Эффективность применения крылонебной блокады с целью обезболивания у взрослых: систематический обзор и метаанализ

ВВЕДЕНИЕ

Применение регионарных блокад с целью анальгезии широко используется во всех областях медицины, особый интерес представляет блокада крылонебного узла, который имеет сложное строение за счет сочетания компонентов как чувствительной, так и вегетативной иннервации, что обосновало ее применение с целью купирования болевого синдрома различного генеза. Существуют разные доступы к крылонебному узлу: интраназальный [1], над- и подскуловой [2]. На сегодня крылонебная блокада (КНБ) часто используется как компонент анальгезии в лор-хирургии [3], а также в офтальмохирургии [4]. В данном обзоре сделан акцент на анальгетическом эффекте КНБ как самостоятельного метода обезболивания, вне зависимости от способа выполнения крылонебной блокады. Следует отметить, что большинство существующих исследований было направлено на оценку эффекта обезболивания КНБ в первые сутки после ее выполнения, и на сегодняшний день отсутствуют данные для выявления статистически значимых различий в анальгетическом эффекте в течение первого часа после ее выполнения [5][6], а также частоты нежелательных явлений. Таким образом, безопасность и динамика обезболивания в первые часы после блокады, как единственного метода облегчения боли, остается неясной.

Цель исследования — провести количественный систематический обзор литературы с целью получения суммарных статистических показателей и таким образом оценить уровень доказательств эффекта обезболивания на основании рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Проведение метаанализа, включающего четкие математические критерии определения веса исследований и их реальное влияние на конечный результат и выводы, позволяет объединить данные об эффективности крылонебной блокады в отдельных РКИ. Увеличение размера выборки и, следовательно, возможности получения более достоверной оценки величины анальгетического эффекта, а также частоты возникновения возможных нежелательных реакций отличает данное исследование от несистематического обзора, где значение и качественный уровень статей определяются с субъективных позиций исследователя.

МЕТОДЫ

Протокол и регистрация — не предусматривались.

Критерии приемлемости

Оценка исследований на соответствие критериям включения проводилась в три этапа: оценка заголовка, аннотации, полного текста статьи.

Критерии включения

Дизайн исследования — РКИ (так как они имеют низкую вероятность возникновения систематической ошибки); исследования, проведенные с участием людей; исследования, в которых крылонебная блокада применялась как единственный метод лечения боли.

Критерии исключения

Исследования, в которых крылонебная блокада сочеталась с другими видами блокад; исследования, в которых вводимое вещество при крылонебной блокаде не являлось местным анестетиком (радиочастотная абляция, спирт, стимуляция); исследования, в которых в контрольной группе при выполнении крылонебной блокады не использовалось плацебо (физиологический раствор).

Источники информации

Два исследователя независимо друг от друга осуществляли поиск публикаций в электронных базах библиотек PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), опубликованных на всех языках в период с января 2011 по апрель 2021 г. [7].

Стратегия поиска

Поисковый запрос включал следующие слова: «((sphenopalatine) AND blockade) OR ((pterygopalatine) AND blockade)» AND «((pain) AND (analgesia))» AND «(pain control)». В русскоязычных базах использовали слова для поиска: «сфенопалатиновая блокада», «крылонебная блокада», «боль», «анальгезия», «контроль боли».

Отбор исследований

Исходно проводился скрининг названия и резюме потенциальных исследований, в случае недостаточной информативности изучался полный текст статьи. Были исключены обзоры, истории болезни, комментарии, письма. Для повышения прозрачности метода были отобраны только рандомизированные контролируемые слепые исследования, проведенные с участием людей. Библиография всех найденных исследований была изучена с целью выявления дополнительных, не обнаруженных ранее публикаций. Дублирующие результаты, идентифицированные при поиске в различных базах данных, были также исключены.

Процесс сбора данных

Два исследователя независимо друг от друга изучили базы данных библиотек и получили потенциально релевантные исследования. Затем еще одни рецензент оценивал соответствие полного текста статей критериям включения. Спорные моменты разрешались путем совместного обсуждения. Для прозрачности и полной отчетности метаанализа поиск исследований был представлен в виде блок-схемы PRISMA.

Данные и обобщенная величина эффекта

Для получения зависимости «блокада — анальгетический эффект» первичными конечными точками метаанализа являлись показатели интенсивности боли через 15, 30, 60 минут после выполнения КНБ, выраженные в виде средних значений (M) ± стандартных отклонений (SD), оцененные с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) или по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) в баллах. В связи с этим в метаанализ были включены только те исследования, в которых результаты анальгетического эффекта КНБ были представлены с указанными статистическими параметрами.

Вторичными конечными точками для получения отношения пользы к риску явилась частота и характер всех побочных эффектов, описанных в исследованиях. При извлечении данных нежелательные явления из РКИ [8–10] были объединены в «носоглоточный» симптом по примеру описания осложнений J. T. Schaffer в РКИ [9]. Носоглоточный симптом включал в себя «сухость в носу», «неприятный вкус», «заложенность носа».

Риск предвзятости в отдельных исследованиях

Для оценки риска смещения РКИ использованы рекомендации, представленные в Кокрейновском справочнике по систематическим обзорам. Оценивались следующие критерии: наличие рандомизации, сокрытие порядка распределения, «ослепление» участников и персонала, «ослепление» исследователя, оценивающего исходы, наличие неполных данных по исходам, выборочное представление данных и другие риски смещения. Оценку риска систематической ошибки обозначали: «низкий риск» «+», сомнительный риск смещения, а также данные, представленные в неполном объеме, «?», высокий риск смещения «–».

Извлечение данных и оценка качества

Данные РКИ, соответствующие критериям включения и исключения, были извлечены рецензентами в соответствии с заранее определенными критериями. Особое внимание уделялось данным, касающимся степени выраженности анальгетического эффекта КНБ по сравнению с показателями группы плацебо, то есть с группой, где блокада выполнялась физиологическим раствором, на 15, 30 и 60 минуте после ее выполнения. Для сравнения относительной безопасности были извлечены данные частоты и характера нежелательных явлений.

Все исследователи независимо друг от друга оценивали риск систематической ошибки в каждом исследовании на основе рекомендаций, представленных в кокрейновском справочнике по систематическим обзорам вмешательств, версия 5.1.0 (www.handbook.cochran.org). В ходе работы рецензенты также оценивали метод рандомизации, степень «ослепления» пациентов, медицинского персонала и исследователей, наличие и полноту представленных авторами данных о результатах.

Статистический анализ

Метаанализ выполнялся с помощью пакета прикладных программ Stata 11.0 (The Cochrane Collaboration, Оксфорд, Великобритания).

Синтез результатов

Гетерогенность, т. е. последствие клинических и/или методологических различий между включенными в метаанализ исследованиями, оценивалась с помощью критериев χ², уровень гетерогенности оценивали и представляли в формате индекса I². I ² > 50% указал на значительную гетерогенность между исследованиями и не позволил полагаться на комбинацию результатов исследования, поэтому для обобщения результатов эффектов использовали модель случайных эффектов.

В качестве первичных конечных точек анальгетической эффективности КНБ через 15, 30, 60 минут после ее выполнения принята величина эффекта для показателей непрерывного типа (баллы), представленная в виде взвешенных средних различий (MD), полученных в группе исследования и в контрольной группе, и ее 95% доверительный интервал (CI).

Для дихотомических переменных были выбраны RR и 95% CI; если количество событий как в экспериментальной, так и в контрольной группах было равно нулю, для исключения деления на нулевой счет меняли на фиксированное значение 0,5 в соответствии с рекомендациями программы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отбор исследований

Проводился поиск работ, опубликованных в период с января 2011 по апрель 2021 г., соответствующих критериям включения. Схема поиска представлена на рисунке 1.

В ходе поиска выявили 134 релевантных исследования, 34 из них были дублирующими публикациями. Далее были изучены оставшиеся 100 исследований (2569 пациентов), из них 14 исследований (424 пациента) содержали критерии исключения, то есть КНБ выполнялась как компонент сочетанный анестезии, например применение интраоперационно в лор-хирургии [13] и при хирургии врожденных дефектов верхней челюсти у детей [14], а также те исследования, где КНБ сочеталась с блокадой большого затылочного нерва [15]. Из оставшихся 86 исследований (2145 пациентов) были исключены 13 обзоров и 50 исследований, не являющихся РКИ (1555 пациентов). Исследователи детально изучили 23 полнотекстовые публикации, в результате чего были исключены статьи, где воздействие на крылонебный узел с целью достижения анальгетического эффекта проводилось ботулотоксином [16], применением радиочастотной термокоагуляции, нейролизисом алкоголем или миостимуляцией — 10 исследований (126 пациентов) [17–20]. А также были исключены статьи, где в контрольной группе использовались альтернативные способы обезболивания (парацетамол, диклофенак, эпидуральный кровяной пластырь (EBP) и т. д.) [21][22] или же другой местный анестетик [23]. Оставшиеся 5 исследований [8–12], которые соответствовали критериям включения и исключения, составили основу данного метаанализа. Во всех исследованиях КНБ была выполнена местным анестетиком с целью обезболивания, оценивался уровень боли в первый час после выполнения блокады, во всех исследованиях присутствовала группа сравнения, в контрольной группе КНБ выполнялась физиологическим раствором.

Наиболее важные данные из 5 включенных в анализ РКИ приведены в таблице 1.

Характеристики исследований, включенных в метаанализ

Во всех включенных исследованиях участниками были взрослые (n = 269), женщины составили 66,7%, мужчины — 33,7%, средний возраст 37,16 ± 14,50 года. Во всех исследованиях КНБ была выполнена с целью купирования болевого синдрома. В РКИ участвовали пациенты с острой головной болью (n = 87), постпункционной головной болью (n = 40), острой лицевой болью (n = 89), хронической мигренью (n = 38), кластерной болью (n = 15). Во всех этих исследованиях 140 участников получали КНБ местным анестетиком, а 129 участника — плацебо (КНБ с физиологическим раствором). КНБ проводилась трансназальным доступом ватным тампоном в 3 исследованиях [8][11][12], а в 2 исследованиях с помощью устройства Тx360 [9, 10]. В двух исследованиях (n = 67) с этой целью использовался 0,5% бупивакаин [9][10], в одном РКИ — лидокаин 10% [11], смесь лидокаина 4% и ропивакаина 0,5% 1:1 (n = 20) [8], а также мепивакаин 2% (n = 44) [12].

В исследованиях [8][9][11], вошедших в метаанализ, боль в группах оценивалась по ВАШ в мм, а в исследованиях S. Zanella, R. Cady [10, 12] по десятибалльной шкале. Обе шкалы идентично оценивают субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент в момент исследования. Для унификации результатов количественной оценки боли единицы измерения ВАШ были переведены в баллы.

Риск смещения

Во всех РКИ использована рандомизация и описано сокрытие распределения методом запечатанных конвертов. В 4 РКИ [8–11] выполнено «ослепление» участников и персонала исследования, а также применено «ослепление» исследователя, оценивающего результаты. Методологическое качество включенных исследований представлено в таблице 2 и рисунке 2. Выводы относительного каждого элемента риска смещения представлены в виде процентов по всем включенным исследованиям.

Результаты отдельных исследований и их синтез

Результаты метаанализа первичных контрольных точек

Интенсивность боли через 15 минут

При оценке интенсивности боли через 15 минут после выполнения крылонебной блокады мы выявили гетерогенность более 93% [ 86%; 96%], р < 0,01, что послужило основанием для использования модели со случайным эффектом.

В группе с КНБ, выполненной местным анестетиком (PPB), средняя интенсивность боли была на 2,5 балла ниже (MD = –2,5 (-3,4; –1,6)) по сравнению с пациентами контрольной группы (Control); 95% CI общей разности указывает на то, что обезболивающий эффект КНБ отличен от нуля (рис. 3).

Наибольший вес в определение данной оценки (54%) внесли результаты исследования J. T. Schaffer и соавт. [9]. Наименьшая взвешенная разность средних значений была в исследовании R. Cady [10], но вместе с этим доверительный интервал CI 95% включал в себя нулевое отсечение, что позволяет нам говорить о статистической недостоверности анальгетического эффекта при p < 0,05.

Интенсивность боли через 30 минут

Мы оценили интенсивность боли через 30 минут после выполнения крылонебной блокады с использованием модели со случайным эффектом, учитывая высокую гетерогенность, 93% [ 82%; 97%], p < 0,01 (рис. 4). Интенсивность боли в баллах через 30 минут после выполнения КНБ в основной группе (PPB) статистически значимо ниже по сравнению с показателями пациентов контрольной группы (Control). На это указывает разность взвешенных средних различий, которая составила –2,7 балла (MD = –2,7 (-4,5;-1,5)) при p < 0,05.

Интенсивность боли через 60 минут

Оценка интенсивности боли через 60 минут продемонстрировала увеличение эффекта в группе с КНБ, в работе J. T. Schaffer [9] по сравнению с контрольной группой, но CI 95% продемонстрировал статистическую недостоверность этого результата при p < 0,05 (рис. 5). Несмотря на это, разность взвешенных средних различий при объединении результатов представленных исследований составила –1,7 балла (MD = –1,7 (-4,0;-0,5)) при p < 0,05.

В связи с этим изучение анальгетического эффекта КНБ через 60 минут после постановки КНБ требует дальнейшего изучения с целью понимания длительности анальгетического действия КНБ.

Результаты метаанализа вторичных контрольных точек

В данную часть метаанализа включены исследования, в которых представлены результаты влияния КНБ на частоту развития побочных эффектов.

Мерой эффекта является величина относительного риска (RR), рассчитанная на основе частот, полученных в группе исследования и контрольной группе. Всего 3 РКИ [3][9][10] позволили одинаково извлечь оценки носоглоточных симптомов, таких как: «сухость в носу», «насморк», «боль в горле», «заложенность носа до и после» и «охриплость», «небольшое кровотечение из носа», по примеру определения этих симптомов в работе J. T. Schaffer [9]. В связи с высокой гетерогенностью включенных исследований и их крайней малочисленностью, на что указывает высокий индекс гетерогенности (I ² = 86%), все выводы были сделаны только на основании результатов, полученных на модели со случайным эффектом.

При анализе нежелательных явлений (рис. 6) кумулятивный относительный риск (RR =1,31) говорит об отсутствии статистической значимости влияния фактора (КНБ) на частоту исхода (носоглоточных симптомов) при уровне значимости (p < 0,05). Наиболее отклоняющимся в результатах оценки частоты возникновения нежелательных явлений оказалось исследование M. S. Jespersen [8], где расчет RR имел особенности, так как присутствовал проблемный нулевой счетчик в количествах нежелательных явлений в контрольной группе. В связи с этим необходимы дальнейшие клинические исследования частоты возникновения осложнений и их вариантов, которые может вызывать КНБ.

Риск предвзятости по всем исследованиям

Из-за ограниченного количества включенных исследований предвзятость публикации не могла быть эффектно представленной с помощью графика воронки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Интерпретация результатов

Крылонебный ганглий — это самая большая совокупность нейронов свода черепа за пределами головного мозга [24]. Он имеет сложное строение и состоит из парасимпатических волокон, которые синапсируют в ганглии, в то время как чувствительные и симпатические волокна проходят через узел без синапсов. Такое строение послужило обоснованием применения КНБ для лечения множества болезненных синдромов различного генеза. Наличие разных подходов к крылонебному узлу и легкость доступа сделало его объектом и для интервенционного лечения головной и лицевой боли.

На сегодня в статьях широко обсуждается снижение потребности в анальгетиках после эндоскопической хирургии пазух, а также в уменьшении боли, связанной с удалением тампонады носа после операций на носу за счет применения КНБ интраоперационно [25][26], КНБ применяется совместно с ОА с целью обезболивания в офтальмологии [4], стоматологии [14]. Как самостоятельный метод обезболивания блокаду крылонебного узла успешно применяют при множественных болевых синдромах, включая кластерные головные боли [27], невралгию тройничного нерва [28], мигрень [29], офтальмогерпес [30], постгерпетическую невралгию [31], атипичную лицевую боль и для лечения трудноизлечимых болей при раке головы и лица [32][33], а порой даже в тех случаях, когда объяснение его действия не всегда укладывается в привычные схемы, таких как боль на кончике пальца [34].

В крупном Кокрейновском обзоре, опубликованном в 2021 году Р. Wang [25] и соавт., включающем 6 РКИ, выполненных на взрослых людях, которым выполнялась КНБ местным анестетиком назальным доступом при эндоскопической хирургии носовых пазух, было продемонстрировано, что КНБ может существенно снизить оценку боли через 6 и 24 часа и количество спасательных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой, тем самым создавая дополнительные преимущества при обезболивании после хирургии носовых пазух.

В систематическом обзоре, опубликованном в 2019 г. [26], Kim и соавт. изучали роль КНБ на минимизацию послеоперационной боли, связанной с эндоскопической хирургией придаточных пазух носа, у пациентов с хроническим синуситом. Принимая во внимание, что основное распределение чувствительной иннервации — это слизистая оболочка глазницы, носа, неба и щек, предполагалось, что КНБ обеспечит интра- и послеоперационную анальгезию при эндоскопической хирургии придаточных пазух носа (ESS). Результаты метаанализа на основе 8 РКИ показали, что в группе с КНБ интраоперационное кровотечение было значительно меньше по сравнению с контрольной группой (P <0,0001). Значительно меньше регистрировались послеоперационная боль (P = 0,0001), тошнота и рвота (P = 0,0117) в группе с КНБ, по сравнению с контрольной. Это позволило сделать вывод, что применение КНБ под общей анестезией создает эффективный контроль кровотечения, послеоперационной анальгезии и обеспечивает раннее выздоровление без значительных побочных эффектов.

А. Parameswaran и соавт. [14] в своем исследовании показали статистически значимые различия в продолжительности послеоперационного отсутствия боли (19,46 против 87,59 минуты) и средней кровопотере (105,5 против 62 мл) в пользу группы с КНБ на фоне общей анестезии (GA), демонстрируя вывод, что КНБ — это мощный упреждающий метод, обеспечивающий превосходную периоперационную анальгезию, стабильность гемодинамики и чистое хирургическое поле при хирургии первичной небной пластики у детей.

Во многих исследованиях сообщалось о боли от легкой до умеренной интенсивности в височной, надбровной области и области глаза, тяжело поддающейся лечению или склонной к рецидивирующему течению [35]. В этой связи регионарные блокады рассматривались не раз как альтернативные методы лечения в случаях, устойчивых к стандартным алгоритмам обезболивания [36][37]. Таким образом, регионарные блокады привлекли внимание врачей клинической практики. Особый интерес представляет возможность изучение КНБ как самостоятельного метода анальгезии из-за его анатомических связей и роли в тригемино-вегетативном рефлексе.

В нашем исследовании отсутствие плацебо в группах сравнения или сочетание КНБ с другим периферическим блоком в некоторых исследованиях сделало невозможным включение их в метаанализ и статистическую обработку [15][21–23][38]. Тем не менее хотелось бы остановиться на результатах данных публикаций подробнее. J. Xavier и соавт. (2020) продемонстрировал, что КНБ в сочетании с блокадой затылочного нерва, выполненные в качестве лечения первой линии при постдуральной пункционной головной боли, улучшают показатели по NPS (Numeric Pain Score) после первого курса блоков (n = 42) со снижением среднего значения NPS на 6,0 (IQR 4,0–7,5; p < 0,001). Улучшение также наблюдалось после второго курса блоков (n = 15) со снижением медианы NPS на 3,5 (IQR 1,5–5,0; p = 0,02). Снижение боли более чем на 50% наблюдалось в 86% случаев (95% CI 75–97%) [15].

M. M. Castro (2021) и соавт. представили обсервационное исследование, где лечение постдуральной пункционной головной боли проводилось КНБ с 0,75% ропивакаином и группы были разделены в зависимости от времени постановки диагноза. Ранняя КНБ — менее 24 часов после постановки диагноза и поздняя — более 24 часов после постановки диагноза. Результаты показали, что в группе с ранней КНБ было зафиксировано значительное сокращение продолжительности пребывания в стационаре (p= 0,009) и рецидивов симптомов (p = 0,036), демонстрируя одинаково эффективное обезболивание по сравнению с поздней КНБ [38].

N. Puthenveettil и соавт. (2018) при оценке эффективности КНБ по сравнению с парентеральным введением парацетамола при постпункционной головной боли (ППГБ) пришли к выводу, что КНБ — эффективный назальный метод лечения тяжелой головной боли у пациентов с ППГБ. Около 88,89% пациентов в группе с КНБ получили адекватное обезболивание в течение 5 минут после блока (P< 0,001). Обезболивающий эффект был более выражен и сохранялся до 8 часов без каких-либо побочных явлений [22].

D. L. Kirkpatrick и соавт. (2020) изучили эффективность лидокаина по сравнению с бупивакаином при выполнении КНБ для лечения головных болей [23]. Из процедур, проведенных с лидокаином, 89,1% (n= 270) привели к снижению среднего уровня боли на 3,1 (SD ±2,3). В группе с бупивакаином 94,0% (n= 78) показали улучшение уровня боли со средним снижением уровня боли на 3,0 (стандартное отклонение ± 1,9). Это исследование продемонстрировало аналогичную эффективность КНБ с лидокаином или бупивакаином при лечении головных болей.

В большинстве исследований оценивалась эффективность КНБ при лечении болевого синдрома с позиции облегчения боли в течение суток, в основном отмечая облегчение боли через 2 часа, 12 или 48 часов или оценивая длительность облегчения боли [39][40]. Исследования R. Cady и соавт. (2015) и J. D. Gerken (2020) проводились в отношении частоты применения КНБ при возобновлении болевого синдрома для понимания устойчивого сокращения количества дней болевого синдрома при его лечении [41][42].

В нашем исследовании мы использовали более подробную временную оценку действия КНБ на болевой синдром, через 15, 30, 60 минут после ее постановки, чтобы максимизировать включенные данные в метаанализ и более точно изучить динамику эффекта КНБ на боль.

Наш метаанализ имеет определенные сильные стороны. Во-первых, это первый метаанализ, который посвящен оценке выраженности анальгетического эффекта в динамике с более подробной градацией времени в течение первого часа с момента выполнения блокады, чтобы понять возможность использования ее как терапии первой линии при лечении боли орбитальной, лобно-теменно-височной областей. В ходе нашего метаанализа была определена сила анальгетического эффекта КНБ, которая привела к облегчению боли через 15, 30 и 60 минут.

Во-вторых, это оценка безопасности КНБ, которая была представлена в виде относительного риска частот нежелательных явлений.

В целом лечение переносилось хорошо. Все нежелательные явления были легкими и проходящими. Основной причиной их появления было действие местного анестетика на слизистую оболочку носа во время постановки устройства для выполнения блокады в носовой ход, а также действие местного анестетика на слизистую оболочку глотки во время прохождения местного анестетика через носовой ход в глотку. Наши результаты аналогичны тем, которые наблюдались в исследованиях Binfalah (2018) [29].

Ограничения исследования

В данном метаанализе существует несколько ограничений. Первое: наш анализ основан только на шести РКИ, и необходимо провести большее количество РКИ с бóльшим размером выборки для изучения стартовой динамики анальгетического эффекта. Далее, существует значительная неоднородность, которая может быть вызвана различными видами, дозами и комбинациями анальгетиков для выполнения КНБ. Кроме того, общий анализ не рассматривал инструмент выполнения трансназального КНБ. Это упущение отражается в высокой неоднородности результатов, полученных во всех исследованиях. Блокировка проводилась трансназальным доступом ватным тампоном в 3 исследованиях, а в 2 исследованиях — с помощью устройства Тx360.

Также слепое применение, хотя и малоинвазивного назального подхода выполнения КНБ не позволяет нам четко оценить расположение наконечника устройства Тx360 или ватного тампона, лишая нас возможности оценки неэффективных КНБ. Визуализация в исследованиях области размещения устройства для назального доступа КНБ увеличила бы достоверность исследования.

Важным моментом при интерпретации результатов нашего исследования является то, что незначительная величина межгрупповой разницы через 15 минут после выполнения КНБ в исследовании R. Cady и соавт. [10] может быть объяснена механической стимуляцией крылонебного узла, которое привело к наблюдаемому эффекту, что согласуется с исследованиями [43].

Таким образом, еще одним ограничением является отсутствие чистой контрольной группы, и для изучения физиологических эффектов местного анестетика при применении КНБ в качестве лечения болевого синдрома могут потребоваться дальнейшие исследования с использованием либо фиктивной блокады, либо измерения фактического воздействия КНБ на сосудистый тонус головного мозга.

Наконец, неоднородность патологии, при которой развитие болевого синдрома возникло в результате манифеста тригемино-васкулярного рефлекса, может привести к некоторой систематической ошибке в объединенном эффекте. Хотя основной механизм, основанный на ингибировании парасимпатического оттока крылонебного узла, и снижение активации периваскулярных болевых рецепторов в черепных и оболочечных кровеносных сосудах, приводящее к снижению высвобождения нейровоспалительных медиаторов (ацетилхолина, оксида азота, вазоактивного кишечного пептида, субстанции P, а также пептидов, обеспечивающих кровоснабжение сосудистых генов и мозговых волокон кальцитонина), едины во всех представленных болевых синдромах [44–46]. Поэтому КНБ в представленных исследованиях снижает интенсивность боли и внутричерепную гиперчувствительность.

Вегетативные симптомы различных форм головных болей имитируют активацию крылонебного ганглия, в связи с этим крылонебный узел и стал терапевтической мишенью, представляющей интерес.

Значение результатов

Течение болевого синдрома окулотемпоральной зоны зачастую имеет рецидивирующий характер, длительное течение со склонностью к хронизации боли и, соответственно, необходимость в мультидисциплинарном подходе при его длительном лечении. Особое значение имеет выбор метода обезболивания первой линии при манифесте боли для снижения рисков центральной сенситизации. Проведенная в этом исследовании количественная оценка анальгетической силы КНБ и динамики эффекта обезболивания с момента ее выполнения поможет практикующему врачу после первичной оценки интенсивности болевого синдрома по ВАШ определить, в каких случаях КНБ сможет купировать боль самостоятельно, а в каких случаях необходимо сочетание с другими методами обезболивающей терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты, полученные в ходе метаанализа, свидетельствуют об анальгетическом эффекте крылонебной блокады через 15, 30, 60 минут после ее выполнения. Не получены убедительные данные о влиянии на частоту нежелательных явлений. Требуются дополнительные исследования для уточнения анальгетического эффекта КНБ в зависимости от вида анестетика, вида устройства для его выполнения, а также понимания влияния выраженности и частоты возникновения нежелательных явлений.