Кровотечение из варикозно расширеннных вен мошонки на терапии ривароксабаном как индикатор проблемы у пожилого пациента: клинический случай

Введение. В течение последнего десятилетия были разработаны и введены в клиническую медицину прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии, а также для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Серьезным осложнением лечения антикоагулянтами является кровотечение. Рандомизированные контролируемые испытания показали, что в случае развития кровотечения на фоне одного из ПОАК замена на другой не приведет к снижению риска кровотечения. При развитии кровотечения рекомендована не замена одного антикоагулянта на другой, а поиск возможного источника кровотечения и его устранение. При этом возобновление приема антикоагулянта возможно только после полной ликвидации причины кровотечения.
Описание клинического случая. Пациент К., 81 года, госпитализирован в отделение неотложной кардиологии государственного бюджетного учреждения Ростовской области «Ростовская областная клиническая больница» (ГБУ РО «РОКБ») с клиникой тромбоэмболии мелких ветвей обеих легочных артерий, что было подтверждено спиральной компьютерной ангиопульмонографией. Наряду с венозной тромбоэмболией у пациента выявлена постоянная форма фибрилляции предсердий, что являлось еще одним показанием для приема ПОАК. Риск тромбоэмболии по шкале CHA₂DS₂-VASc — 6 баллов, кровотечения по шкале HAS-BLED — 2 балла. Скорость клубочковой фильтрации на момент кровотечения — 90 мл/мин/1,73 м². Пациенту был назначен ривароксабан в дозе 20 мг в сутки. Через 2 года 3 месяца пациент прекратил прием ривароксабана в связи с развитием кровотечения из вен мошонки. При осмотре уролога выявлено с двух сторон расширение вен семенного канатика. При пробе Вальсальвы в венах стойкий ретроградный кровоток. Установлено наличие варикоцеле с обеих сторон.
Пациенту выполнено прерывание венозного кровотока по левой внутренней семенной вене по методике Иваниссевича. Причина кровотечения была устранена. Через 1 неделю после оперативного вмешательства пациент возобновил прием ривароксабана.
Заключение. Случай представляет интерес редко встречающейся причиной кровотечения, которую удалось установить на фоне приема нового орального антикоагулянта.

1. Kirchhof P., Haas S., Amarenco P., Hess S., Lambelet M., van Eickels M., Turpie A.G.G., Camm A.J.; XANTUS Investigators*. Impact of Modifiable Bleeding Risk Factors on Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Anticoagulated With Rivaroxaban. J. Am. Heart. Assoc. 2020; 9(5): e009530. DOI: 10.1161/JAHA.118.009530

2. Eerenberg E.S., Middeldorp S., Levi M., Lensing A.W., Büller H.R. Clinical impact and course of major bleeding with rivaroxaban and vitamin K antagonists. Journal of thrombosis and haemostats. 2015; 13: 1590– 1596. DOI: 10.1111/jth.13051

3. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E., Hoffman E.B., Deenadayalu N., Ezekowitz M.D., Camm A.J., Weitz J.I., Lewis B.S., Parkhomenko A., Yamashita T., Antman E.M. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014; 383: 955–962. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0

4. Sakuma I., Uchiyama S., Atarashi H., Inoue H., Kitazono T., Yamashita T., Shimizu W., Ikeda T., Kamouchi M., Kaikita K., Fukuda K., Origasa H., Shimokawa H. Clinical risk factors of stroke and major bleeding in patients with non-valvular atrial fibrillation under rivaroxaban: the EXPAND Study sub-analysis. Heart Vessels. 2019; 34: 1839–1851. DOI: 10.1007/s00380-019-01425-x

5. Peacock W.F., Tamayo S., Sicignano N., Hopf K.P., Yuan Z., Patel M. Comparison of the Incidence of Major Bleeding With Rivaroxaban Use Among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients With Versus Without Diabetes Mellitus. Am. J. Cardiol. 2017; 119(5): 753–759. DOI: 10.1016/j.amjcard.2016.11.023

6. Søgaard M., Nielsen P.B., Skjøth F., Kjaeldgaard J.N., Larsen T.B. Risk of recurrence and bleeding in patients with cancer-associated venous thromboembolism treated with rivaroxaban: A nationwide cohort study. Cancer Med. 2019; 8(3): 1044–1053. DOI: 10.1002/cam4.1997

7. Khan F., Huang H., Datta Y.H. Direct oral anticoagulant use and the incidence of bleeding in the very elderly with atrial fibrillation. J. Thromb. Thrombolysis. 2016; 42(4): 573–578. DOI: 10.1007/s11239-016-1410-z

8. Ellis M.H., Neuman T., Bitterman H., Dotan S.G., Hammerman A., Battat E., Eikelboom J.W., Ginsberg J.S., Hirsh J. Bleeding in patients with atrial fibrillation treated with dabigatran, rivaroxaban or warfarin: A retrospective population-based cohort study. Eur. J. Intern. Med. 2016; 33: 55-59. DOI: 10.1016/j.ejim.2016.05.023

9. de Vries T.I., Eikelboom J.W., Bosch J., Westerink J., Dorresteijn J.A.N., Alings M., Dyal L., Berkowitz S.D., van der Graaf Y., Fox K.A.A., Visseren F.L.J. Estimating individual lifetime benefit and bleeding risk of adding rivaroxaban to aspirin for patients with stable cardiovascular disease: results from the COMPASS trial. Eur. Heart. J. 2019; 40(46): 3771а– 3778a. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz404

10. Dawwas G.K., Brown J., Dietrich E., Park H. Effectiveness and safety of apixaban versus rivaroxaban for prevention of recurrent venous thromboembolism and adverse bleeding events in patients with venous thromboembolism: a retrospective population-based cohort analysis. Lancet. Haematol. 2019; 6(1): e20– e28. DOI: 10.1016/S2352-3026(18)30191-1

11. Das U.N. A Novel Embolization Technique to Stem Hemorrhage Complications and Cancer. Balkan. Med. J. 2020; 37(4): 182–183. DOI: 10.4274/balkanmedj.galenos.2020.2020.3.109

12. Khorsand N., Majeed A., Sarode R., Beyer-Westendorf J., Schulman S., Meijer K. Subcommittee on Control of Anticoagulation. Assessment of effectiveness of major bleeding management: proposed definitions for effective hemostasis: communication from the SSC of the ISTH. J. Thromb. Haemost. 2016; 14(1): 211–214. DOI: 10.1111/jth.13148

13. Lee V.W., Tsai R.B., Chow I.H., Yan B.P., Kaya M.G., Park J.W., Lam Y.Y. Cost-effectiveness analysis of left atrial appendage occlusion compared with pharmacological strategies for stroke prevention in atrial fibrillation. BMC Cardiovasc. Disord. 2016; 16(1): 167. DOI: 10.1186/s12872-016-0351-y

14. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J., Pan G., Singer D.E., Hacke W., Breithardt G., Halperin J.L., Hankey G.J., Piccini J.P., Becker R.C., Nessel C.C., Paolini J.F., Berkowitz S.D., Fox K.A., Califf R.M.; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2011; 365(10): 883–891. DOI: 10.1056/NEJMoa1009638

15. Cannon C.P., Gropper S., Bhatt D.L., Ellis S.G., Kimura T., Lip G.Y., Steg P.G., Ten Berg J.M., Manassie J., Kreuzer J., Blatchford J., Massaro J.M., Brueckmann M., Ferreiros Ripoll E., Oldgren J., Hohnloser S.H.; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Design and Rationale of the RE-DUAL PCI Trial: A Prospective, Randomized, Phase 3b Study Comparing the Safety and Efficacy of Dual Antithrombotic Therapy With Dabigatran Etexilate Versus Warfarin Triple Therapy in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Who Have Undergone Percutaneous Coronary Intervention With Stenting. Clin. Cardiol. 2016; 39(10): 555–564. DOI: 10.1002/clc.22572

16. Wang H., Zhu B., Yu L., Li Q., Li S., Wang P., Jing T., Men T. Lycopene Attenuates Hypoxia-Induced Testicular Injury by Inhibiting PROK2 Expression and Activating PI3K/AKT/mTOR Pathway in a Varicocele Adult Rat. Evid. Based. Complement. Alternat. Med. 2021; 2021: 3471356. DOI: 10.1155/2021/3471356

17. Sack B.S., Schäfer M., Kurtz M.P. The Dilemma of Adolescent Varicoceles: Do They Really Have to Be Repaired? Curr. Urol. Rep. 2017; 18(5): 38. DOI: 10.1007/s11934-017-0686-7

18. Minaev S.V., Bolotov Yu.N. Diagnosis and treatment children with acute scrotal pain. Twenty years single centre experience. Medical News of North Caucasus. 2015; 10(2): 117–120. DOI:10.14300/mnnc.2015.10026

19. Xu C., Xia W., Sun Y., Chen H., Song T. Positive effects of the inclusion of open-mouth pressure for elimination of blood in microscopic subinguinal varicocelectomy. Int. Urol. Nephrol. 2019; 51(11): 1933–1939. DOI: 10.1007/s11255-019-02228-9

20. Капто А.А., Жуков О.Б. Варикозная болезнь малого таза у мужчин (обзор литературы). Андрология и генитальная хирургия. 2016; 2(17): 10–19. DOI: 10.17650/2070-9781-2016-17-2-10-19

21. Shamsiev А.М., Kodirov N.D., Baybekov I.М., Shamsiev J.А., Tereshchenko O.A. Morphologic evolution of the dilated spermatic veins in children with varicocele. Medical News of North Caucasus. 2018; 13(3): 517–519. DOI: 10.14300/mnnc.2018.13094

22. Broe M.P., Ryan J.P.C., Ryan E.J., Murphy D.J., Mulvin D.W., Cantwell C., Brophy D.P. Spermatic vein embolization as a treatment for symptomatic varicocele. Can. Urol. Assoc. J. 2021; 15(11): E569–E573. DOI: 10.5489/cuaj.7077

23. Niu Y., Wang D., Chen Y., Pokhrel G., Xu H., Wang T., Wang S., Liu J. Comparison of clinical outcome of bilateral and unilateral varicocelectomy in infertile males with left clinical and right subclinical varicocele: A meta-analysis of randomised controlled trials. Andrologia. 2018; 50(9): e13078. DOI: 10.1111/and.13078