Прогнозирование кровотечения в родах у женщин с рубцом на матке как инструмент предупреждения массивной кровопотери: наблюдательное когортное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Послеродовые кровотечения на протяжении многих лет являются ведущей причиной материнской заболеваемости в мире и вносят максимальный вклад (по данным ВОЗ) в материнскую смертность (до 75 %) [1]. В последние 5 лет отмечается рост частоты кровотечений в последовом и послеродовом периодах (ПРК) в Российской Федерации — с 10,6 до 13,4 на 1000 родов¹. На нарушение сократительной способности матки приходится до 90 % в структуре ПРК [2]. Гипотонические кровотечения являются самой частой причиной массивной кровопотери в родах и послеродовом периоде [3]. Доминирование данной причины в структуре послеродовых кровотечений и возможность модифицировать, а в ряде случаев и полностью устранить риск развития данного осложнения за счет своевременного выполнения комплекса профилактических мер определяет актуальность анализа значимых факторов риска нарушения сократимости матки в раннем послеродовом периоде. Известные причины нарушения сократимости миометрия отличаются многообразием. К ним относятся: перерастяжение матки при наличии миомы больших размеров, многоплодия, многоводия, крупного плода, предлежания плаценты; нарушение отторжения децидуальной ткани вследствие микробной инвазии при хориоамнионите; нарушение сократимости миометрия вследствие электролитного дисбаланса; извращенная реакция миоцитов на эндогенный окситоцин; замещение миометрия рубцовой тканью после оперативных вмешательств; нарушение архитектоники мышечных волокон при распространенном аденомиозе, др. [2][4]. Такие факторы, как морбидное ожирение, не имеют самостоятельного значения, но обладают потенцирующим эффектом, влияющим на исход [5].

С ростом частоты оперативных родов неуклонно увеличивается число беременных с рубцом на матке, наличие которого является независимым фактором риска данного осложнения беременности в родах и раннем послеродовом периоде². Этот фактор не подлежит модификации, и с каждыми последующими родами его значимость растет, поскольку увеличивается объем рубцовой ткани вследствие повторных гистеротомий. Прогнозирование вероятности кровотечения у пациенток этой категории позволит заранее планировать меры профилактики, снизить материнскую заболеваемость и затраты на восполнение кровопотери, лечение и реабилитацию родильниц³ [6–8]. Однако имеющиеся к настоящему времени методы прогнозирования ПРК недостаточно эффективны, их чувствительность и специфичность невысоки [9][10]. Можно утверждать, что риску ПРК подвержены все беременные женщины [10]. Но такая настороженность не позволяет заранее индивидуально определить объем профилактических мероприятий. Таким образом, в большинстве случаев приходится иметь дело с уже развившимся кровотечением. Медико-социальная проблематика ПРК определяется влиянием на физическое и психическое здоровье женщин [1].

Цель исследования — определить антенатальные предикторы высокого риска кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде у беременных с рубцом на матке для повышения эффективности профилактики массивной кровопотери.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое наблюдательное нерандомизированное контролируемое исследование медицинской документации 4494 родильниц с рубцом на матке (истории болезни беременных и истории родов).

Условия проведения исследования

Исследование выполнено на клинической базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Кубгму Минздрава России), в Перинатальном центре государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (Перинатальный центр ГБУЗ «ККБ № 2»). Исследование включало набор данных в группы сравнения за период 2017–2020 гг. и их формализацию в программе Excel (Microsoft Office 2013) с последующей статистической обработкой; оценку эффективности разработанной методики прогнозирования послеродового кровотечения для предупреждения массивной кровопотери при сравнении частоты массивной кровопотери в родах в акушерском стационаре в 2019–2020 и в 2021–2022 гг. с учетом сравнительной оценки данных статистических отчетов по акушерскому стационару. Условиями выполнения исследования являлись доступ к электронной базе данных архива Перинатального центра ГБУЗ «ККБ № 2» для ретроспективного анализа историй родов с кодом по МКБ 10 «О34.2» «Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери» и предоставление отделом статистики ГБУЗ «ККБ № 2» данных из статистических отчетов.

Критерии соответствия

Критерии включения

Наличие у беременной рубца на матке после ранее выполненных оперативных вмешательств (код МКБ 10 «О34.2»); роды в Перинатальном центре ГБУЗ «ККБ № 2» в период 2017–2020 гг.

Критерии невключения

Наличие коагулопатии либо прием антикоагулянтов в связи с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений, внутриутробная гибель плода, многоплодие.

Критерии исключения

Отсутствие/неполные данные УЗИ, выполненного в 3-м триместре беременности до начала родовой деятельности.

Описание критериев соответствия (диагностические критерии)

Учитывали клинико-демографические параметры: возраст, индекс массы тела (ИМТ), соматическую коморбидность (установленный диагноз «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа», «Артериальная гипертензия», «Аутоиммунный тиреоидит» в соответствии с критериями, утвержденными в клинических рекомендациях «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» (2022 г.), «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (2022 г.), «Артериальная гипертензия у взрослых» (2020 г.), «Гипотиреоз» (2021 г.), утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации).

Подбор участников в группы

Из выборки, сформированной в соответствии с критериями включения/невключения/исключения, участницы распределялись в группы с учетом кровопотери при родоразрешении, определенной в соответствии клиническими рекомендациями⁴: группа пациенток без массивной кровопотери при родоразрешении и группа пациенток с массивной кровопотерей в родах/раннем послеродовом периоде.

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Параметры эффективности прогнозирования кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде у беременных с рубцом на матке с использованием мультипараметрической модели на основе регрессионного анализа.

Дополнительные показатели исследования

Оценка эффективности использования модели для предупреждения массивной кровопотери при родоразрешении.

Методы измерения целевых показателей

Ультразвуковые исследования выполнялись в соответствии с рекомендованным объемом исследования в 3-м триместре⁵ (модель ультразвукового прибора при анализе заключений не учитывалась). Дополнительно определяли минимальную толщину миометрия в зоне плацентации (рис. 1 А), толщину плаценты раздельно в верхней и нижней третях (изменение проводилось под прямым углом к материнской поверхности плаценты) (рис. 1 Б). При отсутствии различий в измерениях в протоколе исследования указывался один показатель в миллиметрах (мм). При наличии разницы в толщине плаценты на разных уровнях значения указывали раздельно. При обработке данных использовали «коэффициент асимметрии толщины плаценты (К)» как отношение толщины плаценты в верхней трети к ее толщине в нижней трети⁶. Предлежание плаценты фиксировали при расположении нижнего края плаценты в области внутреннего зева или ≤20 мм выше него. Плацентарные лакуны учитывали при диаметре ≥ 5 мм. Выбухание стенки матки определяли, если имелась ограниченная деформация наружного контура матки в области рубца (рис. 1 В).

Критерием послеродового кровотечения (ПРК) считали кровопотерю не менее 500 мл при естественных родах и не менее 1000 мл при оперативных родах, за критерий массивной кровопотери принимали одномоментную кровопотерю ≥ 1500 мл (25–30 % ОЦК) или.2500 мл крови (50 % ОЦК) за 3 часа в раннем послеродовом периоде. Эффективность прогнозирования измерялась показателями чувствительности (sensitivity — Se), специфичности (specificity — Sp), прогностической ценности положительного и отрицательного результата (positive prognostic value — PPV и negative prognostic value — NPV), площадью под ROC-кривой (area under ROC-curve — AUC).

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

В качестве потенциальных предикторов изучали: анамнестические факторы (возраст женщины, наличие ожирения; число беременностей, родов; наличие операций на матке; число кесаревых сечений (КС), предлежание плаценты с ПРК), особенности текущей беременности (ИМТ перед родами, антенатальные кровотечения, неправильные положения плода; наличие гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензии, анемии, задержки роста плода); данные ультразвукового исследования (предлежание плаценты; индекс амниотической жидкости (ИАЖ) ≥ 25 см; минимальную толщину стенки матки в зоне плацентации (мм), наличие выбухания стенки матки в области рубца, толщину и асимметрию в толщине плаценты, наличие множественных плацентарных лакун ≥ 4, длину шейки матки (мм), предполагаемую массу плода (г); срок беременности на момент родов (нед); объем кровопотери в родах (мл)). Осложнения беременности учитывали в соответствии с критериями, утвержденными в клинических рекомендациях «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации (протокол)» (2013 г.), «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» (2021 г.), «Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)» (2022 г.), «Железодефицитная анемия» (2021 г.), утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Размер выборки определялся дизайном исследования и предварительно не рассчитывался.

Статистические методы

Для расчета показателей описательной статистики использован пакет статистических программ SPSS Version 26 (IBM, США). Категориальные данные описывались абсолютной и относительной частотой (в % от численности групп) встречаемости события. Для количественных данных использовалось среднее и стандартное отклонение (M ± SE). Значимость различий между группами определялась тестом хи-квадрат для категориальных признаков и t-критерием Стьюдента для 2-х независимых выборок для количественных данных. Оценка различий потенциальных предикторов ПРК была дополнена расчетом отношения шансов (ОШ). За статистически значимый уровень различий принят порог двустороннего значения p-уровня не превышающей 0,05 (р < 0,05).

Прогностическая значимость предикторов определялась по данным бинарной логистической регрессии (использовались методы принудительного (Enter) и прямого пошагового включения (Forward stepwise selection) предикторов) с оценкой скорректированного отношения шансов (сОШ) и 95 % доверительного интервала (95 % ДИ) относительно других предикторов, которые включались в модель с целью проверки изменений сОШ, чувствительности и специфичности базового признака под их влиянием. Наблюдаемая значимость определялась на основе статистики Вальда (Wald), которая исчисляется как отношение коэффициента регрессии к его стандартной ошибке в квадрате. Для определения качества модели рассчитывались показатели чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной прогностической ценности, рассчитывался коэффициент детерминации Nagelkerke (R²), проводился ROC-анализ: строились кривые ROC, площадь под кривой ROC (AUC), а также определялось пороговое значение нового коэффициента РК. Для парных сравнения ROC-кривых использовался тест Делонга (DeLong’s test).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки исследования

За период 2017–2020 гг. в акушерском стационаре, на базе которого выполнялось исследование, родоразрешены 4494 беременные с рубцом на матке. С учетом критериев невключения/исключения в исследование включены 502 пациентки (482 — кесарево сечение, 20 — другие операции), из них послеродовое кровотечение с массивной кровопотерей развилось у 41 (81,67/1000). Процесс формирования групп сравнения с учетом критериев невключения/исключения представлен на рисунке 2.

За этот же период времени согласно вкладышу к форме федерального статистического наблюдения № 32 «Сведения о регионализации акушерской и перинатальной помощи в родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах» из 31 718 родов в Перинатальном центре ГБУЗ «ККБ № 2» кровотечением в последовом и послеродовом периодах осложнились 220 (6,94/1000 родов) (р < 0,001 по сравнению с выборкой пациенток, включенных в исследование). Таким образом, в процессе формирования выборки была подтверждена значимость рубца на матке как фактора риска ПРК.

Характеристики выборки (групп) исследования

Сравнение клинико-демографических данных женщин с рубцом на матке с нормальной и патологической кровопотерей в родах обнаружило статистическую однородность групп по большинству показателей, за исключением ожирения и срока гестации на момент родов (табл. 1).

Основные результаты исследования

Анализ данных анамнеза, течения беременности и ультразвукового исследования, выполненного перед родами, выявил статистически значимые различия между группами женщин с развившимся ПРК и с отсутствием ПРК (табл. 2).

С целью разработки модели прогнозирования ПРК, удобной для применения в практике, была выдвинута гипотеза о возможности интеграции ряда информативных УЗ-признаков в единый показатель. Сумма параметров «коэффициента асимметрии толщины плаценты» (К), «минимальной толщины миометрия» (Т) в мм и «деформации-выбухания наружного контура матки в области рубца» (КМ) (наличие выбухания КМ = 0,5 условной единицы; отсутствие выбухания КМ = 1,0 у. е.) как «расчетного коэффициента» (РК) по формуле:

РК = К + Т + КМ

при значении РК < 3,0 определяло высокий риск ПРК у женщин с рубцом на матке (табл. 3). Сочетание признаков «коэффициент асимметрии толщины плаценты», «минимальная толщина миометрия в зоне плацентации» и «выбухание наружного контура матки в области рубца» со значением коэффициента РК < 3,0 позволило правильно предсказать развитие ПРК у 35 из 41 женщин, включенных в группу, а значение РК ≥ 3,0 имелось у 454 из 461 пациентки без ПРК. Использование данного коэффициента зарегистрировано для прогнозирования ПРК у беременных с рубцом на матке⁷.

Далее исследовали параметры эффективности дородового прогнозирования ПРК на основе оценки клинико-анамнестических факторов риска, данных о текущей беременности и результатов инструментального обследования (ультразвуковой диагностики). С этой целью были построены модели логистической регрессии: на базе расчета коэффициента РК (модель № 1); на базе сочетания известных клинико-анамнестических и демографических факторов риска ПРК и ультразвуковых признаков при включении нового коэффициента РК (модель № 2); на базе сочетания коэффициента РК и данных о предлежании плаценты при текущей беременности (модель № 3); на базе рутинного определения клинико-анамнестических факторов риска и данных УЗИ, но без учета признаков, включенных в новый коэффициент РК (модель № 4), со сравнением их прогностических возможностей.

Информационная значимость предикторов для построения моделей логистической регрессии с учетом демографических и клинико-анамнестических предикторов (модели № 2 и 4) представлены в таблице 4. Признак «многоводия» в модели не включался ввиду крайне малого числа наблюдений в выборке.

Модель № 4 формировалась методом принудительного включения предикторов для оценки статистической значимости каждого из них и анализа вклада в прогностические характеристики модели при условии использования всех предикторов, то есть максимально широкой информации о пациенте. Из включенных в модель № 4 предикторов статистическую значимость обнаружили признаки «предлежание плаценты с ПРК в анамнезе» (р = 0,029) и «предлежание плаценты при текущей беременности (ПП)» (р < 0,001).

Модель № 2 строилась аналогично модели № 4 с тем отличием, что к имеющимся предикторам добавляется коэффициент РК. При построении моделей № 2 и 4 решалась задача сравнения их прогностических возможностей при наличии и отсутствии нового коэффициента РК. Из включенных в модель № 2 предикторов статистическую значимость обнаружили: «коэффициент РК» (р < 0,001), «предлежание плаценты с ПРК анамнезе» (р = 0,001) и «предлежание плаценты при текущей беременности (ПП)» (р = 0,006), также «число родов» (р = 0,034) и «задержка роста плода» (р = 0,025) (табл. 4).

При разработке модели № 3 использован метод прямого пошагового включения с целью поиска наиболее эффективного сочетания предикторов. В результате построения модели обнаружено, что предикторы «задержка роста плода» и «число родов» в сочетании с коэффициентом РК< 3,0 и «предлежанием плаценты при текущей беременности» утрачивают свою значимость (р = 0,216, р = 0,188) и могут быть исключены из анализа. Признак «предлежание плаценты с ПРК в анамнезе» имеет крайне малое число наблюдений в выборке (n = 8), что не позволяет его использовать как достоверный предиктор. Таким образом, в модель № 3 были включены предикторы: коэффициент РК< 3,0 (сОШ = 247,8 (95 % ДИ 76,9–798,8); статистика Вальда = 85,2; р < 0,001) и «предлежание плаценты при текущей беременности» (сОШ = 4,5 (95 % ДИ 1,4–14,4); статистика Вальда = 6,3 (р = 0,012).

Сравнение моделей обнаружило отсутствие статистически значимых отличий в прогностической ценности логистической регрессии между моделями № 1 и 3; № 1 и 4; № 2 и 3 (табл. 5, рис. 3). Прогностические характеристики модели № 2, учитывающей клинико-анамнестические параметры и новый коэффициент РК оказались выше, чем у модели № 1, опирающейся исключительно на коэффициент РК и выше, чем у модели № 4, на базе клинико-анамнестических данных без учета коэффициента РК. Модель № 3, включающая данные о предлежании плаценты и коэффициенте РК обнаружила преимущества перед моделью № 4 (табл. 5).

Дополнительные результаты исследования

Анализ исходов родов по данным отчетов отдела медицинской статистики ГБУЗ «ККБ № 2» обнаружил, что частота кровотечений в последовом и послеродовом периодах в акушерском стационаре за период наблюдения, определенный дизайном исследования, растет: 220 случаев ПРК на 31 718 родов (6,94/1000 родов) в 2017–2020 гг. против 228 случаев на 16 250 родов (14,03/1000 родов) в 2021–2022 гг. (р < 0,001). В то же время предоставленные данные о частоте случаев массивной кровопотери при родоразрешении в 2019–2022 гг. свидетельствуют о снижении этого показателя: 112 случаев на 16 272 родов (6,88/1000) в 2019–2020 гг. против 68 случаев на 16 250 родов (4,18/1000) в 2021–2022 гг. (р < 0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Исследование параметров эффективности прогнозирования кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде у беременных с рубцом на матке выявило, что мультипараметрическая модель, включающая комплекс клинико-анамнестических факторов риска и дополнительных ультразвуковых признаков (минимальной толщины миометрия в зоне плацентации, асимметричного утолщения нижней трети плаценты и наличия выбухания стенки матки в области рубца), объединенных в один предиктор «коэффициент РК», существенно повышает чувствительность антенатального прогноза ПРК, основанного на известных факторах риска (с 12,2 до 85,4 %). Модели прогнозирования риска ПРК на базе указанного ультразвукового предиктора «коэффициент РК» без учета клинико-анамнестических факторов риска в сравнении с прогнозированием на основе комплексной оценки имеют равные параметры чувствительности (85,4 %), прогностической ценности отрицательного теста (98,7 %), незначительные отличия в специфичности (98,5 и 98,9 % соответственно), но уступают в оценке индивидуального риска (PPV = 83,3 и 87,5 % соответственно). Модель прогнозирования риска ПРК с учетом двух предикторов («коэффициент РК» и «предлежание плаценты»), в сравнении с моделью на базе комплекса клинико-анамнестических и ультразвуковых параметров, включает значительно меньшее число признаков, при этом не имеет статистически значимых отличий параметров эффективности

Снижение частоты случаев массивной кровопотери при родоразрешении в акушерском стационаре 3-го уровня за период после разработки модели прогнозирования ПРК, учитывающей информативные ультразвуковые признаки, указывает на эффективность предложенной модели для предупреждения массивной кровопотери при родоразрешении беременных с рубцом на матке.

Ограничения исследования

Ретроспективный дизайн исследования предполагает вероятность ошибки, связанной с интерпретацией архивных данных; значительное число случаев было исключено из анализа ввиду неполных данных результатов УЗИ перед родами, что также могло вести к искажению результатов; нельзя исключить влияние других факторов на снижение числа случаев массивной кровопотери в более позднем временном интервале наблюдения; малое число наблюдений не позволило выполнить раздельный анализ статистической значимости анамнестических признаков «предлежание плаценты» и «послеродовое кровотечение» при предыдущих беременностях — во всех случаях, включенных в выборку, имело место их сочетание.

Интерпретация результатов исследования

Частота ПРК по данным проведенного исследования сопоставима с другими центрами 3-го уровня [4]. Дизайн исследования предполагал поиск потенциальных предикторов гипотонического кровотечения как самого частого варианта ПРК на этапе дородового прогнозирования. В связи с этим не учитывались потенциальные факторы риска кровотечения, определяемые в родах. Возможно, этим можно объяснить результат низкой чувствительности прогнозирования на основе анализа клинико-анамнестических факторов риска. В представленной выборке не встретилось случаев миомы матки больших размеров, что не позволило оценить прогностическую значимость данного фактора риска.

Известно, что замещение миометрия фиброзной тканью в области рубца может нарушать сократительную способность матки [2][11]. Истончение стенки в зоне рубцевания с ее деформацией в виде выбухания, перерастяжение нижнего сегмента асимметрично утолщенной плацентой также указывают на высокую вероятность неполноценной контрактильной активности миометрия в раннем послеродовом периоде.

В то же время в выборку включались пациентки, у которых были вероятны сочетанные причины ПРК. Известно, что сочетание предлежания плаценты и рубца на матке после кесарева сечения повышает риск врастания плаценты [12]. При этой патологии вероятен иной механизм развития ПРК вследствие остатков плацентарной ткани [13]. Учитывая, что анализировался конечный результат — развитие ПРК, а также то, что антенатальный диагноз врастания плаценты требует верификации интраоперационно/гистологически, антенатальное заключение о наличии врастания плаценты, включая отдельные ультразвуковые признаки, характерные для данного осложнения беременности, не включались в анализ. В то же время использованные ультразвуковые параметры также рассматриваются как маркеры данного осложнения беременности. Уменьшение толщины миометрия в зоне плацентации у женщин с рубцом на матке, включая случаи плацентации по рубцу, может указывать на вероятность врастания плаценты [14], что ведет к нарушению сократительной способности матки ввиду замещения мышечной ткани инвазивной плацентой и также повышает риск ПРК [2].

Интерпретация ультразвуковых признаков, указывающих на высокую вероятность нарушения сократительной активности матки в родах и послеродовом периоде, позволила повысить чувствительность прогнозирования. В то же время сравнение предложенной методики прогнозирования ПРК на основе данных УЗИ с аналогичными обнаружило преимущества за счет повышения специфичности прогноза. Так, C. W. Kong et al. [15] учитывали наличие антенатальных выделений крови и полное предлежание плаценты, расположенной по передней стенке матки по данным ультразвукового исследования, что позволило прогнозировать ПРК с Se = 96,2 %, Sp = 59,8 %, PPV = 24,8 % и NPV = 99,1 %. Но использование этих критериев не позволяет оценивать риск у беременных без предлежания плаценты, а невключение такого важного фактора риска ПРК, как «рубец на матке», объясняет низкие показатели специфичности и PPV-способа, что может вести к избыточному использованию инвазивных, затратных методов профилактики кровотечения у женщин с низким индивидуальным риском.

В представленном исследовании из анализа исключались случаи коагулопатий у беременных. Таким образом, предложенный метод прогнозирования не позволит выявить риск ПРК вследствие нарушения системы гемостаза. Но, согласно данным, приведенным в Клинических рекомендациях «Послеродовое кровотечение», частота ПРК вследствие коагулопатий и остатков плацентарной ткани составляет всего 3 % в структуре ПРК.

В представленном исследовании определена меньшая предполагаемая масса плода по данным УЗИ в группе с ПРК. Дополнительный сравнительный анализ массы тела новорожденных подтвердил эту разницу между группами. Хотя по основным клинико-демографическим показателям (возраст, коморбидность) группы сравнения были однородны, но гестационный возраст на момент родов в группе с ПРК был значимо меньше. Вероятно, этим можно объяснить выявленные различия.

В представленной выборке отсутствовали статистически значимые отличия ИМТ между группами женщин с ПРК и без него. В то же время выявлено статистически значимое повышение числа женщин с ИМТ ≥ 30 кг/м² в группе с ПРК. Эти данные не совпадают с результатами метаанализа 2021 г. [16], в котором не найдено связи между ожирением и атоническими послеродовыми кровотечениями. В то же время авторы [16] выделяют как фактор риска этническую принадлежность женщин. Выявленные противоречия указывают на неоднозначность ценности отдельных клинических факторов риска, в том числе в разных популяциях беременных.

Ультразвуковой признак «длина шейки матки» на исследованной когорте не показал значимости для прогноза массивной кровопотери в родах и послеродовом периоде, но полученные данные не исключают ценность указанного предиктора для прогнозирования кровотечения в родах и других осложнений беременности и родов [17][18].

Послеродовые кровотечения имеют мультифакторные причины [7][9], что определяет трудности выработки универсальной методики прогнозирования с высокими параметрами эффективности [6]. Безусловно, в каждом случае необходима комплексная оценка клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных. Однако сложности учета множественных клинико-анамнестических факторов, значение ряда из которых пересматривается, определяют потребность в разработке не только более точных, но и более удобных для применения в практике моделей.

Учитывая рост частоты беременностей и родов у женщин с рубцом на матке вследствие непрерывного повышения числа абдоминальных родоразрешений, а также высокий удельный вес гипотонических кровотечений в структуре ПРК, применение предложенной модели на основе использования ультразвуковых признаков позволяет эффективно прогнозировать значительную часть ПРК у пациенток с предлежанием плаценты даже без учета иных факторов риска. Оценка ограниченного числа параметров не требует временных затрат и привлечения дополнительных программных продуктов для сложных расчетов, при этом отличается высокой чувствительностью, что определяет преимущества предложенной модели. В отсутствие предлежания плаценты интеграция дополнительных УЗ параметров в комплекс клинико-анамнестических факторов риска также повышает чувствительность дородового прогноза. Определение высокого индивидуального риска позволяет предупреждать массивную кровопотерю за счет своевременного проведения профилактических мероприятий. Эти меры включают выбор метода родоразрешения, определение целесообразности использования эндоваскулярных методов либо комплексного компрессионного гемостаза, применение аппаратной аутогемотрансфузии, профилактической управляемой внутриматочной баллонной тампонады и др. [19–23]. В то же время высокая специфичность антенатального прогноза с учетом данных ультразвукового исследования дает возможность снизить материальные затраты на лечение и последующую реабилитацию женщин с ПРК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ультразвуковые признаки, доступные определению в 3-м триместре у беременных с рубцом на матке и указывающие на возможное нарушение сократимости миометрия, повышают чувствительность антенатального прогноза кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде на базе клинико-анамнестических факторов риска, что позволяет планировать профилактические мероприятия в группе риска и снизить частоту случаев массивной кровопотери.