Эмболии аорты и магистральных артерий конечностей у больных ишемической болезнью сердца: ретроспективное когортное исследование

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении последних десятилетий ишемическая болезнь сердца (ИБС) является широко распространенным в популяции заболеванием и одной из главных причин инвалидизации и смертности населения Российской Федерации (РФ). Количество случаев госпитализации пациентов по поводу ИБС в среднем по регионам РФ в 2014 году составило 1612,0 ± 416,8 на 100 тыс. взрослого населения, в 2023 году — 1331,8 ± 448,4 на 100 тыс. взрослого населения [1]. Одним из осложнений ИБС является развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) и постинфарктного кардиосклероза (ПИКС). В 2023 году по сравнению с 2014 годом имеется достоверный рост вклада ПИКС в число случаев госпитализаций пациентов по поводу хронической ИБС: в 2014 году частота составляла 25,1 ± 16,7 %, а в 2023 году — 32,4 ± 19,3 % [1].

При ОИМ и ПИКС возможно формирование внутрисердечного тромба, способного к фрагментации, который обладает эмбологенной опасностью и может приводить к развитию системных тромбоэмболических осложнений (СТЭО) [2][3]. Для ангиохирургов наибольшую актуальность представляют эмболии аорты и магистральных артерий конечностей, что приводит к развитию острой ишемии конечностей (ОИК), требующей экстренной хирургической реваскуляризации [4][5].

Последнее десятилетие при ОИК приоритет отдается эндоваскулярным методам лечения, в частности локальному тромболизису [6][7], тромбэктомии [8][9], стентированию [10]. Результаты международных авторитетных исследований показывают, что ближайшие и отдаленные результаты после открытой или эндоваскулярной реваскуляризации при ОИК сопоставимы [11][12]. Эндоваскулярные подходы сопровождаются высоким процентом сохранения конечности, минимальным количеством местных осложнений, низкой госпитальной летальностью и хорошими показателями отдаленной выживаемости [15]. Однако следует понимать специфику оказания помощи больным в условиях европейских клиник — подавляющее большинство больных поступает с неугрожающими степенями острой ишемии конечности [13][14], а общедоступность эндоваскулярной помощи не обсуждается. Поэтому публикаций в зарубежной литературе, посвященных баллонной эмболэктомии, в последнее время практически нет, свежие исследования найти сложно, поскольку в наши дни тема считается хорошо изученной [16][17]. Современные же реалии отечественной сосудистой ангиохирургии свидетельствуют, что об общедоступности эндоваскулярной хирургии у больных с острой ишемией конечности пока говорить рано, а большинство больных госпитализируются уже с угрожающей степенью ОИК [18][19]. Таким образом, открытая эмболэктомия баллонными катетерами пока остается весьма актуальной для отечественной ангио­хирургии вследствие широкой доступности, дешевизны баллонных катетеров, простоты и высокой эффективности данной методики.

Особенности течения эмбологенной ишемии конечности у больных с осложненной ИБС остаются изученными недостаточно. В доступной литературе имеются публикации только единичных случаев [20–23]. Отсутствует общепринятая тактика ведения больных после перенесенной кардиогенной эмболии магистральных артерий конечностей [24][25].

Цель исследования — ретроспективный анализ когорты пациентов с ишемической болезнью сердца, госпитализированных с эмболиями аорты или магистральных артерий конечностей для уточнения клинических характеристик, частоты, локализации и исходов таких эмболий, а также выявления возможных предикторов, связанных с особенностями течения ишемической болезни сердца.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Когортное ретроспективное исследование, основанное на анализе медицинской документации (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях) 1429 больных, экстренно госпитализированных с эмбологенной ишемией конеч­ности.

Условия проведения исследования

Проведен анализ медицинской документации пациентов отделения сердечно-сосудистой хирургии № 1 (ангио­хирургии) клиники им. Петра Великого федерального государственного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России) госпитализированных в период с 1993 по 2024 год. Отслеживание отдаленных результатов — до 10 лет. Периодичность повторной оценки — раз в несколько лет.

Критерии соответствия

Критерии включения

Острая ишемия конечности вследствие эмбологенной окклюзии бифуркации аорты и/или магистральных артерий конечностей. Сопутствующая кардиальная патология в виде ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения или покоя, и/или безболевой ишемии миокарда, и/или постинфарктного кардиосклероза, и/или текущего острого инфаркта миокарда.

Критерии невключения

Некардиогенный характер эмболии. Острая ишемия конечности неэмболического генеза, в частности вследствие острого артериального тромбоза. Исходная хроническая ишемия нижних конечностей III и IV стадий. Острый эндокардит клапанов сердца. Пороки клапанов сердца ревматической этиологии. Протезированные клапаны сердца. Наличие злокачественных опухолей IV стадии.

Критерии исключения

Возраст больных менее 18 лет. Непредоставление пациентом согласия на обработку своих персональных данных.

Описание критериев соответствия (диагностические критерии)

Включение пациентов в исследование проводилось на основании анализа медицинской документации. Учитывались следующие показатели: жалобы, данные клинического (анамнез, объективный осмотр), инструментального (ультразвукового дуплексного сканирования, контрастной ангиографии, КТ-ангиографии) исследований, результаты интраоперационной ревизии.

Оценка степени проявления острой ишемии конечности проводилась на основе клинических характеристик согласно широко используемой в нашей стране клинической классификации И.И. Затевахина (2002)¹. При I степени острая ишемия не сопряжена с угрозой конечности, проявляется в виде парестезий и болью в конечности как в покое, так и при очень незначительной физической нагрузке. При II степени острая ишемия начинает представлять непосредственную угрозу конечности. К уже имеющимся признакам добавляются двигательные расстройства. Степень IIA клинически проявляется парезом конечности. Активные и пассивные движения сохранены, но со значительным ограничением мышечной силы. При IIБ степени развивается паралич конечности. Активные движения при этом отсутствуют, но пассивные по-прежнему возможны и подвижность в суставах сохранена. III степень (необратимая ишемия) — тяжелые ишемические повреждения тканей. IIIA — ограниченная дистальная контрактура (пассивные движения невозможны лишь в дистальных суставах конечности); IIIБ — тотальная контрактура конечности. До 2002 года использовалась классификация острой ишемии конечности В.С. Савельева (1974)² с дальнейшей адаптацией к современной классификации.

Подбор участников в группы

Все больные в зависимости от формы ИБС были разделены на три группы: 1-я группа больных (n = 105) — эмбологенная непроходимость аорты и магистральных артерий конечностей (ЭНАМАК) осложнила течение ОИМ в сроки от 1 до 28 суток; 2-я группа больных (n = 260) — ЭНАМАК развилась у больных с ПИКС; в 3-й группе пациентов (n = 1064) имелась стабильная форма ИБС (стенокардия напряжения или покоя, безболевая ишемия миокарда, эквивалент стенокардии в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН)), сочетающаяся с гипертонической болезнью (ГБ) и осложненная фибрилляцией предсердий (ФП).

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Основным показателем исследования явилась частота развития ЭНАМАК при различных формах ИБС, а также произведена оценка влияния основного заболевания на развитие ОИК (ее степень, уровень окклюзии артерий), тяжесть общего состояния пациентов, частоту и характер осложнений, госпитальную летальность. Произведена оценка факторов риска развития неблагоприятных исходов.

Дополнительные показатели исследования

Сравнение демографических особенностей подгрупп изучаемых пациентов, распространенности и тяжести сопутствующей патологии, уровня и локализации острой артериальной окклюзии, степени острой ишемии конечности, выбранной тактики лечения, частоты и распространенности послеоперационных местных и системных осложнений, исходов стационарного лечения.

Методы измерения целевых показателей

Методы измерения целевых показателей. Для характеристики групп пациентов при поступлении в клинику с ЭНАМАК включали следующие показатели: пол, возраст, характер основного (эмбологенного) заболевания, сопутствующая патология, уровень острой окклюзии артерии, степень и продолжительность ОИК, тактика лечения. При этом использовались клинические, лабораторные, инструментальные методы обследования, регламентированные действующими клиническими рекомендациями.

Из интраоперационных показателей оценивались методы анестезии, вид, характер оперативного вмешательства и его эффективность.

В послеоперационном периоде анализировались особенности его течения, сроки и характер местных, специфических, системных осложнений, госпитальная летальность, данные патологоанатомического исследования умерших.

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

Целью настоящего исследования было выявление различных предикторов эмболий аорты или магистральных артерий, ассоциированных с ИБС, а также факторов риска развития неблагоприятных исходов таких эмболий. Иные переменные, способные повлиять на результаты исходов исследования, были отнесены к критериям невключения.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Выборка сплошная, исследование ретроспективное. Расчет размера выборки не проводился.

Статистические методы

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS 17.0 (SPSS, США). Сначала для количественных переменных определяли нормальность распределения. Когда число наблюдений составляло менее 50, проверку выполняли с помощью критерия Шапиро — Уилка. Если выборка включала более 50 наблюдений, применяли критерий Колмогорова — Смирнова. При нормальном распределении результаты представляли как среднее арифметическое значение (M), стандартное отклонение (SD) и границы 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). В случаях, когда распределение не соответствовало нормальному, показатели описывали через медиану (Me) и нижний с верхним квартилями (Q1 и Q3). Категориальные переменные показывали в виде абсолютного числа и процентной доли. Оценку выживаемости пациентов проводили методом Каплана — Мейера. В анализ включали как полные исходы, то есть смерть, так и цензурированные данные, учитывая возможное выбытие участников в ходе исследования и различную длительность наблюдения. Для сопоставления двух групп по количественному признаку при нормальном распределении и равных дисперсиях использовали t-критерий Стьюдента. Если дисперсии не совпадали, прибегали к t-критерию Уэлча. Два набора данных по количественному показателю с ненормальным распределением сравнивали при помощи U-критерия Манна — Уитни. При анализе трех и более групп по количественному признаку с ненормальным распределением применяли критерий Краскела — Уоллиса, а затем выполняли попарные сравнения по критерию Данна с поправкой Холма. Связь между двумя количественными переменными при нормальном распределении, а также ее направление и сила оценивались с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Если распределение отличалось от нормального, для той же цели применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень статистической значимости установлен p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки (групп) исследования

За 32-летний период в отделении сердечно-сосудистой хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова прошли лечение 1821 пациент с эмболией аорты и артерий конечностей. Анализ показал, что у 1429 (89,1 %) больных сопутствующая ишемическая болезнь сердца стала ключевым этиологическим фактором развития эмбологенной артериальной непроходимости (ЭАН). У всех пациентов госпитализация была экстренной в связи с ОИК. Учитывая экстренность госпитализации и тяжесть общего состояния, объем исследования, необходимый для принятия решения о тактике лечения, у большинства пациентов ограничивался данными клинического осмотра, локальным статусом конечности, скринингом витальных функций и ультразвуковым дуплексным сканированием артерий пораженной конечности. В последние 10 лет больным с ОИК при условии их стабильного состояния выполнялась компьютерная ангиография. В послеоперационном периоде проводилось комплексное исследование показателей гомеостаза, отражающих динамику изменений, произошедших после реваскуляризации конечности и характеризующих течение основного (эмбологенного) заболевания.

В соответствии с целью исследования для последующего анализа все больные были разделены на три группы в зависимости от формы ИБС, выступающей в роли эмбологенного заболевания: 1-я группа больных (n = 105) — ЭНАМАК у них развились в сроки от 1 до 28 суток от момента развития ОИМ; 2-я группа больных (n = 260) — ЭНАМАК развилась на фоне ПИКС; 3-я группа пациентов (n = 1064) с ЭНАМАК страдала стабильной формой ИБС (стенокардия 1–3-го функциональных классов и/или ее эквивалент в виде хронической сердечной недостаточности (ХСН)), сочетающейся с гипертонической болезнью (ГБ) и осложненная фибрилляцией предсердий (ФП). Блок-схема дизайна исследования приведена на рисунке 1.

Характеристики выборки (групп) исследования

Сравнительный анализ демографических и клинических показателей обследуемых групп иллюстрирует таблица 1. Статистически значимые различия между группами подтверждают неоднородность выборки. Так, в 3-й группе преобладали женщины старше 70 лет (более 2/3 пациентов), тогда как в 1-й и 2-й группах доля лиц пожилого возраста была вдвое меньше, а гендерное распределение было практически равным. Клинический профиль 3-й группы характеризовался обязательным наличием неклапанной фибрилляции предсердий, гипертонической болезни II–III ст. и выраженной хронической сердечной недостаточности, что встречалось значительно реже в остальных группах. Выявлены и различия в локализации острой артериальной окклюзии: для 1-й группы была типична эмболия проксимальных артерий (преимущественно аорто-подвздошного сегмента), в то время как для 3-й группы — поражение дистальных сосудов (в частности, плечевой артерии). Вследствие более агрессивного течения острой ишемии конечностей при проксимальных эмболиях у пациентов 1-й группы стадия I ОИК регистрировалась в два раза реже, а стадии IIБ и IIIБ — в два раза чаще, чем в других группах (табл. 1).

В 1-й группе (n = 105) первичный ОИМ был зафиксирован у 77 (73,3 %) пациентов, повторный — у 25 (23,8 %), при этом 3 больных имели в анамнезе три и более инфаркта. ОИМ с подъемом сегмента ST (преимущественно передней локализации) выявлен у 66 (62,9 %) человек, без подъема — у 39 (37,1 %). Во 2-й группе (n = 260) структура перенесенных инфарктов выглядела иначе: 79 случаев с элевацией сегмента ST и 181 — без таковой. Временной интервал между перенесенным ОИМ и возникновением ЭАН варьировал от 4 месяцев до 5,5 года.

В современных условиях тактика лечения больных с ОИК эмбологенного происхождения решалась однозначно, приоритет отдавался оперативному вмешательству реваскуляризирующего характера, помешать проведению которого могла только тяжесть общего состояния пациента с развитием инкурабельной ситуации. Тяжесть клинического состояния пациентов с ЭНАМАК обусловлена сочетанием общесоматических факторов и выраженностью эндогенной интоксикации. Последняя, в свою очередь, коррелирует с исходной степенью ОИК и объемом ишемического повреждения мягких тканей. Подходы к терапии данной категории больных отражает таблица 2. Наиболее тяжелое течение ОИК наблюдалось у больных 1-й группы с эмболиями магистральных артерий на фоне ОИМ. Каждый пятый пациент этой группы поступил в терминальном состоянии, поэтому проводилось только симптоматическое лечение. Показатель оперативной активности в данной группе оказался статистически значимо ниже (79 %), чем во второй (88,6 %) и третьей (93,9 %) группах (p < 0,05). Во всех случаях методом выбора выступала открытая прямая эмболэктомия или с применением баллонного катетера. В 10 % наблюдений хирургическое вмешательство было дополнено аутовенозной пластикой артерии. Результаты реваскуляризации во всех группах были сопоставимы: более чем у 90 % пациентов удалось достичь восстановления магистрального кровотока и появления пульсации на дистальных артериях или адекватной компенсации артериального кровоснабжения конечности. Ампутация рассматривалась при развитии необратимой острой ишемии конечности и выполнялась по границе жизнеспособных тканей.

Основные результаты исследования

Несмотря на успешное восстановление кровотока в конечности, ранний послеоперационный период у большинства пациентов характеризовался тяжелым течением (табл. 3). Частота и спектр местных и специфических осложнений со стороны оперированной конечности статистически значимо не различались между группами. Вместе с тем у пациентов 1-й группы достоверно чаще фиксировались повторный инфаркт миокарда (ИМ), расширение зоны текущего ИМ и очаговая пневмония. Кроме того, в 1-й и 2-й группах чаще наблюдался «ишемический синдром», проявлявшийся преимущественно острым повреждением почек, что негативно отразилось на результатах стационарного лечения.

Результаты стационарного лечения у больных изучаемых групп также имели существенные различия (табл. 4). Наиболее высокой общая и послеоперационная летальность была у больных 1-й группы и составила 51,4 и 38,6 % соответственно, что было в разы выше, чем у пациентов 2-й и 3-й групп (16,9 и 13,9 %, 9,2 и 5,6 % соответственно, р < 0,001). Различия в результатах лечения между 2-й и 3-й группами также были статистически значимыми (р < 0,05).

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 10 лет изучены у 216 пациентов. По телефону проводилась беседа с больным или его родственниками. По возможности больные приглашались для осмотра и обследования в клинику. В случае смерти пациента в отдаленном периоде информация о причинах смерти и перенесенных осложнениях уточнялись у родственников. Отдаленная выживаемость больных, перенесших ЭНАМАК на фоне ИБС, очень низкая, при этом статистически достоверных отличий между исследуемыми группами не зарегистрировано. Медиана срока дожития после перенесенной ЭНАМАК составила всего лишь 36 месяцев (95 % доверительный интервал: 24–60 мес.). Основными причинами преждевременной смерти стали декомпенсация фоновой сердечно-сосудистой патологии и/или ОИМ у 73,6 % пациентов, а повторные СТЭО — у 21,7 % больных.

Дополнительные результаты исследования

Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдался у пациентов 1-й группы, у которых ОИК осложняла текущий ОИМ. Характер и тяжесть ЭНАМАК напрямую зависели от типа и распространенности инфаркта. На основании имеющихся данных обследования, включавших в себя клинико-лабораторные данные, результаты электро- (ЭКГ) и эхокардиографии (эхоКГ), данная группа была разделена на две подгруппы: 1(1) (66 пациентов с трансмуральным ОИМ с подъемом ST и зубцом Q) и 1(2) (39 пациентов с ОИМ без подъема ST).

Сравнительный анализ выявил значимые патогенетические различия, влияющие на течение ОИК (табл. 5).

В подгруппе 1(1) преобладали мужчины моложе 60 лет. Эмболические осложнения развивались в течение первых 10 дней после инфаркта. Обширный трансмуральный некроз миокарда сопровождался острой сердечной недостаточностью. Именно в этой группе чаще встречались эмболии крупными фрагментами тромбов, приводившие к острой окклюзии бифуркации аорты или подвздошно-бедренного сегмента и стремительному прогрессированию ишемии конечности. ЭхоКГ и патолого-анатомические данные подтверждали, что источником тромбоэмболий служила полость левого желудочка в области поврежденного миокарда (рис. 2).

Анализ подгруппы 1(2) (n = 39) показал, что эмбологенная окклюзия возникала в подострый период ОИМ без подъема ST (позднее 10 суток). Характерной особенностью всех пациентов этой группы стало наличие ФП, зачастую имевшей место еще до инфаркта. По своим клиническим параметрам данная подгруппа существенно разнилась с подгруппой 1(1), демонстрируя сходство с 3-й группой больных. Статистически значимые различия были выявлены по частоте сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь наблюдалась у 37/39 (94,9 %) пациентов (против 51/66 (77,3 %) в подгруппе 1(1), p < 0,05), а сахарный диабет — у 14/39 (35,9 %) (против 8/66 (12,1 %) в подгруппе 1(1), p < 0,05). Известно, что эти заболевания являются одними из наиболее значимых факторов риска развития ФП. Пациенты подгруппы 1(2) в 3 раза чаще ранее переносили СТЭО. Анализ локализации тромбоэмболических окклюзий выявил статистически значимые различия между исследуемыми группами. В подгруппе 1(2) преобладало поражение дистальных артерий малого калибра; при этом у 25 % пациентов ОИК не угрожала конечности и клинические проявления соответствовали I степени острой ишемии (табл. 5).

В рамках 2-й основной группы было выделено две подгруппы в зависимости от типа перенесенного острого инфаркта миокарда. В подгруппу 2(1) вошли 79 человек после проникающего ОИМ (с подъемом ST), в подгруппу 2(2) — 181 пациент после ОИМ без подъема сегмента ST. Сопоставление клинических данных показало наличие существенных межгрупповых различий, определяющих особенности развития и течения ЭАН (табл. 6).

В подгруппе 2(1) преобладали мужчины (49/79 (62 %)) в возрасте до 60 лет. У большинства пациентов сроки ЭНАМАК после перенесенного ранее ОИМ колебались от 4 до 18 мес. Обращало на себя внимание наличие выраженных проявлений ХСН почти у 90 % пациентов. Однако нарушения сердечного ритма по типу ФП были нечастыми — только у каждого третьего пациента. В подгруппе 2(1) чаще встречались эмболии проксимально расположенных сосудов. Острая непроходимость аорто-подвздошного сегмента сопровождалась быстро прогрессирующей ОИК. Поэтому закономерно, что у в подгруппе 2(1) преобладали угрожающие и необратимые степени ОИК (табл. 6).

Анализ подгруппы 2(2) показал, что в половине наблюдений это были преимущественно лица женского пола, значительно старше по возрасту, чем пациенты подгруппы 2(1). ЭНАМАК у половины пациентов развилась в течение первого года от перенесенного ранее ОИМ. Нарушения ритма в виде ФП в этой подгруппе отмечались у всех больных. В анамнезе 24/181 (24,3 %) пациентов были зафиксированы перенесенные ранее СТЭО, представленные ишемическим инсультом (25/181 (13,8 %)) и эмболиями периферических артерий (21/181 (11,6 %)). Для подгруппы 2(2) характерной стала фрагментация мелких тромбов, что типично для пациентов с фибрилляцией предсердий. Ключевой особенностью данной подгруппы стало пре­имущественное поражение дистальных сосудов, в частности артерий верхних конечностей (75/181 (41,4 %) против 25/79 (31,7 %) в подгруппе 2(1), p < 0,05). Благодаря развитой системе коллатералей при дистальных эмболиях в подгруппе 2(2) чаще наблюдалась легкая степень острой ишемии конечностей (I–IIА ст.) — 124/181 (68,5 %) случая против 42/79 (53,2 %) в подгруппе 2(1) (p < 0,05). Тяжелые формы ишемии (IIВ и IIIБ ст.) в подгруппе 2(2) регистрировались значимо реже (19/181 (10,5 %) против 16/79 (20,3 %), p < 0,05). По сути, у пациентов из подгрупп 1(2) и 2(2) было много общих клинических признаков, характерных для больных 3-й группы, при этом уместно напомнить, что у них всех на фоне ИБС наблюдалась ФП неклапанной этиологии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Средний возраст больных в 1 группе составил 63,1 ± 5,6 года, во 2-й — 68,2 ± 4,4. Третья группа пациентов была достоверно старше (76,5 ± 4,1 года), чем 1-я и 2-я группы (р < 0,001). Больные 2-й группы ранее чаще переносили СТЭО, чем больные 1-й и 3-й групп (27,6 % против 17,2 % (р = 0,034) и 20,1 % (р = 0,009) соответственно). Эмболия проксимальных сегментов — аорты и подвздошных артерий — чаще отмечались у больных 1-й группы по сравнению с больными 2-й и 3-й групп (27,7 % против 18,1 % (р = 0,04) и 12,3 % (р < 0,001) соответственно). Необратимая степень острой ишемии конечности также чаще наблюдалась в 1-й группе (17,1 % против 6,9 % (р = 0,006) и 6,6 % (р < 0,001)). Основным видом помощи во всех анализируемых группах больных была открытая прямая или непрямая (баллонным катетером) эмболэктомия. Послеоперационная летальность у больных 1-й группы была достоверно выше, чем у больных 2-й и 3-й групп (38,6 % против 13,9 % (р < 0,001) и 5,6 % (p < 0,001) соответственно). Медианная продолжительность жизни после перенесенной эмбологенной ишемии конечности составила 36 мес. (95 % доверительный интервал 24–60 мес.). Основными причинами преждевременной смерти стали декомпенсация сердечно-сосудистой патологии и/или острый инфаркт миокарда у 73,6 % пациентов, повторные системные тромбоэмболические события — у 21,7 % больных.

Ограничения исследования

Ограничения, связанные с выборкой исследования: выборка достаточна для получения статистически значимых результатов.

Ограничения, связанные с сопоставимостью групп: между группами сравнения найдены демографические и клинические отличия, которые могли повлиять на исход стационарного лечения. Однако наибольшее влияние на показатели госпитальной летальности оказали исходная степень острой ишемии конечности, продолжительность острой ишемии конечности на догоспитальном этапе, тяжесть проявлений фоновой хронической или острой сердечной недостаточности.

Ограничения, связанные с показателями, анализируемыми в исследовании: источники информации в виде медицинской документации, результатов опроса о событиях в прошлом и т. д. не могут исключить субъективизма, однако большой объем материала позволяет повысить точность используемых определений и классификационных критериев, их воспроизводимость и способность разграничивать изучаемые явления.

Ограничения, связанные с методами измерения показателей, анализируемых в исследовании: отсутствует полный охват инструментальными методами исследования изучаемых пациентов, что было обусловлено как нестабильностью состояния пациентов, обусловленной острой ишемией конечности с декомпенсацией хронической сердечной патологии, так и невозможностью проведения ряда методов диагностики (в частности, контрастной ангио­графии) в ранние сроки проведения настоящего исследования. Только данные клинического осмотра и интраоперационных результатов полностью охватывают изучаемых пациентов.

Интерпретация результатов исследования

Актуальность проблемы, связанной с лечением больных с ОИК эмбологенного происхождения, не вызывает сомнений из-за широкого распространения в популяции ИБС и сохраняющейся высокой госпитальной летальности у больных с ЭНАМАК, которая явно не соответствует современному уровню сосудистой хирургии. До сих пор госпитальная летальность после эмболэктомии из периферических артерий достигает 8–29,4 % [26][27] и не имеет тенденции к снижению на протяжении ряда последних десятилетий. При этом уместно заметить, что доля ИБС в структуре эмбологенных заболеваний имеет тенденцию к быстрому росту. В последние десятилетия ХХ века замечена тенденция к увеличению до 62,9 % доли ишемических кардиопатий как фонового заболевания для развития эмболий периферических артерий³. По нашим данным, в настоящее время почти у 90 % больных с эмболиями в качестве основного (эмбологенного) заболевания присутствует тот или иной клинический вариант ИБС [28]. Между тем понятие ИБС по своей сути объединяет различные формы (варианты) течения недостаточности коронарного крово­обращения и ишемии миокарда с различными последствиями. С позиции изучения проблемы ЭАН при ИБС следует предположить, что причины и источники СТЭО также могут быть разными. В связи с этим в настоящем исследовании для сравнительного анализа выделено 3 группы больных в зависимости от формы ИБС, которая играла роль основного фонового заболевания по отношению к ЭАН.

Самой многочисленной оказалась 3-я группа пациентов (1064 наблюдения). Эти больные длительное время страдали стабильной формой ИБС в сочетании с ГБ, и у 100 % была выявлена ФП. В этой группе больных отмечено наибольшее число лиц пожилого и старческого возраста, а почти 3/4 из них были лицами женского пола. У каждого пятого пациента в анамнезе имелись сведения о перенесенных ранее СТЭО. Редко в этой группе больных наблюдались эмболии аорто-подвздошного сегмента, где для обтурации (острой окклюзии) необходим крупный по объему фрагментированный тромб. Так, в 3-й группе эмболии бифуркации аорты встретились только в 1,2 % наблюдений, а эмболия общей подвздошной артерии — в 11,1 %. В этой группе чаще встречались эмболии дистально расположенных артерий, то есть инфраингвинальных сегментов и/или верхних конечностей. То есть эмбол был представлен небольшим по размеру фрагментированным тромбом, который окклюзировал артерии меньшего диаметра. При этом известно, что анатомические особенности строения сосудистого русла верхних конечностей и бедренно-подколенно-берцового сегмента нижних конечностей обеспечивают лучшие условия коллатеральной компенсации кровообращения в тканях при ОИК. Поэтому в 3-й группе больных достаточно редко встречались больные с необратимой ОИК. Лабораторные и морфофункциональные исследования сердца у больных 3-й группы, выполненные в послеоперационном периоде, показали, что источником фрагментированных тромбов могло стать ушко левого предсердия (ЛП), хотя частота выявления тромба в ушке после перенесенной эмболии не превышала 10 %. Среди основных причин тромбообразования в ушке ЛП при ИБС, ассоциированной с ФП, ранее были отмечены гиперкоагуляция крови, замедление и турбулентность кровотока в полостях сердца, дилатация ЛП [29].

Таким образом, у 89,9 % больных ИБС одной из основных причин развития ЭНАМАК была ФП, а источником фрагментированных тромбов — ушко левого предсердия. И только при крупноочаговом трансмуральном ОИМ и его последствиях в виде обширных полей акинезии и/или аневризмы источником фрагментированных тромбов становилась полость левого желудочка. Следовательно, клиническая форма ИБС во многом определяла особенности развития и течения ЭНАМАК, что, в свою очередь, отразилось на ближайших и отдаленных результатах лечения. Наибольшее число негативных исходов после эмболэктомии из артерии или ампутации конечности наблюдалось у больных с крупноочаговым трансмуральным ОИМ или его последствиями.

Безусловно, любой анализ клинического материала должен быть направлен на поиски путей улучшения результатов лечения изучаемой патологии. В последние 10–15 лет произошли кардинальные изменения в подходах к лечению больных ИБС, и в частности с ОИМ. Сюда можно отнести как совершенствование фармакотерапии, так и более широкое применение эндоваскулярных технологий и открытых хирургических вмешательств при ИБС [30][31]. Как показал проведенный анализ клинического материала, это сказалось и на развитии ЭНАМАК при ИБС, однако доля ИБС в структуре всех эмбологенных заболеваний преобладает. В частности, распространенность ИБС у больных с кардиогенным инсультом составляет около 70 % [32]. Современные подходы к лечению острого коронарного синдрома привели к тому, что ОИМ как непосредственная причина ЭНАМАК стал встречаться крайне редко (1,4 % против 3,4 % десятилетием ранее (р < 0,05)). Причем в основном это стал ОИМ без подъема сегмента SТ. По этой же причине редко стали встречаться больные с крупноочаговым кардиосклерозом в роли эмбологенного заболевания. Поскольку ведущей причиной развития артериальных эмболий при ИБС в настоящее время является ФП неклапанной этиологии, чаще стали встречаться эмболии небольшими по размеру фрагментированными тромбами с поражением дистального артериального русла и медленно прогрессирующей ОИК. За последние десять лет резко уменьшилась частота эмболии бифуркации аорты. Эти объективные тенденции в характеристиках больных позволяют предположить, что в целом контингент пациентов изменился в плане прогноза в лучшую сторону. Наряду с этим современная диагностическая аппаратура, оптимизация тактики лечения, расширение материально-технических возможностей, предупреждение осложнений позволили существенно улучшить непосредственные результаты лечения больных с ЭНАМАК при ИБС. Именно в последнее десятилетие удалось снизить послеоперационную летальность до 7,5 %. При этом наиболее значимое снижение летальности произошло у больных с ЭНАМАК при ОИМ — до 21,1 % против 38,6 % десятилетием ранее (р < 0,05).

Что же касается отдаленных результатов лечения пациентов, перенесших ЭНАМАК, то они пока остаются трагичными: 50 % рубеж кумулятивной смертности был преодолен уже на втором году наблюдения во всех трех группах больных. Непосредственными причинами преждевременной смерти явились прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, ОИМ, повторные СТЭО. Достаточно указать, что в танатогенезе каждого третьего больного решающую роль играл ОИМ, а у каждого пятого — рецидивы СТЭО практически во все артериальные бассейны. И это вполне объяснимо, так как само по себе развитие кардиоэмболий уже свидетельствует о глубоко инвалидизированном сердце. При этом ангиохирурги, выполнив свой этап лечения, после устранения ОИК продолжают выписывать таких больных на амбулаторное лечение под наблюдение терапевта по месту жительства. При наличии ФП всем пациентам назначается антикоагулянтная терапия. Последние 10 лет это преимущественно препараты группы прямых оральных антикоагулянтов. Как правило, в дальнейшем требуемого динамического наблюдения за этими больными в амбулаторных условиях нет, и, как показал наш анализ, уже через 1 год антикоагулянты принимают менее 70 % пациентов, не говоря уже о приверженности к другой жизненно необходимой терапии.

С 2021 года в нашей клинике сердечно-сосудистой хирургии № 1 (ангиохирургии) ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова функционирует программа ранней медицинской реабилитации пациентов, перенесших ЭНАМАК. Речь идет об углубленном обследовании таких больных в текущую госпитализацию в кардиологическом отделении, а далее определении необходимого объема отсроченного хирургического лечения основного заболевания. К настоящему времени обследовано детально 46 пациентов. Практически у каждого третьего из них были выявлены показания к коронарографии, по результатам которой 8 больным были выполнены эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, еще троим — открытые операции на сердце. Кроме того, регулярное динамическое наблюдение за больными в последующем позволило своевременно выявлять осложнения, вносить коррективы в лечение основного заболевания и осуществлять контроль за антикоагулянтной терапией. Эффект от такого подхода показал более чем двукратное достоверное улучшение отдаленной выживаемости [33].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время различные формы ИБС являются основной причиной развития ЭНАМАК, ее доля в структуре эмбологенных заболеваний превышает 90 %. Доминирующей причиной в структуре эмбологенных заболеваний становится ФП, ассоциированная с ГБ и ИБС. При этом наиболее неблагоприятным в прогностическом плане являются наблюдения, в которых артериальные эмболии развиваются на фоне ОИМ. ЭНАМАК и ОИК требуют выполнения экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям. Пожилой возраст большинства пациентов, крайне неблагоприятный коморбидный фон, эндогенная интоксикация и повторные СТЭО крайне негативно влияют на результаты лечения. До сих пор послеоперационная летальность у больных ИБС, осложненная ЭНАМАК, сохраняется на уровне 7,5 %, а при ОИМ превышает 20 %. Прогноз для пациентов с ИБС, перенесших артериальные эмболии, остается крайне неблагоприятным. Средняя продолжительность жизни не превышает трех лет, при этом ОИМ и СТЭО остаются ведущими причинами низкой отдаленной выживаемости. В этой связи комплекс мероприятий, направленный на компенсацию нарушенного коронарного кровообращения при ИБС и на предотвращение повторных СТЭО, обладает высоким потенциалом для улучшения результатов лечения данной категории пациентов.