Вакуум-ассистированная лапаростомия с этапными санациями в лечении вторичного распространенного послеоперационного перитонита: проспективное сравнительное нерандомизированное клиническое исследование

Введение. Вторичный распространенный послеоперационный перитонит (ВРПП) ассоциируется с высокой частотой абдоминального сепсиса и летальностью 35–92%. На сегодня не выработано оптимальной доктрины хирургического лечения данного осложнения.

Цель исследования — оценка эффективности метода вакуум-ассистированной лапаростомии (ВАЛ) с этапными санациями при ВРПП в сравнении с релапаротомиями по требованию (РЛТ).

Методы. Набор пациентов и регистрация результатов проводились в период с 01.11.2017 г. по 31.12.2020 г. Включен 141 пациент с ВРПП, 77 (54,6%) мужчин, 64 (45,4%) женщины, возраст 64,5 (59–72,7) лет. Пациентам группы I (n=52) после выполнения санации брюшной полости применяли метод ВАЛ, использовали аппараты Suprasorb® SNP (SNP-1 и SNP-2) и расходные материалы Suprasorb® (Lohmann&Rauscher GmbH, Австрия). Этапные санации выполняли с интервалом 48–72 часа. Пациентам группы II (n=78) выполняли РЛТ по стандартной методике. У пациентов группы III (n=11) в процессе лечения проведено переключение тактики с РЛТ на ВАЛ. Конечной точкой принят результат лечения пациента в стационаре: завершение лечения с благоприятным исходом или летальный исход. Дополнительно оценивали частоту и степень осложнений (по классификации Clavien-Dindo в модификации ACCORDION), частоту развития сепсиса, уровень C-реактивного белка, динамику индекса брюшной полости (ИБП), длительность пребывания пациента в условиях отделения интенсивной терапии, общую длительность пребывания в стационаре.

Результаты. В I группе выполнено 157 этапных санационных операций с ВАЛ, во II группе — 107 РЛТ, в III группе — 49 операций. Летальность в I группе 3/52 (5,8%), во II — 24/78 (30,8%), в III — 7/11 (63,6%) (p < 0,001). По длительности нахождения в стационаре различий не наблюдалось, в I группе был короче срок нахождения в интенсивной терапии и период после окончательного закрытия брюшной полости. Осложнения (по Clavien —  Dindo) 3а степени зафиксированы у 25,0% I группы, у 60,3% II группы и у 45,5% III группы (p < 0,01); осложнения 3b в I группе — 0 (0%), во II группе 24,4%, в III группе — 100% (p < 0,001) (все 11 пациентов были реоперированы). Полиорганная недостаточность (степень 4b) выявлена у 5,8% I группы, у 30,8% II группы и у 63,6% III группы (р < 0,001). К завершению лечения сепсис был купирован у 9/11 (81,8%) пациентов в I группе, у 5/24 (20,8%) — во II группе и у 1/6 (16,7%) пациентов в III группе (р = 0,002).

Заключение. ВАЛ с программированными этапными санациями является оптимальной тактикой хирургического лечения пациентов с ВРПП. ВАЛ в сравнении с тактикой РЛТ обеспечивает более эффективное купирование местных и системных проявлений абдоминального сепсиса, сопряжена с более низкой летальностью, меньшим количеством и тяжестью осложнений, более коротким пребыванием на реанимационной койке и в стационаре после закрытия брюшной полости.

1. Кит О.И., Геворкян Ю.А., Солдаткина Н.В. Аппаратный межкишечный анастомоз при колоректальном раке: непосредственные результаты. Колопроктология. 2016; 1: 48–53. DOI: 10.33878/2073-7556-2016-0-1-48-53

2. Zaborowski A.M., Stakelum A., Winter D.C. Anastomotic leak risk in complete responders to neoadjuvant therapy for rectal cancer: a systematic review. Int. J. Colorectal Dis. 2021; 36(4): 671–676. DOI: 10.1007/s00384-021-03833-w

3. Ross J.T., Matthay M.A., Harris H.W. Secondary peritonitis: principles of diagnosis and intervention. BMJ. 2018; 361: k1407. DOI: 10.1136/bmj.k1407

4. Clements T.W., Tolonen M., Ball C.G., Kirkpatrick A.W. Secondary Peritonitis and Intra-Abdominal Sepsis: An Increasingly Global Disease in Search of Better Systemic Therapies. Scand. J. Surg. 2021; 110(2): 139–149. DOI: 10.1177/1457496920984078

5. Sartelli M., Griffiths E.A., Nestori M. The challenge of post-operative peritonitis after gastrointestinal surgery. Updates Surg. 2015; 67(4): 373–381. DOI: 10.1007/s13304-015-0324-1

6. Balogh Z.J. Damage Control Surgery for Non-Trauma Patients: Severe Peritonitis Management. World J. Surg. 2021; 45(4): 1053–1054. DOI: 10.1007/s00268-021-05960-5

7. van Ruler O., Boermeester M.A. Surgical treatment of secondary peritonitis: A continuing problem. Chirurg. 2017; 88(Suppl 1): 1–6. DOI: 10.1007/s00104-015-0121-x

8. Rogers W.K., Garcia L. Intraabdominal Hypertension, Abdominal Compartment Syndrome, and the Open Abdomen. Chest. 2018; 153(1): 238–250. DOI: 10.1016/j.chest.2017.07.023

9. Coccolini F., Roberts D., Ansaloni L., Ivatury R., Gamberini E., Kluger Y., Moore E.E., Coimbra R., Kirkpatrick A.W., Pereira B.M., Montori G., Ceresoli M., Abu-Zidan F.M., Sartelli M., Velmahos G., Fraga G.P., Leppaniemi A., Tolonen M., Galante J., Razek T., Maier R., Bala M., Sakakushev B., Khokha V., Malbrain M., Agnoletti V., Peitzman A., Demetrashvili Z., Sugrue M., Di Saverio S., Martzi I., Soreide K., Biffl W., Ferrada P., Parry N., Montravers P., Melotti R.M., Salvetti F., Valetti T.M., Scalea T., Chiara O., Cimbanassi S., Kashuk J.L., Larrea M., Hernandez J.A.M., Lin H.F., Chirica M., Arvieux C., Bing C., Horer T., De Simone B., Masiakos P., Reva V., DeAngelis N., Kike K., Balogh Z.J., Fugazzola P., Tomasoni M., Latifi R., Naidoo N., Weber D., Handolin L., Inaba K., Hecker A., Kuo-Ching Y., Ordoñez C.A., Rizoli S., Gomes C.A., De Moya M., Wani I., Mefire A.C., Boffard K., Napolitano L., Catena F. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J. Emerg. Surg. 2018; 13: 7. DOI: 10.1186/s13017-018-0167-4

10. Yadav S., Rawal G., Baxi M. Vacuum assisted closure technique: a short review. Pan. Afr. Med. J. 2017; 28: 246. DOI: 10.11604/pamj.2017.28.246.9606

11. Seternes A., Rekstad L.C., Mo S., Klepstad P., Halvorsen D.L., Dahl T., Björck M., Wibe A. Open Abdomen Treated with Negative Pressure Wound Therapy: Indications, Management and Survival. World J. Surg. 2017; 41(1): 152–161. DOI: 10.1007/s00268-016-3694-8

12. Mayhew D., Mendonca V., Murthy B.V.S. A review of ASA physical status — historical perspectives and modern developments. Anaesthesia. 2019; 74(3): 373–379. DOI: 10.1111/anae.14569

13. Petersen S., Huber M., Storni F., Puhl G., Deder A., Prause A., Schefold J.C., Doll D., Schober P., Luedi M.M. Outcome in patients with open abdomen treatment for peritonitis: a multidomain approach outperforms single domain predictions. J. Clin. Monit. Comput. 2021. DOI: 10.1007/s10877-021-00743-8. Epub ahead of print.

14. Крылов Н. Н., Бабкин О. В., Бабкин Д. О. Мангеймский индекс перитонита — критерий выбора оперативного вмешательства при перфоративной дуоденальной язве. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 7: 18–22. DOI: 10.17116/hirurgia2016718-22

15. Neri A., Fusario D., Marano L., Savelli V., Bartalini Cinughi de Pazzi A., Cassetti D., Roviello F., Marrelli D. Clinical evaluation of the Mannheim Prognostic Index in post-operative peritonitis: a prospective cohort study. Updates. Surg. 2020; 72(4): 1159–1166. DOI: 10.1007/s13304-020-00831-5

16. Basile-Filho A., Lago A.F., Menegueti M.G., Nicolini E.A., Rodrigues L.A.B., Nunes R.S., Auxiliadora-Martins M., Ferez M.A. The use of APACHE II, SOFA, SAPS 3, C-reactive protein/albumin ratio, and lactate to predict mortality of surgical critically ill patients: A retrospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2019; 98(26): e16204. DOI: 10.1097/MD.0000000000016204

17. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Петров С.В., Игнатенко В.А., Котков П.А. Хирургические аспекты лечения пациентов с распространенным перитонитом. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2021; 10(1): 58–65. DOI: 10.23934/2223-9022-2021-10-1-58-65

18. Godínez-Vidal A.R., Alcántara-Gordillo R., Aguirre-Rojano V.I., López-Romero S.C., González-Calatayud M., González-Pérez L.G., Pulido-Cejudo A., Gracida-Mancilla N.I. Evaluation of C-reactive protein, procalcitonin and the PCR/PCT index as indicators of mortality in abdominal sepsis. Cir. Cir. 2020; 88(2): 150–153. DOI: 10.24875/CIRU.19000993

19. Казарян А.М., Акопов А.Л., Росок Б., Постриганова Н.Д., Эдвин Б. Российская редакция классификации осложнений в хирургии. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2014; 173(2): 86–91. DOI: 10.24884/0042-4625-2014-173-2-86-91

20. Tartaglia D., Marin J.N., Nicoli A.M., De Palma A., Picchi M., Musetti S., Cremonini C., Salvadori S., Coccolini F., Chiarugi M. Predictive factors of mortality in open abdomen for abdominal sepsis: a retrospective cohort study on 113 patients. Updates Surg. 2021; 73(5): 1975–1982. DOI: 10.1007/s13304-021-01012-8

21. Батыршин И.М., Шляпников С.А., Демко А.Е., Остроумова Ю.С., Склизков Д.С., Фомин Д.В., Тишков А.В., Страх Л.В. Прогнозирование и дифференцированный подход в лечении больных с вторичным перитонитом и абдоминальным сепсисом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020; 5: 27–33. DOI: 10.17116/hirurgia202005127

22. Jannasch O., Meyer F., Fuellert A., König B., Eder F., Tautenhahn J. Vacuum-assisted closure (VAC) for postoperative secondary peritonitis: Effect on bacterial load as well as local and systemic cytokine response (initial results). Pol. Przegl. Chir. 2018; 90(5): 27–35. DOI: 10.5604/01.3001.0012.1751

23. Chopra K., Gowda A.U., Morrow C., Holton L. 3rd, Singh D.P. The Economic Impact of Closed-Incision Negative-Pressure Therapy in High-Risk Abdominal Incisions: A Cost-Utility Analysis. Plast. Reconstr. Surg. 2016; 137(4): 1284–1289. DOI: 10.1097/PRS.0000000000002024

24. Poillucci G., Podda M., Russo G., Perri S.G., Ipri D., Manetti G., Lolli M.G., De Angelis R. Open abdomen closure methods for severe abdominal sepsis: a retrospective cohort study. Eur. J. Trauma. Emerg. Surg. 2020. DOI: 10.1007/s00068-020-01379-0. Epub ahead of print.

25. Berrevoet F., Lampaert S., Singh K., Jakipbayeva K., van Cleven S., Vanlander A. Early Initiation of a Standardized Open Abdomen Treatment With Vacuum Assisted Mesh-Mediated Fascial Traction Achieves Best Results. Front. Surg. 2021; 7: 606539. DOI: 10.3389/fsurg.2020.606539