Инфекционно-иммунологические механизмы преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности: ретроспективное когортное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на современные методы диагностики и лечения, беременность при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) завершается преждевременными родами в 44–57 % [1][2]. Одним из ключевых факторов, способствующих преждевременной родовой активности у женщин с ИЦН, выступают цервиковагинальные инфекции [3–5]. Эти инфекции, с одной стороны, могут играть роль в развитии самой ИЦН, а с другой — формирующаяся недостаточность шейки матки повышает вероятность восходящего инфицирования и последующего внутриутробного воспаления. Воспалительный процесс в репродуктивной системе способен вызывать преждевременное начало родов за счет усиления сократительной функции миометрия, разрушения внеклеточного матрикса шейки матки и плодных оболочек [4–7].

Кроме деструктивного воздействия на анатомическую целостность шейки матки, цервиковагинальные инфекции нарушают барьерные и антимикробные свойства цервикального секрета [8][9]. В ткани, участвующие в формировании плацентарного комплекса, входят клетки моноцитарно-макрофагального ряда, являющиеся частью системы врожденного иммунитета. При наличии патогенной микрофлоры активируются децидуальные макрофаги, что сопровождается повышением их фагоцитарной функции и секреции медиаторов воспаления [10][11]. Среди этих медиаторов выделяют такие факторы, как макрофагальные воспалительные белки (MIP-1α, MIP-1β), интерфероны α и β, а также гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM–CSF), который способствует индукции синтеза провоспалительных цитокинов. Также продолжается изучение вклада нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ) в формирование воспалительного ответа при инфекционных и неинфекционных состояниях [12].

Активность матриксных металлопротеиназ (MMP), которые разрушают внеклеточные структуры, при этом стимулируя медиаторы воспаления и антимикробные пептиды, во многом обуславливает развитие дилатации шейки матки и последующего разрыва плодных оболочек [13][14]. Выработку MMP могут усиливать алармины, включая белки высокой мобильности. Было зафиксировано, что концентрация BOX-1 белка (HMGB1) в амниотической жидкости при преждевременном разрыве оболочек выше, чем у пациенток с сохраненным плодным пузырем при спонтанных родах, что может указывать на роль HMGB1 в процессе разрушения плодных оболочек [15][16].

Анализ параметров локального иммунного ответа в цервикальной слизи при ИЦН представляет собой важное направление, способствующее более глубокому пониманию патогенетических механизмов, ведущих к преждевременным родам. Такие данные открывают путь к индивидуализированному подходу в ведении пациенток с ИЦН, отягощенной инфекционными осложнениями.

Цель исследования — выявить особенности локального иммунного ответа в цервикальной слизи у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) и преждевременными родами.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Ретроспективное когортное исследование включало 106 беременных, отобранных методом полной выборки. У всех женщин ИЦН была подтверждена на сроке 14–28 недель гестации, после чего у них было проведено микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала. У рандомно выбранных 58 пациенток с ИЦН дополнительно был осуществлен углубленный иммунологический анализ цервикального секрета с определением общего числа лейкоцитов, функциональной активности и жизнеспособности нейтрофилов, а также концентраций маркеров воспаления MIP-1β, HMGB1 и MMP‑8. В качестве контрольной выборки аналогичные иммунологические исследования были проведены у 20 здоровых женщин без ИЦН.

Условия проведения исследования

Исследование проводилось в период с 2019 по 2021 год на клинических базах учреждений здравоохранения Челябинской области, включая государственное бюджетное учреждение «Областной перинатальный центр», и Самарской области: государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Самарская городская клиническая больница № 8». Также в исследовании принимал участие Научно-исследовательский институт иммунологии, структурно входящий в состав федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Критерии соответствия

Критерии включения

Пациентки на сроке 14–28 недель с результатами трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии; наличие информированного согласия.

Критерии невключения

Соматическая патология в стадии декомпенсации, инфекционные и аутоиммунные заболевания, многоплодная и индуцированная беременность.

Критерии исключения

Врожденные пороки развития плода, выявленные при ультразвуковом скрининге: индуцированные преждевременные роды, смена места жительства респондентки.

Описание критериев соответствия (диагностические критерии)

Постановка диагноза ИЦН осуществлялась на основании результатов трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, выполненной в рамках специализированного скрининга. Критериями служили укорочение шейки матки до ≤25 мм и/или дилатация цервикального канала более 10 мм по всей его длине на сроке беременности менее 37 недель при отсутствии симптомов угрожающего выкидыша или преждевременных родов.

Диагностика генитальной инфекции проводилась с помощью гинекологического осмотра, микроскопического и молекулярно-биологического исследования цервиковагинальных мазков.

При гинекологическом осмотре оценивали наличие признаков воспаления (отек, гиперемия, эритема, петехии, контактная кровоточивость) и патологических выделений из половых путей, а также осуществляли pH-метрию отделяемого женских половых органов.

Диагноз «цервицит» устанавливался при наличии клинических признаков воспаления шейки матки и/или по данным микроскопического исследования при количестве лейкоцитов >10 в цервикальном канале. Основанием для постановки диагноза «вагинит» были клинические признаки воспалительной реакции и соотношение лейкоцитов к эпителиоцитам ≥1:1 при микроскопии влагалищных выделений. Бактериальный вагиноз устанавливался согласно критериям Амселя. Дисбиоценоз влагалища устанавливался при отсутствии клинических и микроскопических признаков инфекционной патологии, но наличии патологической обсемененности нижнего отдела гениталий по данным молекулярно-биологического исследования.

Диагностика хламидийной инфекции и заболеваний, вызванных Mycoplasma genitalium, основывалась на проведении полимеразной цепной реакции в режиме реального времени — «ПЦР Real-time». Гонококковая и трихомонадная инфекции диагностировались при микроскопическом исследовании с окраской по Граму.

Состояние биоценоза влагалища оценивали с помощью «Фемофлор-16», включающего характеристику общей бактериальной массы и концентрации ДНК (абсолютной и относительной) следующих видов/родов микроорганизмов: Lactobacillus spp., Enterobacteriaceae, Streptococcus, Staphylococcus, Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas, Eubacterium, Sneathia/Leptotrichia/Fusobacterium, Megasphaera/Veillonella/Dialister, Lachnobacterium/Clostridium, Corynebacterium/Mobiluncus, Peptostreptococcus, Atopobium vaginae. На основании соотношения данных бактерий или их групп делали заключение о состоянии биоценоза влагалища: 1) абсолютный нормоценоз — Lactobacillus spp. >80 % от общей бактериальной массы (ОБМ) и Ureaplasma spp., M. hominis и другие условно-патогенные бактерии <10⁴ гэ/мл и/или Candida <10³ гэ/мл; 2) условный нормоценоз — Lactobacillus spp. >80 % от ОБМ и Ureaplasma spp., M. hominis и другие условно-патогенные бактерии ≥10⁴ гэ/мл и/или Candida ≥10³ гэ/мл; 3) умеренный дисбиоз — Lactobacillus spp. 20–80 % от ОБМ; 4) выраженный дисбиоз — Lactobacillus spp.<20 % от ОБМ. Тип дисбиоза (аэробный/анаэробный/смешанный) определяется преобладанием факультативных или облигатных анаэробных микроорганизмов.

Выявление субклинической формы внутриматочной инфекции осуществлялось с использованием балльной системы оценки, разработанной В. Ф. Долгушиной и И. В. Курносенко [17]. Методика включала пять диагностических критериев, каждому из которых присваивался один балл: наличие осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, устойчивая угроза прерывания гестации, лабораторно-клинические признаки цервицита, отклонения в состоянии фетоплацентарной системы по данным ультразвука, а также признаки нарушения маточно-плодового кровотока. Пациентки, набравшие суммарно от четырех до пяти баллов, квалифицировались как имеющие субклиническую внутриматочную инфекцию.

Подбор участников в группы

Из общего числа 106 пациенток, находившихся под наблюдением, шесть были исключены из исследования в соответствии с установленными критериями. Остальные 100 женщин с диагностированной ИЦН, после завершения беременности, были распределены на две группы: 1 группа (основная) — 53 пациентки с преждевременными родами, 2 группа (сравнения) — 47 женщин, родивших в срок. Такая стратификация позволила провести оценку результатов клинико-микробиологического обследования с учетом различий в акушерских исходах.

Для анализа иммунологических показателей цервикальной слизи использовались данные пациенток с ИЦН, отобранных методом случайной выборки: каждой из 100 беременных с ИЦН было присвоено уникальное число от 1 до 100, методом генерации чисел рандомно выбраны 58 пациенток. Из них у 23 респонденток произошли преждевременные роды (группа А), у 35 респонденток — своевременные роды (группа В). В связи с отсутствием общепринятых референсных значений нормы для анализа дополнительного исхода были взяты 20 соматически здоровых пациенток без ИЦН и других осложнений беременности, которые родили своевременно (группа С, группа контроля).

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Проводили оценку шейки матки при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии.

Дополнительные показатели исследования

Анализ микробиоценоза нижнего отдела репродуктивного тракта включал результаты микроскопического и молекулярно-биологического исследования мазков из влагалища и цервикального канала. Проведено иммунологическое исследование для изучения факторов врожденного иммунитета в цервикальной слизи.

Методы измерения целевых показателей

Оценка состояния плода и кровотока проводилась при ультразвуковом исследовании и допплерометрии с использованием сканеров Voluson E10 (GE Healthcare, Австрия). После предварительного опорожнения мочевого пузыря цервикометрию выполняли в положении «на спине» с применением трансвагинального датчика. После 30-секундного наблюдения за естественной сократительной активностью цервикального канала определяли его сомкнутую длину — расстояние от внутреннего до наружного зева по прямой линии. В качестве финального результата фиксировалось минимальное значение из не менее 3 измерений. Общая продолжительность процедуры составляла от 3 до 5 минут.

Материал из цервикального канала и заднего свода влагалища исследовали с помощью микроскопического анализа. Мазки, окрашенные по Граму и метиленовым синим, оценивались на предмет количества эпителиальных и лейкоцитарных клеток, микрофлоры, а также наличия Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и ключевых клеток. Определение принадлежности микроорганизмов проводилось на основе их морфологических и культуральных характеристик. Диагностика хламидийной инфекции осуществлялась методом ПЦР в режиме реального времени с использованием тест-системы «АмплисенсR Chlamidia trachomatis — FL» («АмплиСенс», Россия) и оборудования IQ5 Multicolor Real-Time PCR Detection System (Bio-Rad, США). Анализ вагинального микробиоценоза осуществлялся с использованием набора реагентов «Фемофлор-16» производства компании «ДНК-Технология» (Вектор, Россия).

Цервикальная слизь использовалась в качестве биоматериала для проведения иммунологических исследований. Пипеткой Пастера был произведен сбор шеечного секрета. Образцы помещали в пробирки типа эпиндорф с 1,0 мл физиологического раствора, после чего материал суспендировали. Транспортировка образцов осуществлялась в контейнерах для биоматериалов в течение 2 часов. Оценка иммунологических показателей проводилась на анализаторе «Personal Lab» (Adaltis S. r.l., Италия).

Для подсчета общего числа лейкоцитов 0,2 мл клеточной суспензии смешивали с 0,02 мл 1 % раствора трипанового синего, переносили в камеру Горяева и исследовали с помощью микроскопии. Для расчета количества лейкоцитов на литр использовалась формула: х = (A × 4000 × 10⁶ ×B)/n.

Лизосомальную активность нейтрофилов и моноцитов определяли, добавляя в пробирку 0,2 мл клеточной суспензии и 0,02 мл акридинового оранжевого в концентрации 2 мкг/мл, инкубировали в течение 30 минут при температуре 37 °C. Измеряли активность с помощью люминесцентного микроскопа Nikon Eclipse 50i (Nikon, Япония). Результаты выражались в процентах по количеству клеток с разной степенью активности.

Для оценки кислородзависимого метаболизма использовали НСТ‑тест, добавляя в 0,2 мл клеточной суспензии 0,1 мл 0,2 % раствора НСТ. Инкубация продолжалась 30 минут при 37 °C. После центрифугирования осадок наносили на стекло, фиксировали, окрашивали сафранином и рассчитывали процент клеток, восстанавливающих НСТ.

Фагоцитарную активность оценивали, добавляя в пробирку 0,2 мл клеточной суспензии и 20 мкл взвеси латексных частиц. Инкубировали при 37 °C в течение 1 часа. После фиксации и окрашивания клеток по методу Романовского — Гимзы исследовали их с иммерсионным объективом микроскопа. Подсчитывали фагоцитарное число и интенсивность активности. Жизнеспособность нейтрофилов определяли с использованием красителей синьки Эванса и Sytox Green, инкубируя клетки с растворами в течение 5 минут. Измеряли количество живых клеток и оцениваемую степень их активности. Данные фиксировали в виде процента каждой категории от общего числа 100 проанализированных клеточных элементов.

Измерение уровней MIP-1β, HMGB1 и MMP‑8 в образцах цервикальной слизи проводилось методом ИФА в соответствии с инструкциями к коммерческим наборам: HMGB1 (high-mobility group box1) — IBL International (Германия), MMP‑8 — Human Total MMP‑8, R&D Systems (США), MIP-1β — Human MIP-1b, North America. Результаты фиксировались с помощью анализатора Personal Lab (Adaltis, Италия).

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

При проведении исследования в качестве потенциальных предикторов изучали: клинико-анамнестические данные (возраст, паритет, соматический, гинекологический и акушерский анамнезы), особенности течения беременности. Осложнения беременности учитывали в соответствии с критериями, утвержденными в клинических рекомендациях «Выкидыш (самопроизвольный аборт)», «Истмико-цервикальная недостаточность», «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде», «Внутрипеченочный холестаз при беременности», «Железодефицитная анемия», «Гестационный сахарный диабет», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации¹.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Размер выборки определялся дизайном исследования и предварительно не рассчитывался.

Статистические методы

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью статистического пакета SPSS версии 25.0 (IBM, США). При описании центра распределений количественных значений применяли среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD) в виде М ± SD или медиану (Ме) и межквартильный интервал (lq… uq) в виде Ме (lq… uq). Для категориальных величин применяли абсолютные значения или долю от целого группы, выраженную в процентах (%). Учитывая выявленные отклонения от нормального распределения значений (по критерию Колмогорова — Смирнова с корректировкой Лиллиефорса), для анализа данных были применены непараметрические методы статистической обработки. Для оценки различий в распределении категориальных переменных использовался критерий χ² (хи-квадрат). Сравнение количественных данных между тремя группами проводилось с применением критерия Краскела — Уоллиса, за которым следовали множественные попарные сравнения с использованием непараметрического критерия Манна — Уитни. Для расчета относительного риска (ОР) применялся метод Katz, а его статистическая достоверность определялась с использованием 95 % доверительного интервала (ДИ). Значения, при которых p < 0,05, трактовались как статистически значимые. Чтобы устранить искажения, вызванные множественными сравнениями, была применена поправка Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки исследования

В течение 2019–2021 гг. было проведено ретроспективное когортное исследование, в которое вошли 106 беременных женщин с ИЦН в сроках 14–28 недель, взятых с учетом критериев невключения/исключения на базах вышеуказанных учреждений здравоохранения. 6 пациенток выбыли из исследования в связи с произошедшими индуцированными преждевременными родами, выявлением при ультразвуковом исследовании у плода врожденных пороков развития или сменой места жительства. Оставшиеся 100 участниц с ИЦН были ретроспективно распределены на две группы в зависимости от акушерского исхода: основная группа (n = 53) — преждевременные роды, группа сравнения (n = 47) — роды в срок.

Для анализа иммунологических параметров были сформированы три группы: «группа А» — 23 женщины с ИЦН, у которых произошли преждевременные роды, «группа В» — 35 участниц с ИЦН, завершивших беременность своевременно, «группа С» — 20 женщин без ИЦН и соматической патологии, с неосложненным течением беременности и своевременными родами. Дизайн исследования групп сравнения с учетом критериев невключения/исключения представлен на рисунке.

Характеристики выборки (групп) исследования

В группах исследования были изучены клинико-анамнестические данные, особенности течения беременности, структура цервиковагинальных инфекций и акушерские исходы (табл. 1).

Средний возраст пациенток в группе контроля составил 27,3 ± 5,0 года. Беременность протекала без осложнений и завершилась своевременными родами. Средняя длина шейки матки по данным ультразвукового скрининга 2-го триместра для контроля соответствовала 39,9 ± 2,9 мм. Срок беременности пациенток группы контроля на момент родов в среднем составил 39,3 ± 1,0 недели.

Основные результаты исследования

Средний возраст пациенток с ИЦН различался, но не значимо, и составил 31,1 ± 0,76 года в 1‑й группе и 31,1 ± 0,88 года — во 2‑й группе (р ≈ 1,0). Табакокурение было установлено у 11,3 % (6/53) женщин 1‑й группы и 12,8 % (6/47) женщин 2‑й группы (р = 0,824) (табл. 1). По частоте и структуре соматической патологии статистически значимых отличий в группах выявлено не было. При оценке гинекологического анамнеза было установлено, что миома матки и эндометриоз имели место у 15,1 % (8/53) беременных 1‑й группы и 12,8 % (6/47) пациенток 2‑й группы при статистической значимости р = 0,781 по точному критерию Фишера. Опухолевые и опухолевидные образования яичников встречались у 11,3 % (6/53) женщин в 1‑й группе и у 4,3 % (2/47) во 2‑й группе (p = 0,194). Воспалительные процессы органов малого таза наблюдались значительно чаще среди женщин с ИЦН и преждевременными родами — 37,7 % (20/53), в то время как в группе женщин с ИЦН, родивших в срок, этот показатель составил 19,2 % (9/47), различие оказалось статистически значимым (p = 0,041). При анализе паритета статистически значимых отличий у женщин сравниваемых групп выявлено не было. Первобеременные составили 30,2 % (16/53) в 1‑й группе и 21,3 % (10/47) во 2‑й группе (p = 0,311); повторнобеременные первородящие — 11,3 % (6/53) в 1‑й группе и 12,8 % (6/47) во 2‑й группе (p = 0,824); повторнородящие — 58,5 % (31/53) в 1‑й группе и 67 % (31/47) во 2‑й группе (p = 0,443) (табл. 1).

При анализе акушерского анамнеза обследованных женщин статистически значимых различий между группами выявлено не было. Частота преждевременных родов в прошлом составляла 11,3 % (6/53) в 1‑й группе и 25,5 % (12/47) во 2‑й группе (p = 0,065). Искусственные аборты были в анамнезе у 34 % (18/53) пациенток с ИЦР и преждевременными родами и у 46,8 % (22 из 47), во группе с ИЦН и своевременными родами, различия не достигли статистической значимости (p = 0,191). Ранние выкидыши ранее происходили у 39,6 % (21/53) женщин из 1‑й группы и у 27,7 % (13/47) из 2‑й (p = 0,208). Поздние выкидыши зафиксированы у 15,1 % (8/53) и 12,8 % (6/47) в 1‑й и 2‑й группах соответственно (p = 0,738). Привычный выкидыш встречался у 13,2 % (7/53) пациенток в 1‑й группе и у 6,3 % (3/47) — во 2‑й (p = 0,256). ИЦН в анамнезе регистрировалась у 17 % (9/53) женщин в группе с преждевременными родами и у 29,8 % (14/47) во 2‑й группе (p = 0,129). Преждевременный разрыв плодных оболочек при предыдущей беременности встречался в 11,3 % (6/53) случаев в 1‑й группе и в 4,3 % (2/47) случаев во 2‑й группе (p = 0,194). Родоразрешение путем операции кесарева сечения в анамнезе было у 7,6 % (4/53) пациенток из 1‑й группы и у 17 % (8/47) — из 2‑й группы (p = 0,146).

У пациенток 1‑й группы осложнения текущей беременности, такие как угроза выкидыша в первом триместре, цервиковагинальные инфекции и плацентарные нарушения, встречались статистически чаще, чем у женщин из 2‑й группы. Так, угрожающее прерывание беременности на раннем сроке было зафиксировано у 56,6 % (30/53) женщин с преждевременными родами, тогда как в группе со срочными родами данный показатель составил 31,9 % (15/47), p = 0,013. Нарушения маточно-плацентарного кровотока также чаще наблюдались в группе с преждевременными родами — у 47,2 % (25/53) пациенток по сравнению с 25,5 % (12/47) во 2‑й группе (p = 0,025).

После установления диагноза ИЦН все пациентки получали вагинальный микронизированный прогестерон в дозировке 200 мкг ежедневно. В основной группе хирургическое вмешательство в виде наложения серкляжа выполнялось в 24,5 % (13/53) случаев, а установка разгружающего акушерского пессария — в 58,5 % (31/53), в оставшихся 17 % (9/53) наблюдений какая-либо коррекция не проводилась. В группе сравнения серкляж применялся у 31,9 % (15/47) женщин, пессарий — у 57,5 % (27/47), а в 10,6 % (5/47) случаев корректирующие мероприятия отсутствовали. При этом статистически значимых различий между группами по типам проведенной коррекции ИЦН не установлено.

Цервиковагинальные инфекции были диагностированы у 84,9 % (45/53) пациенток 1‑й группы и 57,5 % (27/47) женщин 2‑й группы (ОР = 1,48, 95 % ДИ 1,13–1,94, p = 0,002). Анализ структуры инфекционной патологии генитального тракта беременных показал, что в подавляющем числе случаев у женщин обеих групп был диагностирован «изолированный цервицит» неспецифического происхождения (табл. 2). Цервиковагинит был зафиксирован в 1‑й группе в 11,3 % случаев, в 2-й — в 8,5 %, однако статистически значимых различий между группами не было. Значительные отличия проявились только в частоте дисбиотических изменений микрофлоры влагалища, которые были зарегистрированы у 32,1 % (17/53) женщин с ИЦН и преждевременными родами и у 14,9 % (7/47) пациенток с ИЦН и родами в срок (p = 0,045).

По результатам анализа «Фемофлор-16» (табл. 3) было выявлено, что беременные основной группы статистически значимо отличались снижением лактобациллярной флоры. Также установлено, что Streptococcus spp. в диагностически значимом титре статистически чаще имели беременные 1‑й группы — 43,4 % (23/53), во 2‑й группе данный микроорганизм встречался в 14,9 % (7/47) случаев (p = 0,002). Среди возбудителей цервиковагинальных инфекций выявлены статистически значимые отличия по частоте встречаемости Candida spp., которая была обнаружена в 17,0 % (9/53) и 4,3 % (2/47) случаев в 1‑й и 2‑й группах соответственно (p = 0,042). Распространенность других микроорганизмов не имела статистически значимой разницы между группами.

Напомним, что для иммунологического анализа были выделены три группы: группа A — 23 женщины ИЦН и преждевременными родами, группа B — 35 женщин с ИЦН и срочными родами, а группа C — контрольная, включавшая 20 соматически здоровых пациенток без ИЦН и других осложнений беременности, у которых роды произошли своевременно. Все три группы были сопоставимы по основным показателям, характеризующим исследуемые группы (табл. 4).

Согласно полученным данным (табл. 5), у женщин с ИЦН, завершивших беременность преждевременно, были выявлены значимые увеличения лизосомальной активности нейтрофилов, общего числа лейкоцитов, количества клеток, находящихся в стадии апоптоза, а также уровней MMP‑8, MIP1β и HMGB1 по сравнению с контрольной группой. При этом различия между группами A и B по этим параметрам статистически достоверными не были.

Однако в группе B по сравнению с контрольной также наблюдалось достоверное повышение уровня апоптотических клеток, концентрации MMP‑8, а также доли живых нейтрофилов и активности спонтанного НСТ‑теста.

Наиболее выраженные различия были установлены по количеству нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ) и уровню MIP1β и HMGB1, которые оказались статистически выше у пациенток группы A в сравнении как с группой B, так и с контрольной выборкой.

Дополнительные результаты исследования

Субклиническая форма внутриматочной инфекции была выявлена у 37,7 % (20/53) женщин с ИЦН и преждевременными родами. При этом системную антибактериальную терапию из них получили лишь 35 % пациенток (7/20). В группе женщин с ИЦН и срочными родами частота выявления субклинической инфекции составила 21,3 % (10/47), что не отличалось статистически от 1‑й группы. Однако, в отличие от группы с преждевременными родами, системное антибактериальное лечение внутриматочной инфекции получили 90 % пациенток (9/10), что было достоверно чаще (ОР = 1,99; 95 % ДИ: 1,26–3,13; p = 0,004). Случаи клинического хориоамнионита во время беременности встречались в обеих группах одинаково редко — 1,9 % (1/53) в 1‑й и 2,1 % (1/47) во 2‑й (p = 0,932).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Результаты настоящего исследования показывают значимость генитальной инфекции в реализации преждевременных родов при ИЦН и открывают новые возможности разработки неинвазивных иммунологических тестов для их прогнозирования.

Ограничение исследования

Данное исследование проведено с небольшим количеством пациентов, что может повлиять на конечные результаты.

Интерпретация результатов исследования

У пациенток с ИЦН и преждевременными родами беременность в 1,5 раза чаще осложняется наличием цервиковагинальных инфекций, что соответствует данным других авторов о роли инфекционной патологии нижнего отдела генитального тракта в генезе преждевременных родов [9][18–20]. Хотя в структуре цервиковагинальных инфекций в обеих группах преобладал цервицит, статистически значимые отличия были получены только по частоте дисбиотических процессов влагалища. Следовательно, любой инфекционный процесс нижнего отдела гениталий необходимо рассматривать как фактор повышения риска преждевременных родов, а недооценка роли дисбиоценоза влагалища может привести к неблагоприятному исходу.

При изучении микробиоценоза нижнего отдела генитального тракта получены данные о связи колонизации слизистой влагалища стрептококком с преждевременными родами при ИЦН. Этот вывод подтверждают работы зарубежных авторов [21][22]. В современных экспериментальных исследованиях на мышах было доказано, что гемолитический стрептококк группы В, при его интраамниальном введении, продуцирует протеазы, разрушающие внеклеточный матрикс шейки матки и плодных оболочек [23][24].

Выявлено, что у беременных с ИЦН и диагностированной субклинической внутриматочной инфекцией, не получавших системную антибактериальную терапию, вероятность преждевременных родов была в 2 раза выше по сравнению с пролеченными пациентками. Среди 16 женщин с ИЦН и внутриматочной инфекцией, получивших лечение, в срок родили 9 человек, что составляет 56,3 %. Эти данные соотносятся с результатами, представленными K. J. Oh et al. (2019), где также указывается, что эффективность антимикробной терапии интраамниальной инфекции на фоне ИЦН не превышает 60 % [25].

Изменения, выявленные при анализе факторов врожденного иммунитета в цервикальной слизи, указывают на активацию механизмов локальной противоинфекционной защиты у женщин с ИЦН. При этом у пациенток со своевременными родами присутствует статистически значимое повышение доли жизнеспособных нейтрофилов и активности НСТ‑теста в спонтанном режиме по сравнению с контрольной группой. У женщин же с ИЦН и преждевременными родами данные параметры снижены и не отличаются от показателей контрольной группы. Это может свидетельствовать о наличии угнетенного иммунного ответа у пациенток из 1‑й группы, вероятно, на фоне затяжного или более агрессивного инфекционного процесса.

Уровень MMP‑8 у женщин с ИЦН как при преждевременных, так и при своевременных родах, по сравнению с контрольной группой, может свидетельствовать о его значении в процессе преждевременного ремоделирования шейки матки. При этом, учитывая отсутствие статистически значимой разницы между группами A и B, увеличение концентрации MMP‑8 в цервикальной слизи при ИЦН не связано с повышением риска преждевременных родов. Этот вывод соответствует данным других исследований, согласно которым определение уровня MMP‑8 в цервико-вагинальной жидкости полезно для прогноза ИЦН или диагностики хориоамнионита [26]. Вероятно, при определении в амниотической жидкости MMP‑8 может быть прогностическим маркером преждевременных родов на фоне интраамниального воспаления, так как есть научные данные о корреляции его уровня в околоплодных водах с риском досрочного прерывания беременности [15].

В цервикальной слизи концентрация НВЛ и уровни HMGB1 и MIP1β были статистически значимо выше только у женщин с ИЦН и преждевременными родами. Эти показатели напрямую свидетельствуют о наличии инфекционного процесса. При этом отсутствие значимых различий в их концентрациях между группой женщин с ИЦН, родивших своевременно, и контрольной группой позволяет рассматривать эти иммунологические маркеры, как возможные предикторы преждевременных родов. Другие авторы также рекомендуют определение MIP1β и HMGB1 для прогноза преждевременных родов, но в околоплодных водах [27–29], а амниоцентез — инвазивная процедура, повышающая риски развития осложнений; исследование же цервикальной слизи — более безопасный метод.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цервиковагинальные инфекции являются фактором риска преждевременных родов, при этом воспалительные и дисбиотические процессы в шейке матки и влагалище оказывают равноценное негативное влияние на ход беременности. У женщин с ИЦН и субклинической внутриматочной инфекцией, не получавших системную антибактериальную терапию, риск преждевременных родов в 2 раза выше, чем у пролеченных пациенток. Женщины с ИЦН и преждевременными родами демонстрируют более выраженные изменения показателей врожденного иммунитета в цервикальной слизи. Количество нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ) и уровни MIP1β и HMGB1 в цервикальной слизи можно рассматривать как прогностические маркеры преждевременных родов у пациенток с ИЦН.