Динамические характеристики медико-демографических показателей популяционного здоровья Архангельской области в первое двадцатилетие XXI века: ретроспективное аналитическое описательное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Базовой особенностью демографической ситуации в России является продолжающаяся депопуляция [1–6]. Поэтому актуально устойчивое демографическое развитие, в том числе арктических и приарктических регионов ¹.

В основе обеспечения стабилизации и улучшения медико-демографической ситуации лежит научный мониторинг базовых показателей отражающих в том числе уровень и качество жизни населения, человеческого потенциала, эффективность функционирования региональной системы здравоохранения.

Цель исследования — оценить тенденции базовых медико-демографических показателей, характеризующих популяционное здоровье, развитие человеческого потенциала, качества жизни и результативности функционирования системы здравоохранения Архангельской области.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное аналитическое описательное исследование.

Условия проведения исследования

Анализ полученных данных проводился на базе кафедры психиатрии и клинической психологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северный государственный медицинский университет». Министерства здравоохранения Российской Федерации. Настоящее исследование проведено в период с 2021 по 2022 г.

Критерии соответствия

Критерии включения

Основной критерий включения — наличие сведения о медико-демографическом событии в Архангельской области в Российской базе данных по рождаемости и смертности ², базе данных Федеральной службы государственной статистики (Росстат) ³.

Критерии невключения

Отсутствие сведения о медико-демографическом событии в Архангельской области в Российской базе данных по рождаемости и смертности, базе данных Федеральной службы государственной статистики (Росстат), наличие сведений, не относящихся к популяции, проживающей в Архангельской области.

Описание критериев соответствия

Первичный материал в виде готовых коэффициентов был сгруппирован по категориям общественного здоровья. Категориальные переменные: показатели рождаемости, смертности, заболеваемости, инвалидности включали показатели, зафиксированные в официальных статистических источниках.

Подбор участников в группы

Подбор осуществлялся по результатам анализа статистической отчетности о смерти, рождении, присвоении инвалидности и заболеваемости населения. В исследование включены все случаи смерти, рождения, впервые присвоенной инвалидности, заболеваемости, произошедшие в регионе за период 2010 –2020 гг.

Целевые показатели исследования

Основные показатели исследования

Коэффициенты естественного движения населения (первичной заболеваемости, младенческой смертности); коэффициент естественного прироста; показатели первичной инвалидности; показатели ожидаемой продолжительности жизни при рождении; коэффициент хронизации (отношение общей к первичной заболеваемости) [7].

Дополнительные показатели исследования

Дополнительные показатели в рамках настоящего исследования не предполагались.

Методы измерения целевых показателей

Для выявления аномальных значений (выбросов) использован метод Ирвина [8]. Оценка тенденции (тренда) производилась построением уравнения линейной регрессии показателя от времени. Наличие значимой связи показателей оценивалось путем построения модели авторегрессии и проинтегрированного скользящего среднего с передаточной функцией (АРПСС). Вклад отдельных составляющих оценивался методом цепных подстановок и сравнением средних темпов прироста.

Полученные данные были занесены в таблицы и построены их графические изображения в виде линейных диаграмм.

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

На результаты исследования могли оказывать влияние изменение численности и возрастно-полового состава населения. Для минимизации этого влияния нами использовались интенсивные показатели, представленные в официальных статистических источниках.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Исследование выполнено сплошным методом на основе изучения генеральной совокупности медико-демографических событий.

Статистические методы

Рассчитаны показатели динамики, построены уравнения линейной регрессии с измерением значимости и коэффициента детерминации, построены модели АРИМА с передаточной функцией с расчетом нормализованного байесовского информационного критерия, рассчитаны значения коэффициентов методом Ирвина, рассчитаны коэффициенты методом цепных подстановок. Накопление первичной информации, ее обработка, а также визуализация содержимого на основе полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel (Microsoft, USA), статистическом пакете Gretl 2022 с (отсутствует страна-производитель, фирма-производитель, свободное программное обеспечение, лицензия GNU General Public License).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование и характеристика группы исследования

Проведено сплошное исследование в популяции Архангельской области в динамике за 2010–2020 гг. Группа исследования формировалась на основании возникновения медико-демографического события: смерти, рождения, заболевания, получения инвалидности. Учитывалось возникновение данных события во всей популяции населения региона, учитывались все медико-демографические случаи. Дополнительные критерии отбора и формирования группы не применялись.

За указанный период численность населения региона сократилась на 251 тысячу человек и на 2020 г. составила 1087,6 тыс., получили впервые в жизни инвалидность 806 230 человек, число лиц с впервые установленным диагнозом заболевания составило 138 055,8 человека, средняя многолетняя ожидаемой продолжительности жизни при рождении была 70,6 года.

Основные результаты исследования

Основной чертой баланса естественного и миграционного движений населения была смена тенденции в середине 2010-х гг. До 2013 г. депопуляция обеспечивалась ростом миграционного оттока, а с 2014 г. экспоненциально нарастает естественная убыль (рис. 1).

Фундаментальным показателем, характеризующим медико-демографические и социально-экономические процессы, является ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) [9–12].

За рассматриваемый период ОПЖ по Архангельской области была в среднем на 1,05% (на 0,7 года) ниже, чем в стране (рис. 2). Динамика показателя конгруэнтна общероссийской. Обращает на себя внимание динамика за 2020 год: в обоих временных рядах резкое снижение показателя (для страны на 2,5%, для области — на 1,3%), в результате чего уровень ОПЖ в области и в стране практически сравнялся, нивелировав преимущество показателя в целом по стране. Проверкой методом Ирвина установлено аномальное значение показателя в 2020 году для России (λ = 1,328, λ_кр = 1,3, p ≤ 0,05). Для области аномальных значений не выявлено. Если не брать в расчет резкое снижение в 2020 г., то с 2010 г. показатель в целом по стране увеличился на 6,38, по области — на 6,34%, в среднем уровень показателя по стране был 71,3, стандартное отклонение 1,4, в Архангельской области 70,6, стандартное отклонение 1,4, что сопоставимо и свидетельствует о единстве динамического процесса. Несмотря на восходящую тенденцию, отмечается замедление процесса роста показателя (рис. 2).

Динамический рисунок показателя естественного прироста (ЕП) населения имел четкую тенденцию увеличения до 2013 г. и понижения с 2014 г. Y_2010–2013 = –2,9 + 0,55×х, R² = 0,99, p = 0,001, Y_2013–2020 = 3,2 + 0,8×х, R ² = 0,91, p = 0,001 (рис. 3). Несмотря на рост показателя в 2010–2013 гг., он оставался отрицательным, что связано с непрекращавшейся убылью населения региона. После 2013 г. эта тенденция усилилась, а в 2020 г. достигла пика. В 2020 г. по сравнению с 2010 г. естественный прирост уменьшился на 4,4, или на 191,3%. Анализ темпа наращивания показывает, что потенциал замедления естественного прироста населения в регионе исчерпался к 2013 году, после чего началось ухудшение ситуации (рис. 3). Анализ критерием Ирвина не выявил аномальных значений, что свидетельствует о планомерности наблюдающихся тенденций.

Генеральная тенденция первичной заболеваемости населения — нисходящая с 2012 г. (рис. 4). Она имела период практически горизонтального тренда с 2014 по 2018 г., после чего тенденция вновь вернулась к снижению. В 2020 г. по сравнению с 2010 г. первичная заболеваемость уменьшилось на 7580 человек на 100 000 населения, или на 7,4%. Несмотря на снижение уровня первичной заболеваемости, с 2016 года наблюдается достаточно устойчивая тенденция к замедлению этого процесса.

Коэффициент хронизации (КХ) рассчитывается как отношение общей к первичной заболеваемости и характеризует степень перехода острой патологии в хроническую [7][10].

Динамика КХ имела восходящую тенденцию с некоторым замедлением в 2014–2018 гг., что связано с боковой тенденцией динамики первичной заболеваемости в этот период, Y_2010–2020 = 1,68 + 0,04, R ² = 0,92, p = 0,000 (рис. 4). В 2020 г. по сравнению с 2010 г. КХ увеличился на 0,5, или на 29,4%. В среднем КХ с каждым периодом увеличивался на 2,6%. Проверка методом Ирвина не вывила аномальных наблюдений в рядах первичной заболеваемости и коэффициента хронизации.

Динамика показателя первичной инвалидности представлена четырьмя периодами: ростом в 2010–2014 гг. (Y = 59,7 + 0,94×х, R ² = 0,79, p = 0,000), резким снижением в 2015–2016 гг. (Y = 55,4–4,8×х, R ² = 0,96, p = 0,041), увеличением в 2017 и 2018 г. (Y = 42,7 + 1,7×х, R ² = 0,96, p = 0,042) и вновь снижением в 2019–2020 гг. (Y = 102,5 + 4,9×х, R ² = 0,90, p = 0,040) (рис. 5). В 2020 г. по сравнению с 2010 г. первичная инвалидность уменьшилась на 20,7%. С каждым годом первичная инвалидность в среднем уменьшалась на 2,3%. Темп наращения показывает, что тенденция ряда убывающая, что свидетельствует о замедлении динамики. Проверка методом Ирвина выявила аномальные значения в 2016 и 2020 годах (λ₂₀₁₆ = 1,333, λ₂₀₂₀ = 1,558 при λ_кр = 1,3, p ≤ 0,05).

Динамика показателя младенческой смертности делился на два периода: повышения в 2010–2013 гг. с последующим разворотом к снижению (рис. 6). В 2020 г. по сравнению с 2010 г. младенческая смертность уменьшилась на 52,9%. С каждым годом младенческая смертность в среднем уменьшалась на 0,36, или на 7,3%. Темп наращения показывает, что тенденция ряда возрастающая, что свидетельствует об ускорении снижения младенческой смертности. Проверка на выбросы критерием Ирвина не выявила аномальных значений.

Дополнительные результаты исследования

Дополнительные результаты исследования отсутствуют.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Нами была проанализирована динамика шести медико-демографических показателей за период 2010–2020 гг. Суммируя результаты, следует отметить, что два из них (коэффициент естественного прироста населения и коэффициент хронизации) продемонстрировали устойчивую негативную тенденцию, что свидетельствует о снижении потенциала воспроизводства населения на изучаемой территории и увеличении хронических форм заболеваний. Остальные показатели, за исключением младенческой смертности, при положительной динамике продемонстрировали тенденцию к исчерпанию положительного потенциала. Таким образом, единственным показателем, устойчиво демонстрирующим положительную динамику, явилась младенческая смертность.

Ограничения исследования

Исследование не имеет ограничений.

Интерпретация результатов исследования

Резкое снижение ОПЖ как в целом по стране, так и в Архангельской области в 2020 г. объясняется ростом смертности, вызванным пандемией COVID-19 [13–15]. Подтверждением тому служит аномальность снижения ОПЖ в целом по стране, установленная методом Ирвина.

Естественный прирост населения был отрицательным. До 2013 г. преобладала тенденция к сокращению убыли населения, с 2014 г. началось увеличение убыли, в 2020 г. этот процесс стал максимальным, что связано, по-видимому, с пандемией COVID-19. Показатель естественного прироста населения является числовым выражением разности показателей рождаемости и смертности и содержательно отражает интенсивность роста (убыли) населения за счет его рождаемости и смертности. Расчет методом цепных подстановок выявил разнонаправленный вклад рождаемости и смертности (табл. 1). Сокращение естественной убыли населения в 2010–2013 гг. было обеспечено преимущественно изменением уровня смертности. В результате в 2013 году коэффициент естественной убыли вплотную приблизился к нулевой отметке (-0,7 на 1000 населения), но не превысил ее. К 2014 году потенциал роста, обеспеченный снижением смертности, был исчерпан и последующее снижение обеспечивалось сокращением рождаемости. В 2020 году вклад рождаемости уменьшился, уступив место превалирующему вкладу смертности, что и обеспечило обвальное увеличение естественной убыли населения, связанной со сверхсмертностью, по-видимому, ассоциированной с COVID-19.

Таким образом, на рубеже первого и второго десятилетий нового века произошла смена ведущих факторов, обеспечивающих динамику естественного прироста (убыли) населения. Потенциал влияния роста рождаемости в регионе исчерпан с 2014 года. В целом, снижение уровня рождаемости может быть связано с формированием неблагоприятной социально-экономической ситуации, исчерпанием ресурса отложенных рождений, простимулированных государственной политикой, культуральными, личностными, индивидуальными факторами [16–20]. Следует указать, что ранее была показана ведущая роль рождаемости для воспроизводства населения [21]. В связи с этим утрата потенциала рождаемости делает невозможным развитие региона за счет коренного населения.

Десятилетняя динамика первичной заболеваемости населения региона имела генеральную нисходящую тенденцию с периодом замедления в 2014–2018 гг. Сама динамика была без аномальных значений (выбросов), что свидетельствует об отсутствии внешних одномоментных воздействий. Параллельно отмечалось увеличение коэффициента хронизации. Вычислительно данный показатель представляет собой отношение общей к первичной заболеваемости и содержательно показывает долю хронической патологии в структуре заболеваемости. Рост этого показателя свидетельствует об увеличении перехода острой в хроническую патологию, что может быть связано с поведенческими факторами риска, снижением эффективности работы системы здравоохранения [22]. Расчеты методом цепных подстановок установили превалирование вклада изменения общей заболеваемости в процесс роста хронической патологии (табл. 2).

Для подтверждения или опровержения ведущей роли смертности в динамике естественного движения населения провели анализ методом АРПСС с передаточной функцией. Наличие автокорреляции в остатках контролировали при помощи автокорреляционной функции (АКФ).

Анализ построенных моделей выявил улучшение модели при введении в нее показателей коэффициента смертности в качестве передаточной функции (табл. 3). Введение в модель показателей коэффициента рождаемости не привело к ее улучшению. АКФ всех моделей не имела значимых показателей, что свидетельствовало об отсутствии автокорреляции в остатках. Параметры модели динамики коэффициента естественного движения населения с передаточной функцией коэффициента смертности имели следующие значения: коэффициент на нулевом лаге –0,673, p = 0,010, что говорит об обратной зависимости между показателями смертности и коэффициента естественного прироста, при этом при снижении коэффициента смертности на 0,673 пункта коэффициент естественного прироста увеличивается на 1.

Таким образом, на основании нескольких методов нами показана превалирующая роль смертности при оценке естественного движения населения в Архангельской области за период 2010–2020 гг.

Динамика первичной инвалидности населения региона имела четыре разнонаправленных периода. Возможно, это было связано с увеличением хронической патологии, отражающейся в восходящей тенденции коэффициента хронизации. Для проверки этой гипотезы провели построение модели АРПСС коэффициента первичной инвалидности от времени без и с включением в нее передаточной функции в виде значений коэффициента хронизации. Установлено отсутствие внесения полезной информации в модель при включении в нее передаточной функции, что означает отсутствие влияния изменения уровня хронической патологии на уровень первичной инвалидности (табл. 4). Следует отметить, что ранее было установлено отсутствие доминирующей роли заболеваемости в формировании первичной инвалидности ⁴ [23].

В этих условиях возможно выдвижение предположения о немедицинской детерминированности первичной инвалидности. В частности, аномальная флуктуация, отмеченная в 2016 г., могла носить аддитивный характер и быть связана с изменением законодательства в области пенсионного обеспечения^5,6. Помимо этого, известно, что в этот период в регионе произошло реформирование службы медико-социальной экспертизы ⁷ (МСЭ), что также могло отразиться на динамических уровнях первичной инвалидности. В случае верности этого предположения рост показателя в 2016–2018 гг. носил компенсаторный характер и отражал возврат уровня к тенденции 2014–2016 гг., что косвенно подтверждается идентичностью углов наклона регрессии показателей от времени для этих периодов (рис. 5). Аномальный уровень первичной инвалидности в 2020 г. может быть связан с ограничениями работы МСЭ в период пандемии COVID-19. Следует отметить, что возможная связь уровней первичной инвалидности с административно-правовыми детерминантами требует отдельного изучения.

В регионе продолжается устойчивая тенденция последних десятилетий по снижению младенческой смертности. Подъем в начале 2010-х гг. имел локальный характер, не влиял на генеральную тенденцию и объясняется переходом на международный стандарт учета живорождения. Динамика цепных темпов прироста показывает устойчивую нисходящую тенденцию, что выводит регион в число лидеров по уровню младенческой смертности [24]. Отсутствие аномальных значений свидетельствует о достаточной равномерности процесса и отсутствии значительных внешних интервенций, прежде всего политико-правового характера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В Архангельской области сохраняется многолетняя тенденция депопуляции. Основным драйвером депопуляционного процесса является нарастающая естественная убыль населения. Естественная убыль населения преимущественно обеспечивается снижением рождаемости. Основные медико-демографические показатели демонстрируют снижение популяционного здоровья.

Второе десятилетие нового века охарактеризовалось ухудшением популяционного здоровья населения Архангельской области, связанного со снижением демографического потенциала, что может быть обеспечено снижением уровня и качества жизни населения, а также снижением эффективности и ростом дисфункциональности системы здравоохранения.