Раннее прогнозирование исходов острого панкреатита разной этиологии: ретроспективное обсервационное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Острый панкреатит (ОП) продолжает представлять серьезный риск для глобального здравоохранения. Это одна из наиболее частых гастроинтестинальных причин госпитализаций в мире [1], связанная с высокой летальностью и большими финансовыми затратами [2].

Многочисленные исследования были посвящены патогенезу ОП, однако точный механизм этой патологии до сих пор остается непонятным [3]. Существует множество предположений о патофизиологических процессах при ОП, но ни одно из них полностью не объясняет, вследствие чего развивается неблагоприятный исход [4].

В соответствии с обновленной классификацией Атланта-2012 процесс развития ОП разделяется на две фазы [5]. На ранней стадии системные нарушения вторичны по отношению к местному воспалению поджелудочной железы. По мере развития заболевания воспаление принимает генерализованный характер и определяется как синдром системного воспалительного ответа. Риск органной недостаточности и осложнений возрастает при персистирующем синдроме системного воспалительного ответа [5]. До 80 % случаев ОП разрешаются самостоятельно или не требуют длительного лечения. В остальных случаях ОП может приобрести тяжелое течение с высокой частотой осложнений и летальностью. Эта подгруппа пациентов должна быть выявлена на ранних стадиях заболевания и нуждается в активной тактике для минимизации риска летального исхода [6]. Помимо прочего, идентификация легкой формы заболевания важна и необходима во избежание чрезмерного лечения, которое само по себе может представлять риск.

Определение вероятности неблагоприятного исхода на основании тяжести ОП впервые было предложено в 1974 году Рэнсоном [7]. С тех пор предложено множество других многофакторных систем оценки риска неблагоприятного исхода на основе клинических и биохимических параметров. Однако большинство имеющихся на данный момент методов прогнозирования основаны на регистрации показателей, характерных для фазы местных или системных осложнений, а также не учитывают этиологический фактор.

Таким образом, остается открытым вопрос о факторах риска и их вкладе в развитие неблагоприятного исхода. Не менее актуален вопрос возможности прогнозирования летального исхода, что требует проведения исследований.

В данном исследовании будет проведена сравнительная характеристика некоторых имеющихся инструментов прогнозирования тяжести ОП в ранней оценке неблагоприятного исхода.

Цель исследования — определить прогностическую роль инструментов (критерии и шкалы: SIRS, BISAP, qSOFA, СРБ) оценки риска неблагоприятного исхода ОП различной этиологии.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное наблюдательное исследование. Выполнен анализ данных медицинской документации 512 пациентов с диагнозом «острый панкреатит» (истории болезни).

Условия проведения исследования

Исследование проводилось на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края. Исследование включало набор данных в группы за период с 01.01.2023 по 01.11.2023 и их формализацию в программе Excel (Microsoft Office 2016) с последующей статистической обработкой.

Критерии соответствия

Критерии включения

Пациенты старше 18 лет с диагнозом ОП, госпитализированные в экстренном порядке (по линии скорой медицинской помощи, самообращение) в течение 48 часов после появления болевого синдрома в период с 01.01.2023 по 01.11.2023.

Критерии невключения

Пациенты с сопутствующей патологией в стадии декомпенсации, ОП неуточненной этиологии.

Критерии исключения

Пациенты, в медицинских картах которых отсутствовала информация, необходимая для анализа (отсутствие или неполнота лабораторных данных, данных ультразвукового исследования и/или результатов компьютерной томографии).

Описание критериев соответствия (диагностические критерии)

Отбор пациентов включал наличие диагноза ОП при поступлении в стационар на основе клинических данных, результатов лабораторно-инструментального обследования в соответствии с национальными клиническими рекомендациями «Острый панкреатит» (2020 г.), утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации¹.

Подбор участников в группы

В исследование включены 512 пациентов, которые были разделены на группы по этиологическому фактору: алкогольно-алиментарный (n = 309), билиарный (n = 176), травматический (n = 27). Подбор участников представлен в описании критериев соответствия.

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

При определении и анализе факторов риска неблагоприятного исхода при ОП различной этиологии целевым показателем исследования является эффективность прогнозирования неблагоприятного исхода по численному значению площади фигуры (AUC) из ROC-анализа для различных шкал. Неблагоприятный исход оценивался как госпитальная летальность.

Дополнительные показатели исследования

Дополнительные показатели исследования получить не предполагалось.

Методы измерения целевых показателей

Анализ медицинской документации: ретроспективно оценивалась госпитальная летальность, т. е. летальный исход от всех причин в течение нахождения пациента в стационаре.

На основании ретроспективного анализа проведена сравнительная оценка некоторых имеющихся инструментов прогнозирования неблагоприятного исхода ОП (quick Sepsis-related Organ Failure Assessment (qSOFA); критерии Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), шкала Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP), уровень С-реактивного белка (СРБ)).

Шкала qSOFA используется для оценки риска возникновения органной дисфункции, а также для прогнозирования неблагоприятного исхода. Шкала включает в себя следующие параметры: изменение уровня сознания по шкале комы Глазго < 15 баллов, систолическое артериальное давление менее 100 мм рт. ст., частоту дыхания ≥ 22 дыханий в минуту [8].

Для определения вероятности неблагоприятного исхода также применялись критерии SIRS, включающие: температуру тела ≥ 38 или ≤ 36 °C, частоту сердечных сокращений ≥ 90 в минуту, частоту дыхания ≥ 20 в минуту или снижение уровня парциального давления диоксида углерода в крови ≤ 32 мм рт. ст., а также уровень лейкоцитов крови более 12×10⁹/л или менее 4×10⁹/л [9].

Оценка возможности использования комплексного инструмента определения вероятности летального исхода, а именно: индекса тяжести ОП (BISAP). В рамках этой шкалы были использованы такие параметры, как: азот мочевины крови > 25 мг/дл, нарушение психического статуса пациентов по шкале комы Глазго (менее 15 баллов), наличие признаков синдрома системного воспалительного ответа (2 и более критерия SIRS), возраст пациента более 60 лет, а также наличие плеврального выпота при визуализации [10].

В рамках сравнения также анализировалась прогностическая значимость концентрации C-реактивного белка (СРБ) крови (мг/л). Определялся уровень СРБ методом иммунотурбидиметрии, при помощи биохимического модуля Сobas c501 (Roche, Швейцария) [11].

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

В исследовании конфаундерами могли выступать: неуточненная этиологическая форма ОП, длительность болевого синдрома более 48 часов, а также тяжелая сопутствующая патология. Для снижения модифицирующего эффекта данные факторы были нивелированы на этапе формирования выборок за счет внесения их в состав критериев невключения.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Статистические методы

Для оценки характера распределения данных применяли критерии Колмогорова — Смирнова, Шапиро — Уилка. Если данные не соответствовали нормальному распределению, они были представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Для оценки статистической значимости количественных и качественных показателей в подгруппах использовался однофакторный дисперсионный анализ (критерий Краскела — Уоллиса, с критерием Данна для апостериорного попарного сравнения) и критерий хи-квадрат при многопольной кросс-табуляции для сравнения долей. Для оценки прогностической значимости модели выполняли ROC-анализ с расчетом площади под ROC-кривой (AUROC (с 95 % доверительным интервалом)) и точек отсечения. Анализ выживаемости произведен с использованием метода Каплана — Майера, сравнением кривых выживаемости (логранговый критерий) [12].

Уровень статистической значимости был установлен на уровне p < 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов прикладных программ MedCalc v22.020 (MedCalc Software Ltd., Бельгия), Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft Corporation, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки исследования

Оценены данные 605 пациентов с диагнозом при поступлении ОП. По критериям включения оценен 541 пациент. В итоговый анализ включены данные 512 пациентов, подходящих для проведения исследования согласно критериям невключения и исключения. Все они были распределены на три группы в зависимости от этиологии развития ОП (алкогольно-алиментарный, билиарный, травматический). Блок-схема формирования групп с учетом критериев невключения/исключения представлена на рисунке 1.

Характеристика выборки (групп) исследования

Медиана возраста всей когорты пациентов составила 50 [ 39; 62] лет. По гендерному признаку в когорте преобладали пациенты мужского пола — 302 (59,0 %). Для 243 пациентов выполнено оперативное вмешательство (47,5 %). Эндоскопическое вмешательство (ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), механическая литоэкстракция (МЛЭ), стентирование) применено у 116 пациентов (22,7 %). Дренирование желчных протоков выполнено для 100 больных (19,5 %). Лапароскопические вмешательства были проведены для 17 пациентов (3,3 %) и лапаротомия для 10 больных (2,0 %).

В этиологической структуре доминировал алкогольно-алиментарный фактор — 309 (60,3 %). Билиарный панкреатит наблюдали в 176 случаях (34,4 % от всей когорты), травматический панкреатит встретился у 27 пациентов (5,3 % от всей когорты) (табл. 1).

Основные результаты исследования

Проведенное исследование показало, что в 35,2 % среди 512 случаев ОП приобретал тяжелый вариант течения. Общая летальность в изучаемой когорте составила 10,5 % (54 пациента).

Летальность в группах по этиологии статистически значимо различалась — наибольшая частота летальных исходов наблюдалась при билиарном панкреатите — 15,3 % в группе (при алкогольно-алиментарном — 8,1 % в группе, при травматическом панкреатите 7,4 % в группе (по критерию хи-квадрат для многопольных таблиц сопряженности р = 0,038) (табл. 2).

Индекс qSOFA оценивался для всех групп пациентов. Во всех группах наибольшее число пациентов не имели органной дисфункции по данным шкалы, что является следствием поступления пациентов в ранние сроки начала заболевания, до развития выраженных системных реакций. В группе алкогольно-алиментарного панкреатита 0 баллов по qSOFA нами отмечено у 85,4 % пациентов, в группе билиарного панкреатита — у 84,1 % пациентов, в группе травматического панкреатита — у всех пациентов. Что касается остальных пациентов, то в группе билиарного панкреатита чаще встречались пациенты с органными нарушениями, чем при алкогольно-алиментарной этиологии, при этом пациентов с 3 баллами наблюдали только в группе билиарного панкреатита (p = 0,004).

Количество критериев SIRS также варьировалось между группами. В целом у пятой части пациентов не отмечено признаков системного воспаления при поступлении, при этом больше всего таких пациентов наблюдали в группе алкогольно-алиментарного генеза заболевания (24,3 %). Пациенты с выраженной системной воспалительной реакцией чаще встречались в группе билиарного панкреатита. Так, 4 критерия SIRS наблюдали у 13,1 % пациентов этой группы (по сравнению с 3,9 % в группе алкогольно-алиментарного панкреатита, р < 0,001 для попарного сравнения), в группе же травматического панкреатита таких пациентов не было.

Индекс BISAP в общей группе был распределен следующим образом: половина всех пациентов соответствовала 1 баллу, 24,6 % — 2 баллам, 16,2 % имели значение 3, 10,7 % имели значение 0, 2,1 % — значение 4 и менее 1 % — значение 5. Пациенты с более тяжелым панкреатитом чаще встречались при билиарной этиологии заболевания. Так, индекс BISAP 3 и 4 статистически значимо чаще встречался именно в этой группе (p = 0,003 по сравнению с алкогольно-алиментарным для попарного сравнения), а пациентов с количеством баллов 5 наблюдали только при билиарном панкреатите (по критерию хи-квадрат для многопольного сравнения р = 0,009).

Медианный уровень СРБ для всех пациентов (n = 512) был 42,3 [ 9,0;150,0] мг/л, при этом в группе алкогольно-алиментарного происхождения медиана составила 52,4 мг/л [ 8,7;155,5], в группе билиарной этиологии — 36,3 мг/л [ 9,2;124,7], в группе травматического панкреатита — 14,9 мг/л [ 12,7;115,2]. Различия между группами не достигли статистической значимости (по критерию хи-квадрат для многопольного сравнения p = 0,084).

Длительность пребывания в стационаре статистически значимо различалась между группами. В группе алкогольно-алиментарного генеза медиана длительности составила 6 дней [ 5;10], при билиарном панкреатите — 9 дней [ 5;12], в группе травматической этиологии заболевания — 14 дней [ 10;16]. Таким образом, пациенты с травматическим панкреатитом находились в стационаре длительнее всех, а пациенты группы алкогольно-алиментарного ОП характеризовались наименьшими сроками госпитализации. Различия между группами статистически значимы (p < 0,0001).

Летальность также различалась между группами, что является отражением различий в тяжести заболевания при поступлении. Так при доле для всей когорты, равной 10,5 %, в группе травматического и алкогольно-алиментарного панкреатита она была ниже (7,4 и 8,1 % соответственно), а в группе билиарного выше — 15,3 %.

Отмечалось статистически значимое различие долей при анализе выживаемости пациентов по подгруппам (по критерию хи-квадрат p < 0,001). Выживаемость оценивалась на протяжении 80 дней, а различия между группами анализировались с помощью теста логранка (Log-rank test).

Пациенты группы билиарного панкреатита имели в 2,3387 раза выше риск летального исхода за период наблюдения в сравнении с группой алкогольно-алиментарного ОП и в 4,33 раза по сравнению с травматическим ОП (табл. 3). Отношения рисков статистически значимы, так как не содержат единицу в интервальном промежутке. Пациенты с алкогольно-алиментарным ОП имели в 1,85 раза более высокий риск летального исхода по сравнению с травматическим ОП, однако это различие статистически не значимо, так как доверительный интервал для этого отношения рисков содержит единицу.

В результате анализа изучаемой когорты для прогнозирования неблагоприятного исхода (летальности) наиболее эффективными оказались критерии SIRS (AUC 0,831, 95 % ДИ 0,795–0,862; p < 0,0001, точка отсечения >1 критерия, чувствительность 88,9 %, специфичность 61,6 %). Остальные инструменты прогнозирования представили меньшую значимость: BISAP (AUC 0,767, 95 % ДИ 0,728–0,803; p < 0,0001, точка отсечения > 1 балла, чувствительность 87,0 %, специфичность 61,1 %), qSOFA (AUC 0,775, 95 % ДИ 0,736–0,810; p < 0,0001, точка отсечения > 0 баллов, чувствительность 61,1 %, специфичность 91,3 %), CРБ (AUC 0,693, 95 % ДИ 0,655–0,736; p < 0,0001, точка отсечения > 46,7 мг/л, чувствительность 87,0 %, специфичность 56,8 %) (рис. 2).

При попарном сравнении уровень CРБ обладал статистически значимо меньшей прогностической ценностью по сравнению с критериями SIRS (p = 0,0005), qSOFA (p = 0,01), BISAP (p = 0,03). Статистически незначимой оказалась разница между прогностической способностью BISAP и qSOFA (табл. 4).

Таким образом, хорошей прогностической значимостью в оценке риска летального исхода ОП для всей когорты обладают критерии SIRS (AUC > 0,8). Меньшей, но, тем не менее, удовлетворительной прогностической ценностью обладают шкалы qSOFA и BISAP (AUC 0,7–0,8). Наихудшим инструментом оценки вероятности неблагоприятного исхода является определение уровня СРБ при поступлении (AUC < 0,7).

Однако результаты изменились при субанализе подгрупп, разделенных по этиологии ОП.

При ОП алкогольно-алиментарного генеза лучшей прогностической ценностью обладала шкала qSOFA (AUC 0,874, 95 % ДИ 0,831–0,909; p < 0,0001, точка отсечения была больше нуля баллов, чувствительность 80,0 %, специфичность 91,2 %).

Площадь под кривой для критерия SIRS составила 0,842 (95 % ДИ 0,796–0,88; p < 0,0001, точка отсечения критерия численно была больше двух критериев, чувствительность 84,0 %, специфичность 87,0 %).

Для шкалы BISAP площадь под кривой равна 0,829 (95 % ДИ 0,783–0,869; p < 0,0001, точка отсечения была больше одного балла, чувствительность 100,0 %, специфичность 64,8 %),

Для концентрации СРБ площадь под кривой равна 0,785 (95 % ДИ 0,735–0,830; p < 0,0001, точка отсечения была больше концентрации, равной 112,5 мг/л, чувствительность 100,0 %, специфичность 63,0 %) (рис. 3).

При попарном сравнении шкала qSOFA обладает статистически более значимой прогностической ценностью по сравнению с уровнем СРБ (p = 0,004). Других статистически значимых различий при сравнении не получено.

В случае билиарного панкреатита критерии SIRS обеспечивают более точное прогнозирование (AUC 0,857, 95 % ДИ 0,796–0,905; p < 0,0001, точка отсечения была больше одного критерия, чувствительность 100,0 %, специфичность 63,1 %).

Меньшей ценностью обладает BISAP (AUC 0,705, 95 % ДИ 0,632–0,772; p < 0,0001, точка отсечения была больше одного балла, чувствительность 74,1 %, специфичность 57,1 %).

Для шкалы qSOFA: AUC 0,706, 95 % ДИ 0,633–0,772; p < 0,0001, точка отсечения была больше одного балла, чувствительность 48,2 %, специфичность 93,3 %.

В то же время уровень CРБ обладал наименьшей прогностической значимостью, при этом вовсе не достигая статистической значимости (AUC 0,626, 95 % ДИ 0,550–0,698; p = 0,089, точка отсечения была больше концентрации в 63,6 мг/л, чувствительность 74,1 %, специфичность 67,8 %) (рис. 4).

В ходе попарного сравнения критерии SIRS демонстрируют статистически подтвержденную более высокую прогностическую значимость по сравнению с BISAP (p = 0,010) и qSOFA (p = 0,009) и уровнем СРБ (p < 0,001). В то же время различия между BISAP и qSOFA не имеют статистической значимости.

Для травматического ОП только критерии SIRS показали более точные прогностические результаты SIRS (AUC 0,700, 95 % ДИ 0,494–0,860; p = 0,014, точка отсечения была больше или равна одному критерию, чувствительность 100,0 %, специфичность 60,0 %).

Остальные шкалы, BISAP, qSOFA и уровень CРБ, не продемонстрировали прогностической значимости в данном исследовании (рис. 5).

Дополнительные результаты исследования

Дополнительных результатов в ходе исследования выявлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Полученные результаты подчеркивают, что различные этиологические факторы ОП ассоциированы с разными прогностическими маркерами. В то время как критерии SIRS показали наилучшие прогностические характеристики в общей выборке, а также в группах билиарного и травматического панкреатита, для алкогольно-алиментарного фактора наиболее информативной оказалась шкала qSOFA.

Ограничения исследования

Исследование является одноцентровым и ретроспективным, что не позволило оценить роль инструментов прогнозирования, включающих в себя параметры, не входящие в рутинную клиническую практику центра и требующие проведения проспективного исследования. Полученные для травматического панкреатита данные ограничены малым количеством наблюдений.

Интерпретация результатов исследования

Панкреатит — широко распространенное по всему миру заболевание, которое ежегодно диагностируется приблизительно у 13 миллионов человек [14]. Желчнокаменная болезнь наряду с алкогольно-алиментарным фактором являются ведущими причинами ОП. В последние годы заболеваемость ОП возросла вследствие увеличения случаев злоупотребления алкоголем и ожирения по всему миру [15].

Систематический обзор исследований, проведенных в 51 стране Европы с 1989 по 2015 год, показал, насколько вариабельна может быть этиология ОП в зависимости от региона. В Южной Европе основной причиной ОП выступает желчнокаменная болезнь. При этом в Восточной Европе, включая Россию, больше распространен алкогольно-алиментарный фактор, что соотносится с этиологической структурой нашего исследования, где 59,8 % случаев приходится на данную причину [16]. Общая летальность при ОП варьирует от 3 до 10 % [17].

В рамках проведенного исследования общий уровень летальности среди анализируемой группы достиг 10,4 %, что, вероятно, связано с большим количеством тяжелых форм ОП (24,8 %). По данным литературы, ОП приобретает тяжелое течение в 20 % случаев, причем летальность в этой группе пациентов варьирует от 10 до 30 % [18]. Многочисленные эпидемиологические исследования показали очень противоречивые данные о летальности при различной этиологии в зависимости от географического региона [19]. В некоторых работах летальность оказалась выше в случаях билиарного панкреатита [20][21], что связывают c более частым развитием тяжелых форм ОП при билиарной этиологии [22]. Ряд исследований, напротив, показал большее количество летальных исходов при алкогольной этиологии ОП [23][24], а некоторые исследователи вообще не обнаружили достоверной разницы [25, 26].

Результаты представленного исследования также показывают, что смертность при ОП зависит от его причины. Наибольшее число летальных исходов было зарегистрировано при билиарном ОП, что составило 15,3 %, при этом в группе алкогольно-алиментарного ОП зарегистрировано практически в 2 раза меньше летальных исходов — 8,1 %, а при травматической этиологии — 7,4 %. Это подчеркивает важность этиологического фактора в прогнозировании исходов заболевания (табл. 2).

Исследователи заявляют о том, что в значительной части клинических случаев этиология ОП остается неизвестной [21][24]. Соответственно, и оценить вклад этиологии очень сложно, что и является, вероятно, причиной противоречивых данных литературы. Согласно классификации Атланта-2012, ОП подразделяется на три подтипа в зависимости от степени тяжести заболевания: легкий, среднетяжелый и тяжелый [5]. У 20 % пациентов с ОП наблюдается тяжелое течение заболевания [27]. Наши результаты, включающие данные 512 пациентов, продемонстрировали, что в 24,8 % случаев ОП приобретал тяжелый вариант течения. Уровень смертности при ОП составляет от 3 до 10 %, однако уровень смертности при тяжелых формах ОП резко увеличивается и достигает от 36 до 50 % [2][28]. Если нет адекватного лечения при легкой форме заболевания, ОП может приобрести тяжелое течение. Многочисленные исследования в области ОП, проведенные в последние десятилетия, демонстрируют, что первые 24 часа с момента проявления симптомов имеют определяющее значение в выявлении пациентов, подверженных риску осложнений или летального исхода. Определение этих подгрупп пациентов играет важную роль в разработке различных стратегий по снижению смертности [17]. Однако, несмотря на чрезвычайную важность раннего прогнозирования тяжести ОП, до сих пор точные и надежные диагностические и прогностические предикторы ОП не были установлены.

Существует обширный набор многофакторных систем оценки и биохимических маркеров, используемых для прогнозирования неблагоприятного исхода. Проведен ретроспективный анализ прогностической ценности таких шкал, как qSOFA, BISAP, критерии SIRS, а также уровень СРБ в общей когорте, а также в подгруппах по этиологии.

В исследованиях qSOFA хорошо зарекомендовала себя в качестве инструмента прогнозирования перевода пациента в ОРИТ (AUC 0,730, 95 % ДИ 0,579–0,881; p = 0,002) и развития полиорганной недостаточности (AUC 0,799, 95 % ДИ 0,566–1,000; p = 0,013), что является совершенно логичным, поскольку представляемые шкалой органные нарушения требуют лечения в отделении интенсивной терапии. Однако прогнозирование летальности в этих же исследованиях было представлено шкалой хуже и оказалось статистически не значимо (AUC 0,708, 95 % ДИ 0,393–1,000; p = 0,155) [28][29]. В проведенном исследовании qSOFA хорошо себя зарекомендовала для прогноза неблагоприятного исхода исключительно алкогольно-алиментарного генеза (AUC 0,874, 95 % ДИ 0,831–0,909; p < 0,0001). Важно учитывать, что прогностические свойства qSOFA неспецифичны и не относятся к течению ОП, а отражают лишь вклад органной дисфункции в риск неблагоприятного исхода. qSOFA является инструментом общего назначения [30]. Именно отсутствие специфичности является главным недостатком этой шкалы для возможности раннего прогноза тяжести течения ОП, что подтвердилось низкой прогностической значимостью для других форм ОП.

В 2008 году для прогноза тяжести ОП и неблагоприятного исхода был предложен индекс BISAP. Он был описан как простой инструмент для определения прогноза при ОП [30]. Эффективность шкалы BISAP в прогнозировании тяжелого ОП была подтверждена многочисленными исследованиями [31–33]. Исследователи из Португалии рассчитали площадь под ROC-кривой при прогнозе неблагоприятного исхода с применением шкалы BISAP в случае оценки параметров при поступлении, а также через 48 часов. AUC составила 0,786 и 0,970 соответственно, что свидетельствует о том, что это менее надежный инструмент прогнозирования при использовании непосредственно в момент поступлении пациента [34]. Альтернативные исследования указывают на ограничения шкалы BISAP, обусловленные ее неэффективностью в выявлении пациентов с временным и длительным нарушением функции органов. Потенциально это может приводить к переоценке тяжести состояния [35]. Также в результатах предыдущих работ было показано, что прогностическая ценность шкалы BISAP значительно улучшается в комбинации с другими маркерами и системами прогнозирования [36]. Однако это ограничение значительно затрудняет ее рутинное применение. Результаты нашего исследования показали невысокую ценность шкалы. В общей когорте площадь под кривой (AUC) для BISAP составила 0,770. При этом статистически незначимой оказалась разница между возможностями BISAP и qSOFA. В группе травматического панкреатита индекс BISAP вовсе оказался неинформативен, что накладывает ограничение на его широкое применение при различной этиологии.

Еще одним простым и широко используемым инструментом прогнозирования исхода при ОП являются критерии SIRS [37]. Однако критерии SIRS, как и прочие многофакторные системы, отражают системные расстройства и не зарекомендовали себя для раннего прогнозирования летального исхода. В сравнении с имеющимися шкалами критерии SIRS обладают низкой прогностической ценностью. Как показало исследование [38], способность критериев SIRS прогнозировать неблагоприятный исход далека от идеальной. Ряд исследований показал, что SIRS имеет среднюю эффективность с самой низкой площадью под кривой в прогнозировании тяжелого ОП, панкреонекроза и инфицированного панкреонекроза, что, в свою очередь, объясняет его слабую прогностическую значимость в оценке риска летальности [39].

СРБ — еще один маркер, который широко используется в исследованиях в качестве метода прогноза или оцениваемого исхода. Во многих имеющихся исследованиях СРБ включался как прогностический маркер. В настоящее время принято считать, что уровень СРБ выше 150 мг/дл через 48 ч после поступления позволяет прогнозировать тяжелое течение заболевания [17]. N. Farkas et al. (2019) провели многоцентровое исследование для оценки роли СРБ как инструмента прогнозирования неблагоприятного исхода и пришли к выводу, что уровень СРБ при госпитализации имеет слабую связь с летальностью и тяжестью ОП. Работа показала, что средний уровень СРБ в течение 24 часов после начала симптомов был значительно ниже при легкой форме (8,90 мг/л), чем при среднетяжелой (14,60 мг/л), и тяжелой (51,45 мг/л) (p = 0,006 при сравнении легкий/средней тяжести; p < 0,001 при сравнении легкий/тяжелый; p = 0,059 при сравнении средней тяжести/тяжелый). Однако прогностическая ценность в плане оценки риска летальности и тяжести была далека от совершенства (AUC 0,741, 95 % ДИ 0,627–0,854). Определение максимального уровня СРБ также не позволяло прогнозировать летальность и тяжесть ОП [40]. Несмотря на простоту применения в клинической практике, этот маркер воспаления имеет такие значимые недостатки, как: поздний пик (от 48 до 72 часов) и неспецифичность [41]. Более того, значительно отличались дефиниции ОП и подходы к оценке тяжести и лечению. Современные исследования по оценке СРБ в прогнозировании при ОП включают малое количество пациентов, что ограничивает их ценность. Не так много работ оценивали роль СРБ в прогнозировании при ОП после широкого внедрения Атлантской классификации [13][42]. С учетом того, что, согласно данным литературы, пик СРБ отмечается на 3-и сутки развития ОП [42], ценность результатов представляется сомнительной.

Таким образом, мы видим, что имеющиеся методы обладают невысокой прогностической ценностью, являются малоспецифичными маркерами, а также не учитывают этиологию развития ОП. Применяемые на современном этапе маркеры и системы являются отражением системного воспалительного ответа при ОП, что подчеркивает его безусловную важность в патогенезе. Тем не менее противоречивые результаты, полученные в нашем и других исследованиях, свидетельствуют о том, что это далеко не определяющее звено патогенеза. Вопрос об оптимальном комплексном подходе к диагностике и прогнозе при ОП остается открытым.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многочисленные исследования патофизиологии ОП, общая смертность от заболевания существенно не улучшилась. Поэтому важны ранняя диагностика и своевременная оценка тяжести. Однако идеальная многофакторная система оценки и/или биохимический маркер для ранней оценки тяжести ОП еще не найдены. Важно отметить, что определение прогноза исхода ОП, основанное на органной дисфункции, а не на патофизиологических процессах, лежащих в основе их развития, — главный недостаток имеющихся шкал. Инструменты оценки риска обладают неодинаковой ценностью при различной этиологии ОП, что необходимо учитывать при прогнозировании риска. Различные этиологические формы имеют общий патогенез, а все имеющиеся системы оценки приводят к разным результатам прогнозирования. Это говорит о том, что необходимо определить маркеры, основанные на патогенезе, позволяющие одинаково для всех этиологических форм ОП в максимально ранние сроки определить прогноз. Крайне важно спланировать и провести крупные многоцентровые исследования для определения параметров, позволяющих создать многофакторные шкалы или выявить биомаркеры для прогнозирования тяжести ОП и мониторинга прогрессирования заболевания, которые можно будет использовать рутинно.