Пузырная жидкость как источник биомаркеров стероидной резистентности у больных жизнеугрожающими буллезными дерматозами: наблюдательное когортное контролируемое исследование

Введение. Буллезные дерматозы представляют собой тяжелые жизнеугрожающие антитело-индуцированные орган-специфические мультифакториальные заболевания, в основе которых лежит генетическая предрасположенность. Системные глюкокортикостероиды являются первой линией терапии множества буллезных дерматозов. Небольшая, но существенная часть таких больных рефрактерна к проводимой базовой терапии системными глюкокортикостероидами. Механизмы стероидной резистентности изучались на уровне рецепторов, генов в сыворотке больных, однако на уровне пузырной жидкости локально в области формирования пузыря данный механизм не исследовался.

Цель исследования: оценить цитокиновый (интерлейкин-10, -15, -4, фактор некроза опухоли альфа), хемокиновый (хемотаксический белок эозинофилов, интерлейкин-8) профили и уровень гранулизина у больных буллезными дерматозами в сыворотке и пузырной жидкости, а также их возможную взаимосвязь со стероидной резистентностью.

Методы. В наблюдательное когортное контролируемое исследование вошло 67 больных буллезными дерматозами, госпитализированных в период с января 2020 по декабрь 2023 г. в клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова университетской клинической больницы № 2 федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) и в отделение аллергологии и иммунологии государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 24 Департамента здравоохранения города Москвы». В зависимости от установленного диагноза пациенты были разделены на три группы. В первую входили пациенты с акантолитической пузырчаткой (n = 43), во вторую — с буллезным пемфигоидом (n = 11) и третью — с синдромом Стивенса — Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом (n = 13). Группу контроля составили 43 здоровых донора, биологический материал от которых был получен из Центра крови федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет). После проведения 3‑недельного курса системных глюкокортикостероидов в группах пациентов с буллезными дерматозами была проведена стратификация на стероид-резистентные и стероид-чувствительные подгруппы соответственно: с акантолитической пузырчаткой 18/25 человек; с буллезным пемфигоидом 3/8; с синдромом Стивенса — Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом 1/12. Статистический анализ данных результатов анализов стероид-резистентных и стероид-чувствительных пациентов с синдромом Стивенса — Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом не осуществлялся ввиду незначительного количества пациентов. Основные показатели исследования: интерлейкины -10, -15, -4, фактор некроза опухоли альфа, хемотаксический белок эозинофилов, интерлейкин-8 и уровень гранулизина в сыворотке крови и пузырной жидкости больных в зависимости от наличия или отсутствия стероидной резистентности. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программ Statistica 10.01 (StatSoft, США), Microsoft Excel 2010 (Microsoft, США) и IBM SPSS 24.0 (IBM, США). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты. У больных акантолитической пузырчаткой, буллезным пемфигоидом Левера, а также синдромом Стивенса — Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом в сыворотке крови концентрация фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-10, гранулизина, а также хемокинов — интерлейкина-8 и эозинофильного белка была статистически значимо выше по сравнению с группой контроля (p < 0,001). У больных пузырчаткой значимо более низкий уровень фактора некроза опухоли-α, а именно — в пузырной жидкости, в отличие от сыворотки, коррелировал со стероидной резистентностью (p < 0,05), поскольку снижение уровня ключевого хемоаттрактанта нейтрофилов может свидетельствовать о нарушении рекрутинга иммунных клеток в очаг поражения, что делает его потенциальным биомаркером рефрактерного течения заболевания. В то время как в пузырной жидкости у стероидрезистентных пациентов с буллезным пемфигоидом отмечался статистически значимо высокий уровень интерлейкинов -4, -8, -15, а также гранулизина по сравнению со стероид-чувствительными больными (p < 0,05). Это подчеркивает различия в профилях воспалительных маркеров, связанных с нечувствительностью больных к гормональной терапии. Интересно, что по сравнению с группой пузырчатки большинство пациентов с буллезным пемфигоидом адекватно отвечали на терапию (8/11) системными глюкокортикостероидами. У пациентов с синдромом Стивенса — Джонсона и токсическим эпидермальным некролизом в пузырной жидкости уровень гранулизина (медиана: 12105 нг/мл) был статистически значимо выше по сравнению с пузырчаткой (медиана: 10842 нг/мл; p = 0,024) и буллезным пемфигоидом (медиана: 10 335 нг/мл; p = 0,048). Полученные данные говорят о том, что анализ данного биомаркера в пузырной жидкости может быть применен для диагностики и дифференциальной диагностики буллезных дерматозов.

Заключение. В проводимом исследовании были идентифицированы потенциальные предикторы ответа на терапию системными глюкокортикостероидами в пузырной жидкости у больных пузырчаткой и буллезным пемфигоидом. В перспективе анализ пузырной жидкости может быть использован комплементарно гистологическому методу в качестве экспресс-диагностики, дифференциальной диагностики тяжелых буллезных дерматозов, мониторинга ответа на терапию в режиме реального времени, а также прогноза тяжести течения данных заболеваний. Кроме того, это поможет своевременно назначать адъювантную терапию рефрактерным к системным стероидам пациентам с целью минимизации риска развития осложнений и побочных эффектов.

1. Beek NV, Zillikens D, Schmidt E. Bullous Autoimmune Dermatoses–Clinical Features, Diagnostic Evaluation, and Treatment Options. Dtsch Arztebl Int. 2021;118(24):413–420. https://doi.org/10.3238/arztebl.m2021.0136

2. Kowalska-Kępczyńska A, Mleczko M, Domerecka W, Krasowska D, Donica H. Assessment of Immune Cell Activation in Pemphigus. Cells. 2022;11(12):1912. https://doi.org/10.3390/cells11121912

3. Pratasava V, Sahni VN, Suresh A, Huang S, Are A, Hsu S, Motaparthi K. Bullous Pemphigoid and Other Pemphigoid Dermatoses. Medicina (Kaunas). 2021;57(10):1061. https://doi.org/10.3390/medicina57101061

4. Huang X, Ao S, Xu R, Gao X, Qi S, Liang Y, Feng P, Xue R, Ren Y, Han J, Li F, Chu C, Wang F. Sensory neuroimmune signaling in the pathogenesis of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. J Allergy Clin Immunol. 2025;155(2):533–546. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2024.10.015

5. Тлиш М.М., Шавилова М.Е., Сычева Н.Л., Псавок Ф.А. Топические глюкокортикостероиды: от высокой клинической эффективности к проблеме бесконтрольного применения (обзор клинических случаев). Медицинский совет. 2023;17(6):186–192. https://doi.org/10.21518/ms2023-043.

6. Fang SY, Li CL, Liu XS, Chen F, Hua H. Correlation between polymorphisms of the NR3C1 gene and glucocorticoid effectiveness in patients with pemphigus vulgaris. Sci Rep. 2017;7(1):11890. https://doi.org/10.1038/s41598-017-12255-0

7. Kowalski EH, Kneibner D, Kridin K, Amber KT. Serum and blister fluid levels of cytokines and chemokines in pemphigus and bullous pemphigoid. Autoimmun Rev. 2019;18(5):526–534. https://doi.org/10.1016/j.autrev.2019.03.009

8. Huang R, Hu L, Jiang F. Study of cytokine-induced immunity in bullous pemphigoid: recent developments. Ann Med. 2023;55(2):2280991. https://doi.org/10.1080/07853890.2023.2280991

9. Chung WH, Hung SI, Yang JY, Su SC, Huang SP, Wei CY, Chin SW, Chiou CC, Chu SC, Ho HC, Yang CH, Lu CF, Wu JY, Liao YD, Chen YT. Granulysin is a key mediator for disseminated keratinocyte death in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Nat Med. 2008;14(12):1343–1350. https://doi.org/10.1038/nm.1884 10. Saito Y, Abe R. New insights into the diagnosis and management of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2023;23(4):271–278. https://doi.org/10.1097/ACI.0000000000000914

10. Olsson-Brown A, Yip V, Ogiji ED, Jolly C, Ressel L, Sharma A, Bergfeld W, Liu X, Khirwadkar N, Bellon T, Dickinson A, Ahmed S, Langton A, Watson R, Pirmohamed M, Carr DF. TNF-α‒Mediated Keratinocyte Expression and Release of Matrix Metalloproteinase 9: Putative Mechanism of Pathogenesis in Stevens‒Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis. J Invest Dermatol. 2023;143(6):1023–1030.e7

11. Viard-Leveugle I, Gaide O, Jankovic D, Feldmeyer L, Kerl K, Pickard C, Roques S, Friedmann PS, Contassot E, French LE. TNF-α and IFN-γ are potential inducers of Fas-mediated keratinocyte apoptosis through activation of inducible nitric oxide synthase in toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2013;133(2):489–498. https://doi.org/10.1038/jid.2012.330

12. Murrell DF, Dick S, Ahmed AR, Amagai M, Barnadas MA, Borradori L, Bystryn JC, Cianchini G, Diaz L, Fivenson D, Hall R, Harman KE, Hashimoto T, Hertl M, Hunzelmann N, Iranzo P, Joly P, Jonkman MF, Kitajima Y, Korman NJ, Martin LK, Mimouni D, Pandya AG, Payne AS, Rubenstein D, Shimizu H, Sinha AA, Sirois D, Zillikens D, Werth VP. Consensus statement on definitions of disease, end points, and therapeutic response for pemphigus. J Am Acad Dermatol. 2008;58(6):1043–1046. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2008.01.012

13. Masmoudi W, Vaillant M, Vassileva S, Patsatsi A, Quereux G, Moltrasio C, Abasq C, Prost-Squarcioni C, Kottler D, Kiritsi D, Litrowski N, Plantin P, Friedrichsen L, Zebrowska A, Duvert-Lehembre S, Hofmann S, Ferranti V, Jouen F, Joly P, Hebert V; EADV Autoimmune Bullous Skin Disease Task Force. International validation of the Bullous Pemphigoid Disease Area Index severity score and calculation of cut-off values for defining mild, moderate and severe types of bullous pemphigoid. Br J Dermatol. 2021;184(6):1106–1112. https://doi.org/10.1111/bjd.19611

14. Dobry AS, Himed S, Waters M, Kaffenberger BH. Scoring Assessments in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Front Med (Lausanne). 2022;9:883121. https://doi.org/10.3389/fmed.2022.883121

15. Timoteo RP, da Silva MV, Miguel CB, Silva DA, Catarino JD, Rodrigues Junior V, Sales-Campos H, Freire Oliveira CJ. Th1/Th17-Related Cytokines and Chemokines and Their Implications in the Pathogenesis of Pemphigus Vulgaris. Mediators Inflamm. 2017;2017:7151285. https://doi.org/10.1155/2017/7151285

16. Mitsui G, Hirano T, Niwano Y, Mitsui K, Ohara O, Yanagihara S, Kato M. Effect of a topical steroid on gene expressions for chemokines in mice with contact hypersensitivity. Int Immunopharmacol. 2004;4(1):57–69. https://doi.org/10.1016/j.intimp.2003.10.005

17. Koduri MA, Prasad D, Upadhyaya S, Jaffet J, Shanbhag SS, Basu S, Singh V. Differential expression of tear film cytokines in Stevens-Johnson syndrome patients and comparative review of literature. Sci Rep. 2021;11(1):18433. https://doi.org/10.1038/s41598-021-97575-y

18. Liu T, Li J, Deng Z, Chen M, Sha K, Xiao W, Xie H, Zhao Z. Increased serum levels of CCL3, CXCL8, CXCL9, and CXCL10 in rosacea patients and their correlation with disease severity. J Dermatol. 2022;49(5):525– 533. https://doi.org/10.1111/1346-8138.16329

19. Morais KL, Miyamoto D, Orfali RL, Maruta CW, Santi CG, Sotto MN, da Silva LFF, Branco ACCC, Sato MN, Aoki V. Increased expression of in situ IL-31RA and circulating CXCL8 and CCL2 in pemphigus herpetiformis suggests participation of the IL-31 family in the pathogenesis of the disease. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(12):2890–2897. https://doi.org/10.1111/jdv.16730

20. Jordan TJM, Chen J, Li N, Burette S, Wan L, Chen L, Culton DA, Geng S, Googe P, Thomas NE, Diaz LA, Liu Z. The Eotaxin-1/CCR3 Axis and Matrix Metalloproteinase-9 Are Critical in Anti-NC16A IgE-Induced Bullous Pemphigoid. J Immunol. 2023;211(8):1216–1223. https://doi.org/10.4049/jimmunol.2300080

21. Nassif A, Moslehi H, Le Gouvello S, Bagot M, Lyonnet L, Michel L, Boumsell L, Bensussan A, Roujeau JC. Evaluation of the potential role of cytokines in toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2004;123(5):850–855. https://doi.org/10.1111/j.0022-202X.2004.23439.x

22. de Araujo E, Dessirier V, Laprée G, Valeyrie-Allanore L, Ortonne N, Stathopoulos EN, Bagot M, Bensussan A, Mockenhaupt M, Roujeau JC, Tsapis A. Death ligand TRAIL, secreted by CD1a+ and CD14+ cells in blister fluids, is involved in killing keratinocytes in toxic epidermal necrolysis. Exp Dermatol. 2011;20(2):107–112. https://doi.org/10.1111/j.1600-0625.2010.01176.x

23. Lee SH, Hong WJ, Kim SC. Analysis of Serum Cytokine Profile in Pemphigus. Ann Dermatol. 2017;29(4):438–445. https://doi.org/10.5021/ad.2017.29.4.438

24. Chriguer RS, Roselino AM, de Castro M. Glucocorticoid sensitivity and proinflammatory cytokines pattern in pemphigus. J Clin Immunol. 2012;32(4):786–793. https://doi.org/10.1007/s10875-012-9679-y

25. Correia O, Delgado L, Barbosa IL, Campilho F, Fleming-Torrinha J. Increased interleukin 10, tumor necrosis factor alpha, and interleukin 6 levels in blister fluid of toxic epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol. 2002;47(1):58–62. https://doi.org/10.1067/mjd.2002.120473

26. Goleva E, Li LB, Leung DY. IFN-gamma reverses IL-2- and IL-4-mediated T-cell steroid resistance. Am J Respir Cell Mol Biol. 2009;40(2):223– 230. https://doi.org/10.1165/rcmb.2007-0327OC

27. Moustaki A, Argyropoulos KV, Baxevanis CN, Papamichail M, Perez SA. Effect of the simultaneous administration of glucocorticoids and IL-15 on human NK cell phenotype, proliferation and function. Cancer Immunol Immunother. 2011;60(12):1683–1695. https://doi.org/10.1007/s00262-011-1067-6

28. Hejazi M, Zhang C, Bennstein SB, Balz V, Reusing SB, Quadflieg M, Hoerster K, Heinrichs S, Hanenberg H, Oberbeck S, Nitsche M, Cramer S, Pfeifer R, Oberoi P, Rühl H, Oldenburg J, Brossart P, Horn PA, Babor F, Wels WS, Fischer JC, Möker N, Uhrberg M. CD33 Delineates Two Functionally Distinct NK Cell Populations Divergent in Cytokine Production and Antibody-Mediated Cellular Cytotoxicity. Front Immunol. 2022;12:798087. https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.798087

29. Chen CB, Kuo KL, Wang CW, Lu CW, Chung-Yee Hui R, Lu KL, Chang WC, Chen WT, Yun F, Teng YC, Lee HE, Lin JY, Ho HC, Chi MH, Yu-Wei Lin Y, Chang CJ, Lin Y Jr, Ku CL, Hung SI, Chang YC, Chung WH; Taiwan Severe Cutaneous Adverse Reaction Consortium. Detecting Lesional Granulysin Levels for Rapid Diagnosis of Cytotoxic T lymphocyte-Mediated Bullous Skin Disorders. J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(3):1327–1337.e3. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.09.048

30. Yang Y, Li F, Du J, Shen Y, Lin J, Zhu X, Luo X, Liang J, Xu J. Variable levels of apoptotic signal-associated cytokines in the disease course of patients with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Australas J Dermatol. 2017;58(3):e61–e67. https://doi.org/10.1111/ajd.12462

31. Wang F, Ye Y, Luo ZY, Gao Q, Luo DQ, Zhang X. Diverse expression of TNF-α and CCL27 in serum and blister of Stevens-Johnson syndrome/ toxic epidermal necrolysis. Clin Transl Allergy. 2018;8:12. https://doi.org/10.1186/s13601-018-0199-6

32. Le TVT, Nguyen DQ, Tran ND, Tu Trinh HK. Association of singlenucleotide NR3C1 gene polymorphisms with glucocorticosteroid responsiveness in patients with pemphigus vulgaris. Dermatol Reports. 2021;14(2):9190. https://doi.org/10.4081/dr.2021.9190

33. Motavalli R, Majidi T, Pourlak T, Abediazar S, Shoja MM, Zununi Vahed S, Etemadi J. The clinical significance of the glucocorticoid receptors: Genetics and epigenetics. J Steroid Biochem Mol Biol. 2021;213:105952. https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2021.105952

34. Başar Kılıç Ş, Taheri S, Mehmetbeyoğlu Duman E, Öksüm Solak E, Yılmaz Şükranlı Z, Rassoulzadegan M, Borlu M. Psoriatic skin transcript phenotype: androgen/estrogen and cortisone/cortisol imbalance with increasing DNA damage response. Mol Biol Rep. 2024;51(1):933. https://doi.org/10.1007/s11033-024-09782-1