширного дифференциально-диагностического поиска. Опыт применения алглюкозидазы альфа привел к лучшему пониманию болезни Помпе и проблем, которые необходимо преодолеть для разработки более совершенных методов лечения, таких как ФЗТ нового поколения. Благодаря широкому внедрению в медицинскую практику генетических методов исследования и имеющейся на сегодняшний день ФЗТ возможна ранняя диагностика
и своевременный старт лечения данного заболевания, а индукция иммунной толерантности у CRIM-негативных пациентов может уменьшить образование нейтрализующих антител к алглюкозидазе-альфа, усилив эффективность терапии. Это приведет к улучшению качества жизни пациентов и замедлению прогрессирования заболевания, что мы наглядно продемонстрировали на примере нашего клинического случая.