Эпидемиология рака легкого в Сибирском федеральном округе: ретроспективное наблюдательное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Злокачественные новообразования (ЗНО) легкого входят в тройку превалирующих во всем мире по заболеваемости и являются лидером по смертности среди всех видов рака [1][2].

По данным Globocan за 2022 г.¹, в мире зарегистрировано более 2,4 млн случаев заболевания раком легкого (РЛ — 13,2% от всех заболевших ЗНО) и 1,8 млн смертей (18,8% от всех умерших ЗНО). Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2040 г. число новых случаев рака легкого составит более 3,8 млн, в том числе 2,5 млн среди мужчин и 1,3 млн среди женщин (63,5 и 36,5% соответственно) [3].

В мировой структуре онкологической заболеваемости в мужской популяции РЛ долгие годы занимает первую позицию (16,4%), в структуре онкозаболеваемости женской популяции ЗНО легкого являются второй по частоте выявляемости локализацией (9,9%), после рака молочной железы (25,0%) [3][4]. В структуре онкологической смертности среди мужчин также лидирует РЛ (22,9%), на втором и третьем местах находятся ЗНО печени (9,7%) и толстой кишки (9,3%). В женской популяции в структуре смертности от ЗНО первое место занимает рак молочной железы (15,5%), далее легкого (13,6%) и толстой кишки (9,4%) [3].

В Российской Федерации (РФ) в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями за 2022 г. ЗНО легкого занимали третью позицию (9,2%) после рака молочной железы (12,3%) и немеланомного рака кожи (12,7%). Среди мужчин РЛ (15,5%) уступает раку предстательной железы (17,0%) и находится на втором месте, в женской популяции не входит в первую пятерку лидирующих локализаций ЗНО (10–е место — 4,0%). Смертность от РЛ традиционно лидирует среди прочих типов рака у мужчин (25,1% в структуре) и занимает 4-ю позицию (7,3%) — у женщин².

Следует отметить, что для онкологической обстановки на той или иной территории важное значение имеет наличие свыше 100 факторов рисков [5]. Основным фактором риска развития рака легкого считается курение, при этом также опасно и пассивное курение, которое может увеличить риски до 20–30% при проживании рядом с курящим человеком. К возможным факторам риска относят возраст, отягощенную генетическую наследственность, предраковые заболевания, работу на вредном производстве, состояние окружающей среды, особенности питания и ряд других факторов [6][7].

Таким образом, высокий уровень заболеваемости и смертности от рака легкого в мире и России обуславливает актуальность анализа качественных показателей в Сибирском федеральном округе (СФО) для последующей разработки и корректировки противораковых мероприятий с учетом их эффективности.

Цель исследования — анализ показателей заболеваемости и качества оказываемой онкологической помощи при злокачественных новообразованиях легкого в Сибирском федеральном округе в 2013–2022 гг.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное наблюдательное исследование деперсонифицированных сведений распространенности и структуры злокачественных новообразований согласно данным отчетных форм субъектов Сибирского федерального округа, а также сведений Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации.

Условия проведения исследования

Анализ и сравнение данных проводили в лаборатории эпидемиологии Научно-исследовательского института онкологии — филиала федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» (НИИ онкологии Томского НИМЦ). Исследование проведено в период с 2022 по 2023 годы.

Критерии соответствия

Критерии включения

Основным критерием соответствия сведений о пациентах выступал фактор установленного диагноза злокачественного новообразования (ЗНО) трахеи, бронхов, легкого (С33.0, 34.0–С34.9 согласно справочнику МКБ-10) как при жизни, так и посмертно по данным органов записи актов гражданского состояния (ЗАГС) субъектов Сибирского федерального округа; сведения по СФО за 2013–2022 гг.

Критерии невключения

Отсутствие подтвержденного диагноза рака легкого у пациентов в выборках; данные о пациентах с ЗНО других субъектов Российской Федерации.

Критерии исключения

Дизайном настоящего исследования не предусмотрены.

Описание критериев соответствия

Анализ случаев ЗНО трахеи, бронхов, легкого проводился по отчетным формам популяционных канцер-регистров территориальных онкологических диспансеров (Алтайского края, Республики Алтай, Кемеровской области, Новосибирской области, Омской области, Томской области, Республики Тыва, Республики Хакасия, Красноярского края, Иркутской области) Сибирского федерального округа. Данные отчетных форм и территориальных канцер-регистров по Республике Бурятия и Забайкальскому краю за период 2013–2018 гг. в анализ не включались в связи с переходом данных субъектов Российской Федерации (РФ) в состав Дальневосточного федерального округа согласно указу Президента РФ от 03.11.2018 г. № 632³. Анализ проведен на основании отчетных форм № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» и № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» субъектов Сибирского федерального округа (СФО), а также сведений о численности и половозрастном составе населения территорий СФО Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (РФ) за 2013–2022 гг.⁴

Подбор участников в группы

Подбор участников в отдельные группы не проводился. Осуществлялся анализ погодовых показателей в динамике в разрезе как субъектов СФО, так и федерального округа в целом. Оценивались минимальные и максимальные показатели субъектов, проводилось сравнение показателя каждого субъекта с показателем Сибирского федерального округа в целом.

Целевые показатели исследования

Основными показателями исследования являлись: удельный вес рака легкого (РЛ) (С33.0, 34.0–С34.9 согласно справочнику МКБ-10) в структуре онкологической заболеваемости у мужчин и женщин; стандартизованные показатели (СП) заболеваемости мужчин и женщин раком легкого; повозрастной показатель заболеваемости мужчин и женщин раком легкого; распределение ЗНО по стадиям распространенности опухолевого процесса рака легкого; морфологическая верификация; активная выявляемость; одногодичная летальность; удельный вес больных злокачественными новообразованиями легких, состоящих на учете 5 и более лет; индекс накопления контингента рака легкого; отношение одногодичной летальности к IV стадии предыдущего года.

Основной показатель исследования

Приведены данные анализа в динамике: доли рака легкого (С33.0, 34.0–С34.9 согласно справочнику МКБ-10) в структуре онкологической заболеваемости у мужчин и женщин в 2013–2017 и 2018–2022 гг.; стандартизованных показателей заболеваемости мужчин и женщин раком легкого в 2013–2017 и 2018–2022 гг.; повозрастных показателей заболеваемости мужчин и женщин раком легкого в 2013–2017 и 2018–2022 гг.; распределения злокачественных новообразований по стадиям распространенности опухолевого процесса рака легкого на оба пола в 2013 и 2022 гг., морфологической верификации на оба пола в 2013 и 2022 гг., активной выявляемости на оба пола в 2013 и 2021 гг., одногодичной летальности на оба пола в 2013 и 2022 гг., доли в структуре онкологической заболеваемости больных злокачественными новообразованиями легких, состоящих на учете 5 и более лет, на оба пола в 2013 и 2022 гг., индекса накопления контингента рака легкого на оба пола в 2013 и 2022 гг., отношения одногодичной летальности к IV стадии предыдущего года на оба пола в 2013 и 2022 гг. Для нивелирования погрешностей показателей онкологической заболеваемости в отдельных годах были рассчитаны средние значения двух пятилетних периодов (2013–2017 и 2018–2022 гг.).

Дополнительные показатели исследования

Дополнительные показатели в рамках настоящего исследования не предполагались.

Методы регистрации целевых показателей

Данные популяционных канцер-регистров, на базе которых формируются специализированные отчетные формы, основаны на данных контрольной карты диспансерного наблюдения больного злокачественными новообразованиями легкого ф. 030-6/У, извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования легкого ф. 090/У, выписки из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием легкого ф. 027-1/У, протокола на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования легкого (стадии III–IV, стадии IV) ф. 027-2/У, регистрационной карты индивидуального наблюдения за больными с новообразованиями легкого, выборки из журналов госпитализаций различных лечебно-профилактических учреждений, где проходили обследование и лечение пациенты с новообразованиями легкого, списки больных, взятых на учет с впервые установленным диагнозом рака легкого, сведениях архивов бюро ЗАГС об умерших, экспертных заключений. При формировании банка данных проводилась тщательная проверка исходного материала, уточнение официальной статистики.

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

На результаты исследования могли оказывать влияние изменение численности и возрастно-полового состава населения субъектов Сибирского федерального округа. Для минимизации этого влияния нами рассчитывались стандартизованные показатели с использованием удельного веса возрастных групп (%) в стандартах населения (стандартное мировое население) согласно методическим рекомендациям Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России⁵.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

В исследовании использованы все данные пациентов с диагнозом С33.0, 34.0–С34.9 согласно справочнику МКБ-10 популяционных канцер-регистров территориальных онкологических диспансеров Сибирского федерального округа. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Статистические методы

Для расчета стандартизованных и повозрастных показателей заболеваемости использовалась программа для ЭВМ «ОНКОСТАТ» («Онкологическая статистика»)⁶. Для расчета показателей качества онкологической помощи применялась программа для ЭВМ «Cancer Care Indicators»⁷. Обе программы разработаны сотрудниками лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии Томского НИМЦ с применением методических рекомендаций Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России⁸. Расчет стандартизованных показателей заболеваемости проводился по возрастному мировому стандарту SEGI. Для расчета стандартизованных и повозрастных показателей использовалась среднегодовая численность населения соответствующего субъекта по данным Федеральной службы государственной статистики Росстата за 2013–2022 гг. Статистическая обработка качественных показателей оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями легкого в динамике производилась с помощью методов линейного регрессионного анализа, статистическая значимость оценивалась на уровне p ≤ 0,05. Уровень статистической значимости двух пятилетних периодов заболеваемости РЛ оценивался Z-критерием (Z-тест).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование и характеристика групп исследования

Объектами исследования являются следующие источники данных: отчетные формы № 7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» и отчетные формы № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями». Отчетные формы предоставлялись популяционными канцер-регистрами территориальных онкологических диспансеров Алтайского края, Республики Алтай, Кемеровской области, Новосибирской области, Омской области, Томской области, Республики Тыва, Республики Хакасия, Красноярского края, Иркутской области (рис. 1).

Основные результаты исследования

Анализ структуры онкологической заболеваемости в СФО среди мужского населения за период 2018–2022 гг. продемонстрировал следующее распределение локализаций: легкое — 18,6% (за 2013–2017 гг. — 20,2%), предстательная железа — 15,6% (13,9%), колоректальная зона (КРР) — 11,3% (10,4%), кожа без меланомы — 9,0% (9,2%), желудок — 6,9% (7,9%) (рис. 2).

Таким образом, на территории СФО среди мужского населения за изучаемые периоды удельный вес РЛ снижался, оставаясь лидирующим в структуре онкозаболеваемости по 2022 год включительно с ростом долевого участия рака предстательной железы в динамике (табл. 1).

В разрезе субъектов РФ в динамике наблюдаются определенные различия: в некоторых (Новосибирская, Томская области, Красноярский край) процесс снижения доли РЛ и увеличения доли рака предстательной железы идет быстрыми темпами, в других (Алтайский край, Республики Тыва и Хакасия) — более медленными.

Ведущими локализациями в структуре онкологической заболеваемости женского населения в 2018–2022 гг. на территории СФО были: молочная железа — 20,9% (2013–2017 гг. — 20,4%), кожа без меланомы — 13,5% (13,9%), колоректальная зона — 11,5% (10,9%), тело матки — 7,4% (6,8%), шейка матки — 5,3% (6,5%). За период 2018–2022 гг. РЛ занимал 6-е место в структуре онкозаболеваемости женского населения (4,6%), за период 2013–2017 гг. — 7 место (4,6%) (рис. 3).

Оценка эффективности противораковых программ производится на основании анализа основных показателей, характеризующих качество онкологической помощи населению, проживающему в федеральном округе.

В СФО отмечен значимый рост (на 5,0%) удельного веса РЛ, выявленного на ранних (I–II) стадиях. Повышение данного показателя отмечено в Республике Хакасия — на 8,1%, Иркутской — на 7,1%, Омской — на 7,3%, Томской — на 9,1% областях, в Красноярском крае — на 17,4%; снижение — в Алтайском крае — на 6,8% (р < 0,05). Наибольший уровень ранней диагностики наблюдается в Новосибирской области, наименьший — в Республике Алтай (31,3 и 19,5% соответственно), мало изменившись в динамике (табл. 3).

За период 2013–2022 гг. в целом по федеральному округу происходит повышение запущенности (IV стадия) РЛ — на 1,2%. По отдельным административным территориям рост показателя наблюдался в Алтайском крае — на 9,1%, Кемеровской и Омской областях — на 10,4 и 4,1% соответственно (р < 0,05), снижение — в Иркутской области — на 9,5% (однако удельный вес патологии, выявленной на IV стадии, является максимальным в округе — 49,8%); Красноярском крае — на 7,3% (минимальный — среди территорий СФО — 31,2%) (табл. 3).

Отмечено снижение удельного веса случаев ЗНО легкого без верификации стадии опухолевого процесса — с 5,0 до 0,8%, со значимыми позитивными изменениями показателя в 7 субъектах. Максимальный удельный вес РЛ с невыявленной стадией — в Омской области (4,0%), в Кемеровской, Иркутской, Томской областях, Республиках Алтай и Тыва стадия заболевания регистрируется в 100% случаев (табл. 3).

Показатель активного выявления в СФО значимо увеличился на 5,8% (с 20,3 до 26,1%). Максимальная доля активно выявленных ЗНО легкого в Кемеровской области — 46,5%. Значимое снижение показателя отмечается в Алтайском крае (на 8,0%) и Республике Хакасия (на 38,9%) (р < 0,05) (табл. 4).

На территории СФО доля ЗНО легкого, верифицированных морфологически, увеличилась на 5,0% (с 72,9 до 87,9%): прирост данного показателя отмечен во всех субъектах округа, за исключением Омской области (табл. 4). Максимальная доля морфологически подтвержденных опухолей легкого зарегистрирована в Иркутской и Томской областях — 96,6 и 95,8% соответственно.

Уровень одногодичной летальности при РЛ снизился в СФО на 7,4% (с 55,2 до 47,8%), снижение показателя было на территориях: Алтайский край — на 9,3%, Республика Хакасия — 14,4%, Республика Алтай — 11,3%, Иркутская область — 16,1%, Омская и Томская области — 22,8 и 14,3% (р < 0,05). Максимальный уровень (более 51,0%) отмечается в Алтайском крае и Новосибирской области. Минимальное значение в Республике Алтай — 26,9% (табл. 4).

Доля больных РЛ, состоящих на учете 5 и более лет, выросла в СФО на 6,1%, с 37,3 до 43,4%, со значимым ростом показателя в большинстве субъектов федерального округа за исключением Омской области, где показатель снизился на 3,3% (p = 0,004) (табл. 5).

Индекс накопления контингентов на территории СФО положительно изменился с 2,2 до 2,7 (на 22,7%), со значимой тенденцией к росту в Алтайском крае на 19,1%, Республике Хакасия — 73,3%, Новосибирской — 70,8%, Иркутской — 29,4%, Омской — 23,8% и Кемеровской — 19,0% областях. Максимальный индекс в Новосибирской области — 4,1, минимальный в Республике Алтай — 1,4 (табл. 5).

Отношение одногодичной летальности к IV стадии предыдущего года в федеральном округе значимо снизилось с 1,3 до 1,0 (на 23,1%), с соблюдением этой тенденции в 5 субъектах: в Алтайском крае, Новосибирской, Омской и Томской областях, Республике Алтай. Рост показателя отмечается в Красноярском крае (табл. 5).

Дополнительные результаты исследования

Дополнительные результаты исследования отсутствуют.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В Сибирском федеральном округе наблюдается снижение заболеваемости раком легкого среди мужчин при стабильном уровне данного показателя среди женщин. Улучшился ряд качественных параметров онкологической помощи пациентам с раком легкого: увеличились показатели морфологической верификации до 87,9%; активной выявляемости — до 22,7%, ранней диагностики (на I и II стадиях) — 15,7 и 13,4% соответственно, удельного веса больных раком легкого, состоящих на учете 5 и более лет, — до 43,4%, индекса накопления контингентов — до 2,7. Снизились уровень одногодичной летальности до 47,8%., отношение одногодичной летальности к доле IV стадии предыдущего года — до 1,0, доля случаев, зарегистрированных без стадирования — до 0,8%.

Ограничение исследования

К ограничению исследования относится его ретроспективный характер, что несет в себе недостатки анализа качества оказываемой помощи пациентам, основанного на вторичных источниках информации (медицинской документации).

Интерпретация результатов исследования

Проведенное исследование показало на территории СФО убыль заболеваемости ЗНО легкого среди мужчин при неизменном уровне среди женщин. Отмечено снижение удельного веса РЛ в структуре заболеваемости у мужчин, в то время как долевое участие рака предстательной железы в динамике увеличивается [8]. В 2022 г. при сравнении с РФ, где рак предстательной железы по удельному весу (17,0%) сместил РЛ (15,5%) на 2-ю позицию, в среднем по СФО онкопатология легкого (17,6%) по-прежнему еще лидировала и опережала рак простаты (17,0%).

Показатель активного выявления РЛ отражает выявление ЗНО во время прохождения профилактических осмотров на предприятиях, в смотровых кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах, в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения (ДОГВН) и обследования онкобольных и пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением у врачей общей лечебной сети и в стационарах на лечении по поводу иных заболеваний, а также при реализации скрининговых программ. Доля ЗНО легкого, выявленных в СФО с помощью вышеперечисленных способов, увеличилась с 2013 по 2021 г. на 5,8%, что обусловлено повышающимся уровнем государственного внимания к проблемам профилактических осмотров. Необходимо отметить, что система вычисления активной выявляемости с 2022 г. изменилась с расчетом удельного веса этого критерия по отношению к диагностированным случаям (в том числе и первично-множественных новообразований), а не к выявленным больным, как это было раньше.

При сравнении крайних годов (2013 и 2022 гг.) исследуемого периода удельный вес морфологически верифицированных ЗНО легкого на территории СФО вырос с 72,9 до 87,9%. Степень распространенности опухолевого процесса является одним из основных прогностических факторов. На 2022 г. в СФО доля рака легкого, выявленного на I стадии, составила 15,7% (2013 г. — 11,8%), на II стадии — 13,4% (2013 г. — 12,4%), на III стадии — 29,5% (2013 г. — 31,4%), на IV стадии — 40,6% (2013 г. — 39,4%).

Анализ структуры заболеваемости РЛ с учетом степени распространенности в СФО выявил увеличение ранней выявляемости РЛ (I и II стадий) на 5,0% и повышение показателя запущенности (IV стадия) — на 1,2%. При этом можно предположить, что объективно удельный вес терминальной стадии в динамике не стал выше: на это косвенно указывает снижение доли случаев без определенной стадии (которые раньше, как правило, свидетельствовали о запущенности процесса) и снижение коэффициента отношения одногодичной летальности к доле IV стадии в предыдущем отчетном году (который в начале исследуемого периода (1,3) свидетельствовал о занижении запущенности при регистрации РЛ). Однако отсутствие положительных изменений в картине поздней диагностики рака (на 2022 г. выявление патологии на IV стадии (40,6%) имеет наибольший удельный вес среди всех стадий) за десятилетие является тревожным и требует изменений в организационных подходах по популяционному выявлению рака легкого.

Отмеченное снижение показателя одногодичной летальности на 7,4% (с 55,2 до 47,8%), демонстрирующего уровень несвоевременности диагностики и паллиативной помощи, однако удельный вес данного показателя по-прежнему остается высоким.

В связи с преимущественным выявлением РЛ на поздних стадиях и высокой одногодичной летальностью пациентов на сегодняшний день в России активно обсуждается целесообразность применения низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) в качестве скринингового метода диагностики рака легкого [9][10]. Основные проспективные рандомизированные исследования, продемонстрировавшие положительное влияние данного метода на уровень смертности от РЛ, были проведены в европейских странах [11–13]. В РФ только начинается период оценки применения данного диагностического метода в качестве скрининга. В ряде субъектов организованы проекты по использованию НДКТ для скрининга РЛ, а также разработаны методические рекомендации⁹ по его применению [14][15].

Одним из факторов снижения заболеваемости РЛ среди мужского населения в субъектах СФО является снижение распространения курения, в том числе благодаря грамотным антитабачным мероприятиям, проводимым на территории РФ и в изучаемом федеральном округе. ВОЗ в 2003 г. разработала Рамочную конвенцию¹⁰ по борьбе против табака (РФ присоединилась в 2008 г.), включающую повышение цен на табачную продукцию, особые требования к рекламе и продаже, меры по значительному ограничению табакокурения в общественных местах и мотивирования граждан вести здоровый образ жизни.

Однако среди женщин уровень заболеваемости ЗНО легкого в СФО не изменяется, а на некоторых территориях отмечается статистически значимый рост (Кемеровская и Иркутская области). Возможной причиной повышения встречаемости РЛ в группе женщин является активное продвижение идей гендерного равенства и эмансипации женщин с ХХ века, которая ассоциирована у многих с табакокурением [16]. Согласно исследованиям, важная роль в распространении курения среди женщин также отводится маркетингу, ориентированному на них, и появлению инновационных видов табачной продукции (тонкие и ароматизированные сигареты, вейпы и электронные сигареты) [17]. Проведение грамотных мероприятий по борьбе с курением — главным фактором риска РЛ [18–23] — является одним из ведущих методов борьбы с ним.

На современном этапе актуально разработать и внедрить систему мероприятий в рамках первичной профилактики рака по просвещению медицинских работников и населения (и начинать это надо уже в школах) о факторах риска РЛ и клинических проявлениях с целью повышения онкологической настороженности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенный за исследуемый период эпидемиологический анализ показал снижение заболеваемости (случаев на 100 тыс. населения) среди мужского населения с 63,9 до 57,5, и стагнацию ее уровня у женщин — 10,1. При этом в мужской когорте СФО в 2022 г. по сравнению с 2013 г. доля РЛ в структуре заболеваемости ЗНО снизилась с 21,5 до 17,6 %, а доля заболеваемости раком предстательной железы повысилась с 12,7 до 17,0%. В целом отмечено улучшение основных показателей качества онкопомощи больным ЗНО легкого, однако на высоком уровне (40,6% в 2022 г.) остается доля запущенных случаев (IV стадия), что, в свою очередь, отражается на высоких показателях одногодичной летальности (47,8% в 2022 г.). С целью повышения эффективности борьбы с РЛ актуальна разработка и внедрение системы профилактических мероприятий по ранней диагностике, в том числе в рамках скрининга, и просветительской деятельности среди медицинских работников и населения с целью популяризации здорового образа жизни и повышения онкологической настороженности.