Трудности диагностики питириаза лихеноидного и оспоподобного острого: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Питириаз лихеноидный и оспоподобный острый (Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, PLEVA), также известный как болезнь Мухи — Хабермана, представляет собой редкую доброкачественную форму парапсориаза, характеризующуюся острым началом, распространенными воспалительными полиморфными высыпаниями и системными проявлениями [1][2]. Этиология и патогенез PLEVA изучены недостаточно [3][4]. В зарубежной литературе рассматриваются различные гипотезы, из которых самой популярной является аномальный иммунный ответ по типу реакций гиперчувствительности на инфекционные агенты [1]. В поддержку данной теории демонстрируются случаи развития PLEVA на фоне инфекций, вызванных герпесвирусами (II, III, IV типов), аденовирусом, вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), Toxoplasma gondii, бета-гемолитическим стрептококком группы А [4–6]. В литературе имеются описания клинических случаев развития PLEVA в ответ на введение вакцин от вируса папилломы человека, гриппа, столбняка, кори, эпидемического паротита и краснухи [7–10]. Различные инфекционные и неинфекционные триггеры могут привести к развитию мультисистемного воспалительного процесса с CD8⁺ (cluster designation) и CD3⁺ T-лимфоцитарной инфильтрацией в коже и характерной гистологической картиной поверхностного васкулита и очагового эпидермального некроза. При остром лихеноидном и оспоподобном питириазе иммуногистохимически чаще выявляется коэкспрессия CD8⁺ и CD30⁺ в интраэпидермальном и дермальном слоях инфильтрата. Есть предположение, что данная коэкспрессия соответствует воспалительному противовирусному ответу, поскольку малые лимфоциты CD30⁺ были идентифицированы при вирусных заболеваниях кожи, включая парвовирусную инфекцию [11]. PLEVA может также развиться после приема некоторых лекарств, включая атезолизумаб, пембролизумаб и топический дифенилциклопропенон [12][13].

Эпидемиологические аспекты и факторы риска PLEVA остаются до конца не изученными. Развитие заболевания не связано с расой и национальностью. Считается, что PLEVA преимущественно развивается у детей и молодых людей, с небольшим преобладанием мужчин [4]. Средний возраст заболевания в исследования J. R. Markus et al. (2013) составил 7,75 года для детей и 37,9 года для взрослых [14]. Авторы продемонстрировали, что мужчины болеют примерно в 2 раза чаще, чем женщины [14].

Течение и прогноз болезни Мухи — Хабермана у детей и взрослых отличаются [1][15][16]. Так, большинство случаев заболевания с летальным исходом зафиксировано среди взрослых пациентов [15], в то время как среди детей летальный исход является редкостью [1]. По этой причине зарубежные ученые склоняются к мнению, что взрослый тип острого лихеноидного оспенновидного питириаза имеет высокий злокачественный потенциал и, возможно, связан с клональностью Т-клеток [2][15].

Острый лихеноидный и оспоподобный питириаз у детей характеризуется полиморфными высыпаниями с тенденцией к образованию рубцов, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Общее состояние пациента обычно удовлетворительное [15]. Высыпания могут возникать на любой части тела, крайне редко — в области ладоней и подошв. T. N. Van et al. (2019) выделили четыре типа кожных высыпаний при PLEVA: геморрагические пятна и папулы (100 %), папулы с геморрагическими корочками (46,7 %), пустулы и везикулы с геморрагическим экссудатом (40 %), некротические язвенные поражения (13,3 %) [1]. По данным P. S. Nair et al. (2007) у 100 % пациентов с PLEVA были геморрагические папулы [17], тогда как некротические язвенные поражения встречались гораздо реже, чем в исследовании S. Wahie et al. (2007), которые зафиксировали их в 24,6 % случаев [16]. У половины пациентов с PLEVA высыпания сопровождаются повышением температуры, которую связывают с инфекционным процессом. В исследовании T. N. Van et al. (2019) повышение температуры и инфекции наблюдались у 46,7 и 20,0 % пациентов соответственно [1], а у двух пациентов была диагностирована пневмония [1]. Есть данные о возможности развития мультиорганного поражения при PLEVA. Системные симптомы, зарегистрированные в детской популяции, включают боль в животе, диарею, анемию, дисфункцию печени, лимфаденопатию, поражение легких, артрит, сепсис, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, желудочно-кишечное кровотечение и острый респираторный дистресс-синдром [18].

Диагноз PLEVA обычно ставится на основании характерной клинической картины. Патоморфологическая картина может быть неспецифична и имитировать различные воспалительные заболевания кожи, в том числе грибовидный микоз [2]. Лабораторными данными, указывающими на системный процесс и худший прогноз, могут быть мегалобластная анемия, панцитопения, положительные результаты бактериологического исследования материала кожи и/или крови (обнаружение Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Candida) [18].

В статье представлено описание клинического случая острого лихеноидного и оспоподобного питириаза.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Информация о пациенте

Под наблюдением в обособленном подразделении «Северо-Восточная клиника с детским центром» государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы» (ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии») находился пациент А., 4 года (2020 г. р.).

Жалобы при поступлении 29.10.2024: на множественные высыпания на коже лица, туловища (груди, спине), верхних и нижних конечностях, без субъективных ощущений.

Анамнез заболевания. В течение месяца (август — сентябрь 2024 г.) до дебюта высыпаний ребенок с родителями находился на черноморском курорте в г. Анапе. Первые элементы сыпи у мальчика локализовались на коже живота и спины, затем постепенно распространились и на другие анатомические области. После возвращения с отдыха в середине сентября мать с ребенком обратились к педиатру в частный медицинский центр с жалобами на однократный подъем температуры до фебрильных цифр, частый жидкий стул, полиморфную пятнисто-папулезную сыпь. Проведена терапия: Инозин Пранобекс 50 мг/мл (сироп) внутрь 5 мл 3 раза в день 7 дней, паста полиметилсилоксана полигидрат внутрь 5 мл 3 раза в день 5 дней, цетиризин 10 капель внутрь 1 раз в день 7 дней. При исследовании кала методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) (скрининг на кишечные инфекции: ротавирус, норовирус, астровирус, энтеровирус) в частном медицинском центре были выявлены энтеровирус и астровирус. На основании результатов исследования педиатром была назначена комбинация интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный 500 000 МЕ + иммуноглобулин человека нормальный 200 мг (суппозитории ректальные) 1 раз в день 10 дней. Эффекта от лечения не было.

В октябре 2024 г. мать самостоятельно обратилась на консультацию в поликлиническое отделение государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»), где ребенку (07.10.2024) был выставлен диагноз «энтеровирусная инфекция» и дано направление на госпитализацию в государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ИКБ № 1 ДЗМ») с 08.10.2024. В инфекционном отделении ребенку на основании данных анамнеза, клинической картины и данных лабораторных исследований (от 09.10.2024) (исследование кала методом ПЦР) были диагностированы энтеровирусная инфекция и ветряная оспа. Проведено лечение: интерферон альфа-2b 2000 МЕ интраназально 4 раза в сутки 5 дней, натрия хлорид 0,5 мл интраназально 3 раза в сутки 5 дней, хлоропирамин 12,5 мг 2 раза в сутки 3 дня, на высыпания 1 % водный раствор метилтиониния хлорида 0,1 мл 4 раза в сутки 5 дней, цинковая мазь 2 раза в день. На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика в виде снижения симптомов интоксикации и нормализации стула, уменьшение интенсивности сыпи, формирование корочек. Ребенок выписан 18.10.2024 в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра в городскую поликлинику по месту жительства. На следующий день после выписки из стационара у ребенка появились новые высыпания на коже туловища и конечностей, в связи с этим родители с ребенком 21.10.24 обратились на амбулаторный прием к дерматовенерологу в филиал «Юго-Западный с клиникой аллергических болезней кожи» ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии», где на основании морфологической картины кожных высыпаний был установлен диагноз «Питириаз лихеноидный и оспоподобный острый, распространенная форма, стадия обострения». В связи с торпидностью к лечению и распространенностью кожного процесса пациенту было дано направление в обособленное подразделение «Северо-Восточная клиника с детским центром» для проведения комплексного лечения в условиях суточного стационара.

Анамнез жизни. Ребенок от неродственного брака в семье русской национальности. Вакцинация проводилась согласно графику национального календаря профилактических прививок. Перенесенные заболевания: острые респираторные вирусные заболевания 3–4 раза в год. Сопутствующая патология: бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента, аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

Наследственный анамнез. Наследственность отягощена: у матери инсулинозависимый сахарный диабет (1-го типа), у отца и сестры — сезонный аллергический ринит, бронхиальная астма.

Физикальная диагностика

Status specialis: патологический процесс на коже носит распространенный полиморфный воспалительный характер. Локализуется на коже лица, шеи, туловища (спины, груди), ягодиц, верхних и нижних конечностей, в том числе ладоней и подошв. Представлен единичными пустулизированными везикулами с пупкообразным вдавлением размером до 0,4 см на коже ладоней; папулами с плотно прилежащими геморрагическими корочками бурого и черного цвета; папулами розово-красного цвета и розово-коричневого цвета с геморрагическим компонентом до 1 см в диаметре (рис. 1).

На поверхности единичных папул определяется слюдяная чешуйка, которая отделяется целиком (симптом «облатки»). Также определяются единичные плотные матово-белые чешуйки (симптом коллоидной пленки) и множественные буровато-черные некротические корочки. В проекции разрешившихся элементов множественные вторичные гипохромные пятна неправильных очертаний, единичные оспенноподобные («штампованные») рубчики. Пальпаторно: элементы сыпи возвышаются над уровнем видимо здоровой кожи, мягкоэластичные. Дермографизм красный. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Ногтевые пластины кистей и стоп не изменены.

Предварительный диагноз

Питириаз лихеноидный и оспоподобный острый?

Временная шкала

Хронология развития болезни у пациента А. представлена на рисунке 2.

Диагностические процедуры

Все лабораторные и инструментальные исследования выполнены в ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии».

Лабораторные исследования (нормальные показатели в соответствии с возрастом указаны в скобках)

Клинический анализ крови от 30.10.2024: среднее содержание гемоглобина в эритроците — (MCH) 26,7 пг (27,0–35,0 пг); абсолютное количество нейтрофилов 2,57×10 ⁹/л ((2,0–5,8)×10 ⁹/л), относительное количество нейтрофилов 35,2 % (48,0–78,0 %), абсолютное количество лимфоцитов 3,37×10 ⁹/л ((1,2–3,0)×10 ⁹/л), относительное количество лимфоцитов 46,1 % (19,0–37,0 %), абсолютное количество эозинофилов 0,45×10 ⁹/л ((0,02–0,30)×10 ⁹/л), относительное количество эозинофилов 6,2 % (0,5–5,0 %), остальные показатели в пределах референсных значений.

Биохимический анализ крови от 30.10.2024: общий белок — 70 г/л (66–87 г/л), альбумин — 46 г/л (37–55 г/л), аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 19,0 ЕД/л (5–40 г/л), аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 33 ЕД/л (5–40 г/л), глюкоза 4,00 ммоль/л (3,3–6,1 ммоль/л), мочевина 3,9 ммоль/л (2,5–8,3 ммоль/л). Остальные исследуемые биохимические показатели в пределах референсных возрастных значений.

Общий клинический анализ мочи от 30.10.2024: без патологии.

Глюкоза крови от 08.11.2024: 3,51 ммоль/л (3,3–6,1 ммоль/л).

Инструментальные исследования

При дерматоскопическом исследовании от 29.10.2024 (дерматоскоп «Heine Delta 20T, HEINE» Optotechnik, Германия) очагов определялись выраженный сосудистый паттерн, мономорфные точечные и линейные сосуды, равномерно распределенные по всей площади, при регрессе очагов — развитие гипопигментации (рис. 3).

Гистологические исследования

Результаты прижизненного патолого-анатомического исследования № В06821 от 15.11.2024. Фрагмент кожи с участком подкожной жировой клетчатки. Гиперкератоз. Паракератоз. Слабо выраженный акантоз с неравномерным удлинением эпидермальных гребней. Выраженный некробиоз клеток зернистого и шиповатого слоя (рис. 4 а). В шиповатом слое многочисленные апоптотичные кератиноциты. Вакуольная дистрофия и участки спонгиоза клеток мальпигиева слоя. Экзоцитоз. Отек сосочкового слоя дермы. Поверхностные сосуды расширены, полнокровны, стенки утолщены за счет мукоидного набухания. В верхних отделах дермы диффузные и периваскулярные «муфтообразные» умеренно выраженные лимфоцитарные инфильтраты с нейтрофилами и примесью эозинофилов (рис. 4 б). Наблюдается лейкоклазия ядер с образованием «ядерной пыли», экстравазаты. Заключение: выявленные патологические изменения могут наблюдаться при остром вариолиформном питириазе.

Клинический диагноз

На основании клинической картины, данных гистологического и дерматоскопического исследований больному выставлен окончательный диагноз: питириаз лихеноидный и оспоподобный острый, распространенная форма, стадия обострения. Сопутствующий диагноз: бронхиальная астма, аллергический ринит.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика питириаза лихеноидного и оспоподобного острого у детей представляет значительные трудности в связи с широким спектром дерматозов, имеющих сходную клиническую картину: геморрагическим васкулитом, лимфоматоидным папулезом [11], ветряной оспой, опоясывающим герпесом [5][19], многоформной экссудативной эритемой, чесоткой. Клиническая картина лимфоматоидного папулеза представлена папулонекротическими элементами. Однако лимфоматоидный папулез отличается от PLEVA хроническим течением. При иммуногистохимическом исследовании в инфильтрате обнаруживают CD30⁺ крупные атипичные лимфоциты. Лимфоматоидный папулез связан с повышенным риском развития Т-клеточных лимфом [11]. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха) у детей проявляется пальпируемой пурпурой на нижних конечностях, сопровождается болями в животе и артралгиями. В отличие от PLEVA геморрагический васкулит имеет системный характер и подтверждается выявлением IgA-антител в сосудах кожи [2]. Вирусные дерматозы с острым началом, такие как ветряная оспа и опоясывающий герпес, могут иметь сходную клиническую картину с PLEVA в начальной стадии [5, 19, 20]. Многоформная экссудативная эритема характеризуется симметричными мишеневидными элементами на коже с вовлечением слизистых оболочек полости рта и гениталий, что редко встречается при PLEVA.

Медицинские вмешательства

Пациент получал системную терапию: преднизолон перорально по схеме: 20 мг 4 дня, затем 15 мг 2 дня, 10 мг 2 дня, 5 мг 2 дня. Цетиризин per os 5 мг 1 раз в сутки 10 дней. Наружно в течение 10 дней: крем мометазон 0,1 % 1 раз в день, 1 % водный раствор метилтиониния хлорида 1 раз в день точечно на высыпания.

Динамика и исходы

На 5-й день госпитализации начался постепенный регресс язвенно-некротических очагов. Курс лечения был проведен в полном объеме, пациент был выписан из стационара с положительной динамикой в виде разрешения большинства высыпаний и отсутствия новых элементов.

Прогноз

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Возможно рецидивирующее течение болезни. Продолжительность существования высыпаний на коже при PLEVA варьирует от 6 недель до 31 месяца [14]. Динамическое наблюдение пациента должно осуществляться с участием педиатра и дерматовенеролога.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лихеноидный и вариолиформный острый питириаз (PLEVA) представляет собой острый клинический подтип лихеноидного питириаза (PL), который часто встречается в детском возрасте, характеризуется острым, рецидивирующим течением, истинным и ложным полиморфизмом высыпаний, возможным некротическим компонентом.

В научной литературе описаны случаи стремительной трансформации острого лихеноидного вариолиформного питириаза (PLEVA) в лихорадочную язвенно-некротическую болезнь Мухи — Хабермана (FUMHD), а также высокая частота встречаемости указанных дерматозов среди детского и подросткового населения [19]. Педиатрические пациенты склонны к генерализации кожного процесса, с поражением ладоней и подошв, образованию обширных некротических корочек и, как следствие, формированию оспенноподобных рубчиков [20][21].

Представленный нами клинический случай указывает на трудности осуществления диагностического и терапевтического алгоритмов при остром лихеноидном вариолиформном питириазе (PLEVA) у ребенка младшего возраста на фоне сопутствующей вирусной инфекции и наличия отягощенного аллергологического анамнеза. Указанные клинические особенности заболевания обусловили увеличение периода верификации окончательного диагноз до двух месяцев.

Клиническая диагностика PLEVA у детей затруднена ввиду сходства с рядом острых вирусных инфекций (ветряная оспа, герпетические инфекции). В описанном нами случае кратковременное улучшение на фоне противовирусной терапии способствовало формированию неверного первоначального диагноза. После прекращения курса терапии последующее возникновение полиморфной сыпи с некротическими и геморрагическими элементами, отсутствие клинических признаков системного воспалительного процесса обусловило изменение направления дифференциальной диагностики в пользу воспалительного дерматоза. Особенности описанного кожного патологического процесса (распространенность, наличие геморрагического компонента и типичных вторичных изменений: рубчики, гипопигментация) свидетельствовали о тяжелом клиническом течении заболевания.

PLEVA в основном диагностируется клинически, но иногда данную патологию очень сложно отличить от распространенных заболеваний, таких как васкулиты, лимфопролиферативные заболевания, каплевидный псориаз, синдрома Джанотти — Крости, красного плоского лишая и розового лишая Жибера [22]. Патоморфологическое исследование может быть очень ценным подспорьем для постановки окончательного диагноза, однако морфологические результаты напрямую зависят от эволютивной фазы заболевания и не всегда специфичны [14]. В нашем клиническом случае сочетание результатов гистологической и дерматоскопической картины позволило установить правильный окончательный диагноз у обследованного ребенка.

Терапевтическая тактика при PLEVA у пациентов детского возраста характеризуется отсутствием унифицированных протоколов, что обусловлено низкой распространенностью заболевания и непредсказуемостью его клинического течения. В большинстве случаев применяется ступенчатый подход, включающий местные глюкокортикостероиды, антигистаминные средства, при распространенности — системные кортикостероиды, макролиды (например, эритромицин, азитромицин), фототерапию (UVB-311 нм или PUVA), а при резистентных формах — метотрексат или циклоспорин [23–25]. В рассматриваемом случае положительный эффект был достигнут на фоне системной терапии преднизолоном в сочетании с антигистаминными средствами и топической терапии глюкокортикостероидами, анилиновыми красителями. Быстрое купирование островоспалительных проявлений, стабилизация процесса свидетельствуют о высокой чувствительности кожного процесса к иммуносупрессивной терапии. Полученные данные соответствуют литературным источникам, указывающим на высокую терапевтическую эффективность глюкокортикостероидов при острых формах PLEVA в педиатрической популяции [26].

S. Ersoy-Evans et al. провели ретроспективный анализ проявлений парапсориаза лихеноидного типа у детей (n= 71), выявив среднюю длительность течения болезни около 20 месяцев с дебютом патологического процесса преимущественно в пятилетнем возрасте и рецидивирующем течении у 75 % [25]. По данным различных исследований продолжительность клинических проявлений может варьировать от 6 недель до нескольких лет, особенно при наличии триггерных факторов или хронического фона [3][26–30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение следует отметить, что PLEVA является редким заболеванием, что определяет его диагностику как сложный и длительный процесс. Инфекционные агенты должны считаться важными триггерами заболевания у детей. Приведенный клинический пример подчеркивает важность высокой степени настороженности в отношении PLEVA при атипичном и торпидном течении кожного процесса у детей, особенно в случаях сочетания с предшествующими вирусными инфекциями и отягощенным аллергологическим анамнезом. Учитывая наличие коморбидности и возраст пациента (4 года), необходимым условием является междисциплинарный подход (дерматолог, педиатр, аллерголог), длительное динамическое наблюдение, включающее возможность назначения поддерживающего лечения для профилактики рецидивов и осуществления контроля над заболеванием, в том числе с особым вниманием в течение всего холодного периода года, когда существует риск заражения вирусными инфекциями и рецидива питириаза.