Дифференцированный подход к формированию панкреатоэнтероанастомоза при панкреатодуоденальной резекции: клиническое экспериментальное контролируемое исследование

Введение. Несмотря на снижение летальности после панкреатодуоденальной резекции, частота развития послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших данную операцию, остается высокой. Выбор и создание «надежного» панкреатоэнтероанастомоза не теряют своей актуальности.

Цель исследования – улучшение ближайших результатов хирургического лечения пациентов при выполнении панкреатодуоденальной резекции путем разработки алгоритма дифференцированного подхода к формированию панкреатоэнтероанастомоза.

Методы. Дизайн исследования – проспективное нерандомизированное контролируемое. Исследование проведено у 90 пациентов, прооперированных в объеме панкреатодуоденальной резекции. Пациенты разделены на три группы: группа А (n = 30), группа В (n = 30), контрольная группа С (n = 30). Всем пациентам основных групп А и В выполнена предоперационная ультразвуковая эластометрия поджелудочной железы методом сдвиговой волны. В зависимости от показателей средней «жесткости» паренхимы в сопоставлении с интраоперационными данными отдавали предпочтение одному из двух способов формирования панкреатокишечного анастомоза: по типу «конец в бок» либо панкреатоэнтероанастомозу по оригинальной методике. Пациентам контрольной группы С формирование панкреатодигестивного анастомоза выполнялось без учета данных о «жесткости» и макроскопическом состоянии ткани поджелудочной железы.

Результаты. Послеоперационная панкреатическая фистула класса А отмечена у 2 (6,7%) из 30 пациентов группы В, носила транзиторный, бессимптомный характер, не требовала дополнительных лечебных мероприятий и не удлиняла продолжительность послеоперационного периода. Несостоятельностей панкреатоэнтероанастомоза классов В и С, панкреонекроза культи в основных группах А и В не отмечено. В контрольной группе С клинически значимые послеоперационные панкреатические фистулы классов В и С отмечены у 5 (16,7%) из 30 пациентов (различия между группами статистически значимые).

Заключение. Применение предложенного дифференцированного подхода к формированию панкреатоэнтероанастомоза сопровождается достоверно низкой частотой развития послеоперационных осложнений и отсутствием клинически значимых послеоперационных панкреатических фистул классов В и С.

1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I., Siegel R.L., Torre L.A., Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J. Clin. 2018; 68(6): 394–424. DOI: 10.3322/caac.21492.Erratum in: CA Cancer J. Clin. 2020; 70(4): 313.

2. Lévy P., Domínguez-Muñoz E., Imrie C., Löhr M., Maisonneuve P. Epidemiology of chronic pancreatitis: burden of the disease and consequences. United European Gastroenterol. J. 2014; 2(5): 345–354. DOI: 10.1177/2050640614548208

3. Wang J., Ma R., Churilov L., Eleftheriou P., Nikfarjam M., Christophi C., Weinberg L. The cost of perioperative complications following pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Pancreatology. 2018; 18(2): 208–220. DOI: 10.1016/j.pan.2017.12.008

4. Reyna-Sepúlveda F., Muñoz-Maldonado G., Pérez-Rodríguez E., Hernández-Trejo F., Guevara-Charles A., Hernández-Guedea M. Prognostic factors for survival and surgical complications in Whipple’s pancreatoduodenectomy during a 10-year experience. Cir. Cir. 2019; 87(2): 205–210. DOI: 10.24875/CIRU.18000526

5. Cameron J.L., He J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. J. Am. Coll. Surg. 2015; 220(4): 530–536. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.12.031

6. Bassi C., Marchegiani G., Dervenis C., Sarr M., Abu Hilal M., Adham M., Allen P., Andersson R., Asbun H.J., Besselink M.G., Conlon K., Del Chiaro M., Falconi M., Fernandez-Cruz L., Fernandez-Del Castillo C., Fingerhut A., Friess H., Gouma D.J., Hackert T., Izbicki J., Lillemoe K.D., Neoptolemos J.P., Olah A., Schulick R., Shrikhande S.V., Takada T., Takaori K., Traverso W., Vollmer C.R., Wolfgang C.L., Yeo C.J., Salvia R., Buchler M.; International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) defi nition and grading of postoperative pancreatic fi stula: 11 Years After. Surgery. 2017; 161(3): 584–591. DOI: 10.1016/j.surg.2016.11.014

7. Shrikhande S.V., Sivasanker M., Vollmer C.M., Friess H., Besselink M.G., Fingerhut A., Yeo C.J., Fernandez-delCastillo C., Dervenis C., Halloran C., Gouma D.J., Radenkovic D., Asbun H.J., Neoptolemos J.P., Izbicki J.R., Lillemoe K.D., Conlon K.C., Fernandez- Cruz L., Montorsi M., Bockhorn M., Adham M., Charnley R., Carter R., Hackert T., Hartwig W., Miao Y., Sarr M., Bassi C., Büchler M.W.; International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: A position statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2017; 161(5): 1221–1234. DOI: 10.1016/j.surg.2016.11.021

8. van Rijssen L.B., Zwart M.J., van Dieren S., de Rooij T., Bonsing B.A., Bosscha K., van Dam R.M., van Eijck C.H., Gerhards M.F., Gerritsen J.J., van der Harst E., de Hingh I.H., de Jong K.P., Kazemier G., Klaase J., van der Kolk B.M., van Laarhoven C.J., Luyer M.D., Molenaar I.Q., Patijn G.A., Rupert C.G., Scheepers J.J., van der Schelling G.P., Vahrmeijer A.L., Busch O.R.C., van Santvoort H.C., Groot Koerkamp B., Besselink M.G.; Dutch Pancreatic Cancer Group. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB (Oxford). 2018; 20(8): 759–767. DOI: 10.1016/j.hpb.2018.02.640

9. Xiang Y., Wu J., Lin C., Yang Y., Zhang D., Xie Y., Yao X., Zhang X. Pancreatic reconstruction techniques after pancreaticoduodenectomy: a review of the literature. Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2019; 13(8): 797–806. DOI: 10.1080/17474124.2019.1640601

10. Kawada N., Tanaka S. Elastography for the pancreas: Current status and future perspective. World J. Gastroenterol. 2016; 22(14): 3712–3724. DOI: 10.3748/wjg.v22.i14.3712

11. Llamoza-Torres C.J., Fuentes-Pardo M., Álvarez-Higueras F.J., Alberca-de-Las-Parras F., CarballoÁlvarez F. Usefulness of percutaneous elastography by acoustic radiation force impulse for the noninvasive diagnosis of chronic pancreatitis. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2016; 108(8): 450–456. DOI: 10.17235/reed.2016.4103/2015

12. Yashima Y., Sasahira N., Isayama H., Kogure H., Ikeda H., Hirano K., Mizuno S., Yagioka H., Kawakubo K., Sasaki T., Nakai Y., Tada M., Yoshida H., Omata M., Koike K. Acoustic radiation force impulse elastography for noninvasive assessment of chronic pancreatitis. J. Gastroenterol. 2012; 47(4): 427–432. DOI: 10.1007/s00535-011-0491-x

13. Zaro R., Lupsor-Platon M., Cheviet A., Badea R. The pursuit of normal reference values of pancreas stiffness by using Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) elastography. Med. Ultrason. 2016; 18(4): 425–430. DOI: 10.11152/mu-867

14. Kuwahara T., Hirooka Y., Kawashima H., Ohno E., Sugimoto H., Hayashi D., Morishima T., Kawai M., Suhara H., Takeyama T., Yamamura T., Funasaka K., Nakamura M., Miyahara R., Watanabe O., Ishigami M., Shimoyama Y., Nakamura S., Hashimoto S., Goto H. Quantitative evaluation of pancreatic tumor fi brosis using shear wave elastography. Pancreatology. 2016; 16(6): 1063–1068. DOI: 10.1016/j.pan.2016.09.012

15. Pfahler M.H.C., Kratzer W., Leichsenring M., Graeter T., Schmidt S.A., Wendlik I., Lormes E., Schmidberger J., Fabricius D. Point shear wave elastography of the pancreas in patients with cystic fi - brosis: a comparison with healthy controls. Abdom. Radiol. (NY). 2018; 43(9): 2384–2390. DOI: 10.1007/s00261-018-1479-2

16. Goertz R.S., Schuderer J., Strobel D., Pfeifer L., Neurath M.F., Wildner D. Acoustic radiation force impulse shear wave elastography (ARFI) of acute and chronic pancreatitis and pancreatic tumor. Eur. J. Radiol. 2016; 85(12): 2211–2216. DOI: 10.1016/j.ejrad.2016.10.019

17. D’Onofrio M., Tremolada G., De Robertis R., Crosara S., Ciaravino V., Cardobi N., Marchegiani G., Pulvirenti A., Allegrini V., Salvia R., Bassi C., Pozzi Mucelli R. Prevent Pancreatic Fistula after Pancreatoduodenectomy: Possible Role of Ultrasound Elastography. Dig. Surg. 2018; 35(2): 164–170. DOI: 10.1159/000477475

18. Harada N., Yoshizumi T., Maeda T., Kayashima H., Ikegami T., Harimoto N., Itoh S., Maehara Y. Preoperative Pancreatic Stiffness by Real-time Tissue Elastography to Predict Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy. Anticancer Res. 2017; 37(4): 1909–1915. DOI: 10.21873/anticanres.11529

19. Lee T.K., Kang C.M., Park M.S., Choi S.H., Chung Y.E., Choi J.Y., Kim M.J. Prediction of postoperative pancreatic fi stulas after pancreatectomy: assessment with acoustic radiation force impulse elastography. J. Ultrasound. Med. 2014; 33(5): 781–786. DOI: 10.7863/ultra.33.5.781

20. Seetharam P., Rodrigues G.S. Postoperative Pancreatic Fistula: A Surgeon’s Nightmare! An Insight with a Detailed Literature Review. JOP. 2015; 16(2): 115–124. DOI: 10.6092/1590-8577/2937

21. Pedrazzoli S. Pancreatoduodenectomy (PD) and postoperative pancreatic fi stula (POPF): A systematic review and analysis of the POPF-related mortality rate in 60,739 patients retrieved from the English literature published between 1990 and 2015. Medicine (Baltimore). 2017; 96(19): e6858. DOI: 10.1097/MD.0000000000006858

22. Malleo G., Pulvirenti A., Marchegiani G., Butturini G., Salvia R., Bassi C. Diagnosis and management of postoperative pancreatic fi stula. Langenbecks Arch. Surg. 2014; 399(7): 801–810. DOI: 10.1007/s00423-014-1242-2

23. Akgul O., Merath K., Mehta R., Hyer J.M., Chakedis J., Wiemann B., Johnson M., Paredes A., Dillhoff M., Cloyd J., Pawlik T.M. Postoperative Pancreatic Fistula Following Pancreaticoduodenectomy-Stratifi cation of Patient Risk. J. Gastrointest. Surg. 2019; 23(9): 1817–1824. DOI: 10.1007/s11605-018-4045-x

24. Smits F.J., Molenaar I.Q., Besselink M.G., Borel Rinkes I.H.M., van Eijck C.H.J., Busch O.R., van Santvoort H.C.; Dutch Pancreatic Cancer Group. Early recognition of clinically relevant postoperative pancreatic fi stula: a systematic review. HPB (Oxford). 2020; 22(1): 1–11. DOI: 10.1016/j.hpb.2019.07.005

25. Ke Z.X., Xiong J.X., Hu J., Chen H.Y., Li Q., Li Y.Q. Risk Factors and Management of Postoperative Pancreatic Fistula Following Pancreaticoduodenectomy: Single-center Experience. Curr. Med. Sci. 2019; 39(6): 1009–1018. DOI: 10.1007/s11596-019-2136-x