Девяностодневные осложнения после лобэктомии и билобэктомии легкого: когортное одноцентровое ретроспективное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Лобэктомия — одна из основных операций в торакальной хирургии, особенно при лечении злокачественных образований легкого. Хирургическое вмешательство при раке легких занимает основное место в радикальном лечении, обеспечивая наибольшие показатели выживаемости среди пациентов с локализованными формами заболевания [1]. За последнее годы хирургия рака легкого продвинулась вперед благодаря внедрению и широкому распространению малоинвазивных методов оперативного лечения, в частности видеоторакоскопических и роботических технологий [2][3]. Вдобавок улучшились методы анестезии и послеоперационного ухода, в том числе благодаря протоколам ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), которые помогают пациентам быстрее восстанавливаться и снижают риск осложнений [4].

Однако, несмотря на все эти достижения, лобэктомия и билобэктомия остаются серьезными и травматичными операциями. Данные осложнения не только влияют на качество и продолжительность жизни пациентов, но и служат одним из ключевых показателей качества оказания хирургической помощи. По этой причине ключевым аспектом является правильная оценка частоты и структуры послеоперационных осложнений [5–7].

Одним из основных вопросов является продолжительность наблюдения за послеоперационными осложнениями. Традиционно этот период составляет 30 дней после операции, однако все больше специалистов приходит к выводу, что 90 дней обеспечивают более полное понимание состояния пациента. Послеоперационные осложнения в стационаре могут не демонстрировать достоверные данные [8]. Данный аспект особенно актуален в настоящее время: повсеместная тенденция к уменьшению срока нахождения пациентов в стационаре после проведенного оперативного вмешательства [9–11], обусловленная как клиническими, так и экономическими соображениями, нередко приводит к преждевременной выписке пациентов. В результате, осложнения, возникшие в амбулаторных условиях, не всегда регистрируются и могут быть пропущены при краткосрочном наблюдении, что искажает объективное представление о послеоперационном периоде. Длительный период наблюдения за пациентами обеспечил бы более точную оценку частоты послеоперационных осложнений [12].

Отсутствие анализа отдаленных результатов (90-дневных) после лобэктомии и билобэктомии в отечественной литературе, в частности отсутствие оценки факторов, влияющих на развитие послеоперационных осложнений, определяют актуальность исследования.

Цель исследования — оценить послеоперационные осложнения в течение 90 суток после лобэктомии и билобэктомии, выполненных по поводу злокачественных новообразований, и выявить факторы риска их развития.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено когортное одноцентровое ретроспективное исследование медицинской документации 277 пациентов, которым была выполнена анатомическая резекция легкого (лобэктомия или билобэктомия) по поводу злокачественных новообразований с использованием открытого и торакоскопического доступа.

Условия проведения исследования

Исследование проводилось на базе бюджетного учреждения Чувашской Республики «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Чувашской Республики (БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии) в онкологическом отделении хирургических методов лечения № 3. Исследование включало набор данных в группы сравнения за период 2021–2023 гг. и их формализацию в программе Microsoft Excel (Microsoft, 2016, США) с последующей статистической обработкой при помощи Statistica 10 (StatSoft, США).

Критерии соответствия

Критерии включения

В данное исследование были включены пациенты с центральными и периферическими злокачественными новообразованиями легкого, которым была выполнена лобэктомия или билобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией. Кроме того, все участники, прошедшие операцию, должны были быть зарегистрированы на территории Чувашской Республики для дальнейшей оценки течения заболевания в постгоспитальном периоде.

Критерии невключения

Прикрепление и проживание пациентов в других регионах России, которым была выполнена расширенная лобэктомия или билобэктомия за данный период, по причине отсутствия информации в Региональной медицинской информационной системе (РМИС) после их выписки из стационара. Пациенты с доброкачественными новообразованиями и вторичным метастатическим поражением легких.

Критерии исключения

Пациенты исключались из исследования в случае отсутствия или некорректного введения необходимой информации в медицинскую документацию.

Описание критериев соответствия (диагностические критерии)

Все пациенты на амбулаторном этапе прошли обследование в соответствии с Клиническими рекомендациями «Злокачественное новообразование бронхов и легкого — 2021–2022–2023», утвержденные Минздравом Российской Федерации 31.05.2021¹ и были направлены по решению консилиума на этап хирургического лечения без неоадъювантной терапии. Решение об операбельности и резектабельности принимал междисциплинарный консилиум на основании клинических рекомендацией.

Подбор участников в группы

В ходе анализа данных все пациенты были разделены на две группы: в первую (n = 232) вошли пациенты без осложнений в течение 90 дней после выполненного оперативного вмешательства, а во вторую (n = 45) — пациенты с осложнениями в течение 90 дней после выполненного оперативного вмешательства.

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Оценивали общую послеоперационную смертность в течение 90 дней после выполненного оперативного вмешательства. Проведена оценка повторных госпитализаций в стационар и всех обращений на амбулаторном уровне. Были зафиксированы все клинические осложнения в течение 90 дней после лобэктомии и билобэктомии и определены факторы их возникновения.

Дополнительные показатели исследования

Не предусмотрены.

Методы измерения целевых показателей

Собранные данные включали возраст, пол, статус курения, индекс массы тела (ИМТ; кг/м²), общее состояние больного по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) и классификации ASA (American Society of Anesthesiologists), а также осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. Шкала ECOG оценивает функциональное состояние пациента по пяти категориям: 0 — полностью активен; 1 — ограниченная активность; 2 — самостоятельный, но требует помощи в повседневных делах; 3 — нуждается в постороннем уходе; 4 — полная инвалидность. Классификация ASA используется для оценки общего состояния здоровья пациента перед анестезией и хирургическим вмешательством, включая категории от ASA I (здоровый пациент) до ASA VI (умерший пациент-донор).

Из интраоперационных показателей оценивали операционный доступ, объем оперативного вмешательства, продолжительность операции (мин.) и причины ее удлинения, объем кровопотери (мл). Данные о послеоперационном периоде содержали сведения о локализации опухоли, стадии заболевания, форме роста, гистологическом подтипе, степени дифференцировки рака легкого, степени резекции (R), длительности нахождения дренажей и проведении адъювантной терапии. Длительность пребывания в стационаре не учитывалась из-за принятой в клинике практики проведения консилиумов в стационаре, требующих ожидания гистологического заключения, что, в свою очередь, увеличивает сроки нахождения пациентов в стационаре.

Информация после выписки включала причины летальности в течение 90 дней после операции и осложнения, требующие повторных госпитализаций, а также лечебные мероприятия на амбулаторном уровне.

Основные показатели исследования были получены из вторичных источников информации, включая стационарные истории болезни и медицинскую документацию, оформленную при повторной госпитализации и обращении на амбулаторном уровне. Кроме того, использовались протоколы патологоанатомических исследований, в которых подробно описаны все причины летальности.

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

В ходе исследования были проанализированы потенциальные предикторы риска, включая пожилой возраст, избыточную массу тела, курение, сопутствующие заболевания, осложнения основного заболевания, статус по шкале ECOG, объем хирургического вмешательства, морфологические характеристики опухоли, а также проведение адъювантной терапии.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Размер выборки не рассчитывался.

Статистические методы

Результаты количественных показателей с ненормальным распределением представлены в виде значения Me [ p25–p75], качественные — в виде числового выражения (n) и доли. Для проверки нормальности распределения выборки использовался тест Шапиро — Уилка и Колмогорова — Смирнова. Статистический анализ двух групп по количественному показателю выполнялся с помощью U-критерия Манна — Уитни. Сравнение, номинальных показателей проводили с помощью критерия χ² Пирсона. Статистический анализ полученных результатов проведен в программе Statistica 10 (StatSoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки исследования

В исследовании приняли участие 277 пациентов, которым была выполнена анатомическая резекция легкого (лобэктомия и билобэктомия) по поводу злокачественных новообразований с использованием открытого и торакоскопического доступа. Пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия послеоперационных осложнений. 232 пациента, не имевших осложнений, составили первую группу (БОП), в то время как 45 пациентов, у которых возникли осложнения в течение 90 дней после перенесенного оперативного вмешательства, вошли во вторую группу (СОП). Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Характеристики выборки (групп) исследования

Медиана возраста пациентов в исследуемых группах составила 65 [ 60–69] и 66 [ 62–71] лет соответственно. Индекс массы тела (ИМТ) обследуемых пациентов составил 25 [ 21,6–28,0] кг/м²в первой группе и 25 [ 22,1–29,1] кг/м² во второй (табл. 1). Статистически значимых различий между этими показателями в исследуемых группах не было выявлено, p = 0,14 и p = 0,34 соответственно. Статистически значимых различий по таким параметрам, как возрастной и половой состав, частота сопутствующих заболеваний, наличие конкурирующей опухоли, а также по статусу курения выявлено не было (табл. 1), что говорит об однородности групп и позволяет более точно оценивать влияние различных факторов, влияющих на развитие послеоперационных осложнений.

Основные результаты исследования

В ходе анализа установлено, что количество пациентов со статусом ECOG 2 значительно больше в группе пациентов СПО, чем БПО, что подчеркивает важность оценки статуса ECOG 2 как прогностического фактора в развитии послеоперационных осложнений. Дополнительно, в процессе исследования выявлено, что количество осложнений, связанных с основным заболеванием — раком легкого, таких как ателектаз и пневмония, статистически значимо больше в группе СПО, чем БПО. Однако стоит отметить, что такое осложнение, как кровохарканье, не привело к статистически значимому увеличению числа послеоперационных осложнений, что может свидетельствовать о его незначимости в плане развитий осложнений в послеоперационном периоде (табл. 1).

Анализ интраоперационных данных, представленных в таблице 2, охватывает различные аспекты хирургического вмешательства. При сравнении локализации опухоли в легких статистически значимых различий в обеих группах выявлено не было. В обеих группах опухоль чаще всего локализовалась в верхней доле правого легкого: в группе БПО — 94/232 случая (40,52 %), в группе СПО этот показатель составил 21/45 случай (46,67 %). В группе БПО наблюдался 51/232 случай (21,98 %) опухолей в нижней доле справа и 34/232 случая (14,66 %) в нижней доле слева. В группе СПО эти показатели составили 9/45 (20,00 %) и 5/45 случаев (11,1 %) соответственно. Опухоль в верхней доле слева локализовалась в 45/232 случаях (19,4 %) в группе БПО и 9/45 случаях (20,00 %) группе СПО. Опухоль в средней доле зафиксирована в 8/232 (3,45 %) и в 1/45 случае (2,22 %) соответственно.

В ходе исследования были выявлены различия в хирургическом доступе между двумя группами пациентов. Статистический анализ показал, что в группе СПО торакотомия с резекцией ребра была выполнена у 2/45 (4,4 %) пациентов, в то время как среди пациентов БПО такие случаи не наблюдались. К сожалению, применение торакоскопического метода не привело к снижению послеоперационных осложнений. В группе БПО, где проводилась видеоассистированная торакоскопическая лобэктомия (ВАТС), было выполнено 39/232 вмешательств (16,81 %), тогда как в группе СПО — 8/45 вмешательств (17,78 %). Средняя продолжительность операции составила 120 минут [ 90–165] для пациентов без осложнений и 145 минут [ 105–180] для пациентов с осложнениями, без статистически значимых различий между группами.

Причины, приведшие к увеличению времени операции, такие как спаечный процесс (в 33/232 (14,22 %) случаях в группе БПО и 11/45 (24,44 %) случаях в группе СПО, p = 0,08), кальцинаты (в 4/232 (1,22 %) случаях в группе БПО и 2/45 (4,44 %) случаях в группе СПО, p = 0,25) и интраоперационные кровотечения (в 2/232 (0,86 %) и 1/45 (2,22 %) случаях соответственно, p = 0,41), не привели к статистически значимым различиям между группами. Тем не менее в группе пациентов с зарегистрированными осложнениями наблюдается статистически значимое увеличение числа случаев выполнения комбинированных хирургических вмешательств, таких как резекция легочной артерии. В частности, 5/45 пациентов (11,11 %) из этой группы перенесли краевую резекцию легочной артерии, тогда как в группе без осложнений этот показатель составил всего 3/232 пациента (1,29 %), p < 0,05. Рассматривая также такие показатели, как резекция непарной вены (в 1/232 (0,43 %) случае в группе БПО и 0/45 (0 %) случаев в группе СПО) (p = 0,65) и резекция диафрагмы (в 1/232 (0,43 %) случае в группе БПО и 0/45 (0 %) случаев в группе СПО (p = 0,65)), не наблюдалось статистически значимых различий между сравниваемыми показателями в группах (табл. 2).

Данные послеоперационного периода представлены в таблице 3. В ходе анализа не было выявлено статистически значимых отличий в распределении стадий заболевания между двумя группами. В группе без осложнений процентное соотношение стадий заболевания представлено следующим образом: IA1–7/232 (3,02 %), IA2–43/232 (18,53 %), IA3–48/232 (20,69 %), IB — 32/232 (13,79 %), IIA — 15/232 (6,47 %), IIB — 38/232 (16,38 %), IIIA — 40/232 (17,24 %), IIIB — 9/232 (3,88 %). В группе с осложнениями данные распределились следующим образом: IA1–2/45 (4,44 %), IA2–7/45 (15,56 %), IA3–9/45 (20 %), IB — 3/45 (6,67 %), IIA — 4/45 (8,89 %), IIB — 11/45 (24,44 %), IIIA — 6/45 (13,33 %), IIIB — 3/45 (6,67 %). В процессе анализа было установлено, что различий в гистологическом строении опухолей между первой и второй группами не выявлено. Нами отмечено высокое преобладание аденокарцином легкого как в группе БПО — 132/232 пациента (56,9 %), так и в группе СПО — 26/45 пациентов (57,78 %), по сравнению с плоскоклеточным раком легкого — 85/232 пациентов (36,64 %) и 14/45 пациентов (31,11 %) соответственно. Достоверных различий по степени дифференцировки опухоли, степени резекции R и количеству удаленных лимфоузлов как факторов развития послеоперационных осложнений не было выявлено. Длительность стояния дренажей в обеих группах была одинаковой: 5 [ 4–6] и 5 [ 4–6] дней. Назначение адъювантной терапии, включая лучевую терапию, химиотерапию и химиолучевую терапию, не являлось фактором развития послеоперационных осложнений.

В рамках проведенного исследования осуществлен детальный анализ летальности в течение 90 дней после выполненного хирургического вмешательства по поводу опухолевого процесса. Всего было зарегистрировано 18 летальных исходов, 13/277 — на постгоспитальном этапе и 5/277 — летальность в стационаре. Данные о летальности представлены в таблице 4, где указаны различные аспекты и статистические показатели. Наиболее частой причиной смерти после выписки среди прооперированных пациентов была пневмония (5/13 (38,46 %) пациентов), а в стационаре — тромбоэмболия легочной артерии в сочетании с острой сердечной недостаточностью (3/5 (60 %) пациента). Другими причинами летальных исходов после выписки оказались дыхательная недостаточность (2/13 (15,38 %) пациента), острое нарушение мозгового кровообращения (1/13 (7,69 %) пациент), отек головного мозга (1/13 (7,69 %) пациент) и тромбоэмболия легочной артерии (1/13 (7,69 %) пациент). А при внутрибольничной летальности было выявлено по одному случаю острого нарушения мозгового кровообращения и острого инфаркта миокарда. Следует отметить, что в трех случаях аутопсия не проводилась. Было установлено, что уровень летальности после выписки из стационара составляет 4,69 % (13/277 пациентов), что в 2,6 раза выше по сравнению с внутрибольничной летальностью, которая составила 1,81 % (5/277 пациентов), от количества всех прооперированных пациентов. Понимание о частоте и характере внегоспитальных послеоперационных осложнений позволяет выделить факторы риска их возникновения у пациентов, при сопровождении врачами-специалистами на амбулаторном этапе, дает возможность профилактировать их возникновение и, как следствие, снизить летальность среди пациентов.

Также произведена оценка повторных госпитализаций пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в течение 90 дней после операции (табл. 4). Все повторные госпитализации происходили в иные лечебные учреждения региона, что подчеркивает необходимость более детального, риск-ориентированного мониторинга состояния этих пациентов после выписки. В течение указанного периода общее количество пациентов, подвергшихся повторной госпитализации, составило 20/277 человек (7,22 %). Из них 12/277 пациентов (4,33 %) были выписаны из стационара после повторного лечения, в то время как 8/277 пациентов (2,89 %) скончались в процессе стационарного лечения. Анализ причин повторной госпитализации показал, что основными факторами, способствующими необходимости повторного обращения в медицинские учреждения, являются инфекционно-воспалительные процессы, возникающие преимущественно со стороны органов грудной клетки. Наиболее часто встречающимися заболеваниями, приводящими к повторной госпитализации, стали пневмония и плеврит. В единичных случаях причинами госпитализации стали острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии, тромбофлебит, эритематозная пузырчатка и острая токсическая реакция на химиотерапию, острый абцесс.

Анализ обращений пациентов в лечебные учреждения на амбулаторном уровне выявил различные клинические случаи, приведшие к необходимости повторного обращения к специалистам, одним из наиболее распространенных осложнений, зарегистрированных в данной выборке, стал лигатурный свищ послеоперационной раны, который был зафиксирован у 3/277 (1 %) пациентов, у 1/277 (0,3 %) пациента был выявлен острый тромбоз левой верхней конечности.

Проведен детальный анализ послеоперационных осложнений, возникающих как в стационаре, так и после выписки пациентов. Послеоперационные осложнения, наблюдаемые в стационаре, составили 14/277 (5,05 %) случаев. В то же время послеоперационные осложнения, проявившиеся после выписки, составили 31/277 (11,19 %) случай. Для более точной оценки и классификации всех зарегистрированных послеоперационных осложнений использовали общепринятую классификацию хирургических осложнений Clavien — Dindo [5]. Данная классификация позволяет систематизировать данные и сравнивать их с результатами других исследований (табл. 5).

Следует отметить, что статистически значимых различий в проявлении осложнений, возникших у пациентов в стационаре и после выписки, не выявлено. Исключение составляют состояния, требующие хирургических или иных вмешательств при общем обезболивании (степень тяжести осложнения IIIb), выявленные у пациентов, осложнения у которых проявились в стационаре 2 (14,29 %) пациентов, тогда как после выписки подобные состояния не отмечались (р = 0,03).

Структура осложнений, наблюдаемых в стационаре, была проанализирована и установлена следующим образом: среди зарегистрированных случаев было выявлено 3 случая психомоторного возбуждения, 3 случая фибрилляции предсердий, а также 1 случай трехкратного переливания препаратов крови на фоне кровотечения. Кроме того, был зафиксирован случай транспозиции плеврального дренажа, который потребовал повторной торакотомии. В одном случае потребовалась лапаротомия для прошивания стресс-язвы.

Дополнительные результаты исследования

Дополнительных результатов в ходе исследования выявлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В проведенном исследовании было установлено, что постгоспитальная летальность в 2,6 раза превышает стационарную. Основными причинами повторных госпитализаций и обращений стали инфекционно-воспалительные процессы.

Высокую частоту послеоперационных осложнений наблюдали у пациентов со статусом ECOG 2, а также у тех, кому была выполнена торакотомия с резекцией ребер и комбинированная резекция легкого (лобэктомия и билобэктомия) с краевой резекцией легочной артерии.

Ограничение исследования

К ограничению исследования относится его ретроспективный характер, что несет в себе недостатки анализа послеоперационных осложнений, основанного на вторичных источниках информации (электронной медицинской документации региональной медицинской информационной системы).

Интерпретация результатов исследования

В настоящем исследовании показано, что количество послеоперационных осложнений в течение 90 дней после анатомической резекции легкого составило 45/277 случаев (16,25 %). Этот показатель находится в пределах, которые были зафиксированы в литературе, и не превышает результаты, полученные зарубежными авторами, где частота послеоперационных осложнений варьировала от 15 до 37,5 % [6][9][10]. Основная причина такого разнообразия в данных связана с включением в исследование различных моделей легочных осложнений и с объемами хирургических вмешательств. Оба эти фактора могут существенно влиять на итоговые результаты исследования.

Среди всех видов послеоперационных осложнений наиболее распространенным и значимым показателем качества хирургической помощи является послеоперационная летальность [11]. В нашем исследовании 90-дневная летальность составила 18/277 человек (6,5 %). При этом летальность в стационаре составила 5/277 пациентов (1,81 %), а летальность после выписки из стационара достигла 13/277 пациентов (4,69 %). Эти данные указывают на то, что летальность после выписки превышает внутрибольничную, что также подтверждается результатами других исследований [14–20].

Частота повторных госпитализаций является важным показателем, который используется для оценки качества хирургической помощи [21]. Этот параметр позволяет не только оценить эффективность проведенных хирургических вмешательств, но и выявить возможные недостатки в постоперационном амбулаторном ведении пациентов. В настоящем исследовании частота повторных госпитализаций составила 20/277 пациентов (7,22 %). Этот показатель существенно ниже, чем в ряде других исследований, где значения варьировали от 9,3 до 24,8 % [21][22]. Это может быть связано с различиями в размерах выборок, так как в исследованиях с более крупными группами пациентов, как правило, фиксируется более высокая частота осложнений и, соответственно, повторных госпитализаций. Возможно, это связано с более длительным периодом нахождения пациентов на стационарном лечении после оперативного вмешательства — от 10 до 14 дней (в связи с принятой в клинике практикой получения результатов гистологического исследования удаленного материала и проведения повторного онкологического консилиума для определения дальнейшей тактики ведения пациента). Следует отметить, что среди причин повторных госпитализаций основное место занимали легочные осложнения, ассоциированные с инфекциями.

В ходе исследования авторы не нашли работ, которые были бы посвящены амбулаторным обращениям пациентов с осложнениями после выполнения лобэктомии и билобэктомии. В проведенном исследовании наиболее частой причиной амбулаторных обращений стал лигатурный свищ в области послеоперационной раны. Что может вызывать дискомфорт у пациентов, требует дополнительного лечения и приводит к ухудшению качества жизни. Также был зафиксирован один случай острого тромбоза левой верхней конечности, получившего адекватную терапию на амбулаторном уровне.

В ряде работ [6][23] показано, что факторами риска развития осложнений после анатомической резекции легкого являются такие характеристики, как мужской пол и возраст старше 75 лет. Тем не менее в настоящем исследовании эти факторы не оказались значимыми для предикторов развития осложнений в выборке пациентов. Это подчеркивает необходимость применения персонифицированного подхода к данной группе пациентов, что также подтверждается данными других исследований, которые не выявили существенных различий в частоте послеоперационных осложнений у пациентов старше 75 лет [24]. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний не продемонстрировало такой же значимости, как в других работах, где этот показатель был признан важным фактором в развитии осложнений [25][26], в которых акцент делался на группы пациентов с более выраженным коморбидным фоном, в то время как анализируемая выборка была более гетерогенной. Интересно отметить отсутствие публикаций, в которых проводилась бы оценка общего состояния пациентов по шкале ECOG 2. Представленные результаты исследования показали, что среди пациентов с осложнениями преобладали у тех, кто имел статус ECOG 2. Также отмечается взаимосвязи между осложнениями рака легкого, такими как пневмония и ателектаз, и увеличением частоты послеоперационных осложнений.

Курение считается основным фактором риска для развития послеоперационных осложнений [27]. В исследовании L. G. Bluman et al. показано, что курение почти в шесть раз увеличивает вероятность послеоперационных осложнений [28]. Результаты настоящего исследования показали, что курение не оказалось значимым фактором риска для развития послеоперационных осложнений в нашей выборке. Это может быть обусловлено тем, что среди пациентов была зафиксирована низкая частота курения, что могло повлиять на статистическую значимость данного фактора. Безусловно, взаимосвязь между немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) и курением четко установлена [27], однако есть исследования, которые не подтверждают наличие связи между курением и увеличением риска послеоперационных осложнений [29][30].

В ряде исследований, посвященных сравнительному анализу методов доступа при выполнении лобэктомии легкого, было продемонстрировано, что торакоскопический подход (VATS) ассоциируется с более низкой частотой осложнений по сравнению с традиционным открытым доступом. В частности, в исследовании J. H. Jeon et al. у пациентов с НМРЛ I стадии и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), перенесших лобэктомию с использованием видеоторакоскопической хирургии, наблюдалась значительно меньшая частота легочных осложнений по сравнению с теми, кто перенес лобэктомию через торакотомию [31]. Метаанализ, проведенный B. Ye et al., подтвердил, что торакоскопическая лобэктомия связана с уменьшением частоты серьезных осложнений, включая снижение показателей затяжной пневмонии, предсердных аритмий и почечной недостаточности [32].

В анализируемой выборке не были выявлены статистически значимые различия между двумя методами доступа. Это может быть обусловлено ограниченным числом пациентов, которым была выполнена торакоскопия, а также более продолжительным периодом наблюдения (90 дней) по сравнению с другими исследованиями. Применение малоинвазивных методов лечения в хирургии рака легкого позволило сократить послеоперационный койко-день в стационаре и, как следствие, нивелировать количество и значимость осложнений, возникающих на постгоспитальном этапе у этой категории пациентов. Данные результаты и предположения подчеркивают необходимость проведения проспективных рандомизированных исследований для оценки влияния торакоскопического доступа на частоту осложнений по сравнению с открытым доступом, а также для расширения наблюдений за пределами стационарного периода.

В данном исследовании основными факторами риска, способствующими развитию послеоперационных осложнений в течение 90 дней, был определен объем хирургического вмешательства и торакотомный доступ с резекцией ребер. Такие параметры, как объем кровопотери, наличие кальцинатов и наличие спаечного процесса, не оказали значительного влияния на возникновение осложнений. Резекция ребра, а также краевая резекция легочной артерии достоверно увеличивали риск возникновения послеоперационных осложнений.

В работе N. M. Geissen et al. продемонстрировано, что резекция ребер непосредственно связана с увеличением частоты послеоперационных респираторных осложнений [33], тем не менее не было найдено исследований, в которых бы подробно оценивалась краевая резекция легочной артерии и ее влияние на частоту послеоперационных осложнений. Это подчеркивает необходимость дальнейших исследований в безопасности и адекватности данной процедуры.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В проведенном исследовании наиболее значимыми факторами риска осложнений оказались краевая резекция легочной артерии и торакотомия с резекцией ребер. Также была выявлена важная роль статуса по шкале ECOG 2 и наличия осложнений основного заболевания (пневмония, ателектаз) в формировании послеоперационного риска. При этом такие традиционно обсуждаемые параметры, как возраст, пол, курение и наличие сопутствующих заболеваний, не продемонстрировали статистической значимости в данном исследовании. Это подчеркивает необходимость индивидуализированного подхода к оценке предоперационного состояния у пациентов перед выполнением лобэктомии и билобэктомии. Отсутствие статистически значимых различий в частоте осложнений между торакоскопическим и открытым доступом может быть связано с малым количеством выполненных малоинвазивных вмешательств и ретроспективным дизайном исследования. Данный аспект требует дальнейшего анализа на более крупных выборках.