Многофакторный клинико-анатомический анализ летального исхода

Цель. Установить значимые факторы, влияющие на расхождение прижизненного и посмертного диагнозов, и предложить методику сопоставления диагнозов при проведении клинико-анатомического анализа летального исхода.

Материал и методы. Материалом для исследования послужили акты судебно-медицинского исследования трупов бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области за период 2014–2018 годов в количестве 1420. Изучали случаи смертельных исходов в стационарах медицинских организаций с заключительными клиническими диагнозами первоначальных причин смерти от болезней органов кровообращения (1085), органов дыхания (157), пищеварения (178). Осуществляли аналитическое сопоставление нозологических форм заболеваний во всех рубриках заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов. Определяли частоту встречаемости объективных и субъективных причин расхождения диагнозов. Устанавливали наиболее значимые факторы ошибочного формулирования заключительного клинического диагноза, которые создают риски в формировании расхождения диагнозов. Устанавливали причины расхождения диагнозов, имеющих значение для выбора неадекватного лечения и наступления летального исхода. Рассчитывали абсолютные (абс.) и относительные (%) частоты. Сравнение частот встречаемости значений качественных переменных в двух группах проводили с помощью двустороннего точного критерия Фишера. При множественных сравнениях проводили поправку Бонферрони. Для выявления наиболее влияющих на факт расхождения факторов рассчитывали отношения рисков с 95% двусторонними доверительными интервалами для отношений рисков. Обработка данных осуществлялась с помощью программ Excel 2016 (Microsoft, USA) и IBM SPSS Statistics 25 (IBM, USA). Статистически значимыми считали различия при вероятности ошибки первого рода менее 5% (p < 0,05).

Результаты. Исследованием установлено, что несоответствия прижизненного диагноза критериям достоверности, этиопатогенетичности и своевременности являются наиболее значимыми факторами, влияющими на расхождение диагнозов по рубрике «основное заболевание». Выявлены причины расхождения диагнозов, имеющие наибольшее значение для выбора неадекватного лечения и формирования летального исхода. По результатам исследования разработана методика сопоставления прижизненного и посмертного диагнозов при проведении клинико-анатомического анализа летального исхода.

Заключение. Неверный клинический диагноз имеет значение в наступлении летального исхода только в случае, если ошибочная диагностика была обусловлена недостаточным обследованием больного, недоучетом клинических данных, тяжестью состояния и кратковременностью пребывания, не позволившим определить основное заболевание и смертельное осложнение, провести адекватные лечебные мероприятия. Предложенная методика сопоставления прижизненного и посмертного диагнозов позволяет правильно, достоверно и убедительно провести клинико-анатомический анализ случая летального исхода в стационаре медицинской организации.

1. Кактурский Л.В., Зайратьянц О.В. Клинико-анатомические сопоставления в оценке качества медицинской помощи. Судебная медицина. 2019; 5(2): 4–10. DOI: 10.19048/2411-8729-2019-5-2-4-10

2. Клевно В.А., Кучук С.А., Гайдичук В.В. Сопоставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов как инструмент улучшения качества оказания медицинской помощи. Заместитель главного врача. 2014; 8(99): 52–58.

3. Зайратьянц О.В., Мальков П.Г. Унифицированные требования к структуре диагноза с позиций совершенствования национальной статистики заболеваемости и причин смертности. Архив патологии. 2016; 78(1): 32–35. DOI: 10.17116/patol201678132-35

4. Goldman L., Sayson R., Robbins S., Cohn L.H., Bettmann M., Weisberg M. The value of the autopsy in three medical eras. N. Engl. J. Med. 1983; 308(17): 1000–1005.

5. Wittschieber D., Klauschen F., Kimmritz A.C., von Winterfeld M., Kamphues C., Scholman H.J., Erbersdobler A., Pfeiffer H., Denkert C., Dietel M., Weichert W., Budczies J., Stenzinger A. Who is at risk for diagnostic discrepancies? Comparison of pre- and postmortal diagnoses in 1800 patients of 3 medical decades in East and West Berlin. PLoS One. 2012; 7(5): e37460. DOI: 10.1371/journal.pone.0037460

6. Wittekind C., Gradistanac T. Post-mortem examination as a quality improvement instrument. Dtsch. Arztebl. Int. 2018; 115(39): 653–658. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0653

7. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Правомерность выделения категорий расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. 2016; 1(3): 87–94.

8. Франк Г.А., Коваленко В.Л., Подобед О.В., Тимофеев И.В., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Москвичева М.Г. Правила клинико-патолого-анатомического анализа летальных исходов при проведении патолого-анатомических вскрытий. Уральский медицинский журнал. 2018; 2(157): 5–8.

9. Мальков П.Г., Поляков К.В., Гайфуллин Н.М., Акопян Ж.А., Матыцин Н.О. Разработка оценочных показателей для экспертизы качества медицинской помощи по случаям летальных исходов. Вестник Росздравнадзора. 2018; 3: 54–56.

10. Коваленко В.Л., Подобед О.В., Маслов Р.С., Пастернак А.Е. Индикаторы качества медицинской помощи с учетом результатов клинико-патологоанатомического анализа летальных исходов. Медицинский вестник Башкортостана. 2014; 9(5): 73–76.

11. Максимов А.В. Проблемы клинико-анатомического анализа летальных исходов. Судебная медицина. 2018; 4(1): 4–7. DOI: 10.19048/2411-8729-2018-4-1-4-7

12. Battle R.M., Pathak D., Humble C.G., Key C.R., Vanatta P.R., Hill R.B., Anderson R.E. Factors infl uencing discrepancies between premortem and postmortem diagnoses. JAMA. 1987; 258(3): 339–344.

13. Moch H. Documentation of the diagnostic quality of hospitals: evaluation of autopsy reports. Pathologe. 2011; 32(Suppl 2): 282–286. DOI: 10.1007/s00292-011-1521-4