Оптимизация хирургической тактики при первичном гиперпаратиреозе: проспективное нерандомизированное сравнительное исследование

Введение

Гиперпаратиреоз — распространенное эндокринное заболевание в мире, характеризующееся чрезмерной секрецией паратиреоидного гормона и нарушениями метаболизма кальция и фосфора в организме. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) считается наиболее распространенным типом гиперпаратиреоза и является третьим по распространенности эндокринным заболеванием с наи­большей частотой встречаемости у женщин в постменопаузе. Диагностическая и терапевтическая парадигма при ПГПТ в значительной степени хирургическая, направленная на выявление и удаление пораженной паращитовидной железы. ПГПТ имеет глубокие диагностические и терапевтические последствия, высокий риск инвалидизации и смерти, являясь социально значимой проблемой [1–3].

Паратиреоидэктомия считается наиболее экономически эффективным методом лечения ПГПТ с относительно низкой частотой осложнений. Тем не менее 5–10 % пациентов не достигают долгосрочного излечения после первоначальной паратиреоидэктомии. Причины персистирующего ПГПТ (сохранение или повторное появление гиперкальциемии в течение первых шести месяцев после паратиреоидэктомии) включают неспособность локализовать патологическую железу во время первой операции или неполную резекцию из-за наличия поражения нескольких желез.

Длительное время операцией выбора при ПГПТ было удаление патологически измененных паращитовидных желез с их полной ревизией из традиционного поперечного шейного доступа. Однако с учетом того, что в 80–90 % наблюдений заболевание вызвано одиночной аденомой, и в связи с совершенствованием методов предоперационной топической диагностики широкое распространение получила селективная паратиреоидэктомия — удаление аденомы паращитовидной железы без ревизии. В настоящее время она считается «золотым стандартом» в хирургическом лечении ПГПТ, обусловленного одиночной аденомой, и может быть выполнена из мини-доступа под ультразвуковым контролем или эндоскопически [4–9].

Ранее авторами показана наиболее высокая диагностическая точность конфокальной лазерной микроскопии (КЛМ) для выявления патологии паращитовидных желез, что доказывалось возможностью установления пато­гномоничных критериев в 76,7 % случаев и отсутствием ложноотрицательных результатов, тогда как при ультразвуковом исследовании, сцинтиграфии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии их частота составляла 6,7, 3,4, 25,0 и 15,8 % соответственно. Разработан алгоритм точной топической диагностики патологии паращитовидных желез с определением морфологической структуры ее патологических образований [10]. Интра­операционная визуализация паращитовидных желез методом КЛМ позволила обеспечить повышение эффективности хирургического лечения пациентов с ПГПТ и достичь в 100 % случаев целевых значений интактного паратиреоидного гормона, а также нормализации ионизированного кальция [11].

Современные требования к сохранению качества жизни пациентов также обосновывают необходимость использования щадящего хирургического лечения пациентов с ПГПТ. При выборе объема и характера вмешательства, прогнозирования развития осложнений учитывается уровень физического состояния пациента, наличие фоновых и значимых сопутствующих заболеваний, что позволяет выделить необходимые для анестезии классы тяжести объективного статуса [12][13].

Точная оценка боли важна для надлежащего послеоперационного ведения хирургических пациентов. Интенсивность боли используется для понимания тяжести заболевания и его влияния на качество жизни, а также для профилактики осложнений, связанных с медицинским вмешательством. Клинические решения принимаются на основе существующих шкал оценки боли; наиболее распространенной для контроля эффективности после­операционного обезболивания является визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Результат более 4–5 баллов по ВАШ в покое указывает на недостаточное послеоперационное обезболивание [14]. С другой стороны, использование мини-инвазивных вариантов доступа с последующей селективной паратиреоидэктомией способствует снижению послеоперационного болевого синдрома и уменьшению продолжительности госпитализации [15].

Для дополнительного подтверждения эффективности разработанных авторами новых подходов к диагностике и хирургическому лечению ПГПТ [10][11] актуальным является обоснование применения нового алгоритма хирургического лечения ПГПТ с учетом класса тяжести состояния пациента по классификации объективного статуса Американского общества анестезиологов (ASA).

Цель исследования — обосновать новый алгоритм хирургического лечения пациентов с первичным гиперпаратиреозом с учетом класса тяжести состояния пациента по классификации ASA.

Методы

Дизайн исследования

Проведено проспективное нерандомизированное сравнительное клиническое исследование, в которое были включены 394 пациента с первичным гиперпаратиреозом.

Критерии соответствия

Критерии включения

Диагноз «первичный гиперпаратиреоз», установленный на основании клинико-лабораторных и инструментальных критериев; возраст пациентов с первичным гиперпаратиреозом старше 18 лет, вне зависимости от пола; наличие подписанного информированного согласия на включение в исследование.

Критерии невключения

Сочетание первичного гиперпаратиреоза и заболевания щитовидной железы (диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), нетоксический многоузловой зоб с компрессионным синдромом, фолликулярные опухоли щитовидной железы, что требует одновременного хирургического вмешательства на паращитовидных и щитовидной железах); вторичный гиперпаратиреоз.

Критерии исключения

Невозможность динамического наблюдения за пациентом; нарушение пациентом предписаний наблюдающего специалиста; отказ от участия в исследовании после включения пациента в исследование; беременность для пациенток.

Условия проведения исследования

Пациенты были обследованы в амбулаторных условиях врачом-эндокринологом по месту жительства и направлены для госпитализации в хирургическое отделение (трансплантации, эндокринной и реконструктивной хирургии) государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека» (ГУ «РНПЦ РМиЭЧ»).

Продолжительность исследования

Набор пациентов и регистрацию результатов исследования выполняли в течение 2013–2018 гг. Продолжительность периода наблюдения после хирургического вмешательства составила 1 год.

Описание медицинского вмешательства

Методы обследования пациентов перед вмешательством

Описание медицинского вмешательства и формирование групп

На основании выставленного диагноза пациентам выполняли хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. Оперативное вмешательство выполняли с использованием различных вариантов доступа. Исследование представляло собой поэтапный, в течение 2013–2018 гг., переход от общепринятого стандартного хирургического доступа Кохера, мини-доступа без ипсилатеральной ревизии до нового подхода, сочетающего в себе мини-инвазивный способ вмешательства с интраоперационной ревизией паращитовидных желез с применением КЛМ. Данный переход был обусловлен накоплением новых зарубежных литературных данных, отражающих эволюцию подходов к хирургическому лечению ПГПТ [3]. Внедрение в клиническую практику потребовало проведения клинического исследования, направленного на оценку эффективности и безопасности нового подхода по сравнению с известными стандартными методами хирургического лечения ПГПТ [8][11].

У 97 пациентов использовали центральный мини-доступ. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом. Доступ производили из разреза длиной 2,5 см в поперечном направлении по средней линии передней поверхности шеи на 2,0 см выше яремной вырезки. После рассечения кожи, поверхностной мышцы и подкожной клетчатки до поверхностной фасции выполняли мобилизацию верхнего и нижнего лоскутов от фасции. Далее грудино-ключично-сосцевидная мышца отводилась латерально вместе с сосудисто-нервным пучком шеи, а щитовидная железа, покрытая передними мышцами шеи, сдвигалась медиально. Таким образом получали хороший доступ к верхним и нижним паращитовидным железам. Доступ выполнялся практически бескровно. Выполняли двустороннюю ревизию паращитовидных желез. После визуализации паращитовидных желез выполнялась КЛМ с помощью эндомикроскопической системы Cellvizio (Mauna Kea Technologies, Франция). Технические характеристики системы: длина волны возбуждающего излучения 488 нм, разрешение конфокальных датчиков — 1–5 и 15–20 мкм, частота кадров — до 12 в секунду, размер визуализируемой зоны — от 200×240 до 600×500 мкм. Для достижения необходимой контрастности изображение формировали в оттенках серого цвета. В качестве флуорофора использовали 2,5–5 мл 10 % раствор флуоресцеина натрия («Флуоресцеин Новартис», Novartis Pharma, Франция), который дает свечение в диапазоне 505–550 нм. Флуоресцеин натрия вводили пациенту внутривенно струйно перед или во время выполнения КЛМ. Флуорофор использовали с целью получения изображения, сходного с гистологическим. При выявлении фолликулоподобных структур с отсутствием четко выраженных соединительнотканных перегородок и клеток стромального жира паращитовидная железа признавалась патологически измененной и удалялась. Для автоматизации обработки видеофайлов, полученных с устройства КЛМ, и интерпретации полученных изображений паращитовидной железы использовали разработанную авторами компьютерную программу «Гиперпаратиреоз» [10].

У 150 пациентов операцию выполняли из мини-доступа с односторонней ревизией паращитовидных желез под эндотрахеальной анестезией. Разрез кожи производили длиной 3,0 см над патологическим очагом в поперечном направлении для нижних паращитовидных желез и вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при патологии верхних паращитовидных желез. После рассечения поверхностных фасции и клетчатки грудино-ключично-сосцевидная мышца отводилась латерально вместе с сосудисто-нервным пучком шеи, а щитовидная железа, покрытая передними мышцами шеи, сдвигалась медиально. Доступ сопровождался минимальными травматизацией и кровопотерей.

Третьим вариантом вмешательства, выполненным у 72 пациентов, был мини-доступ без ипсилатеральной ревизии под местной инфильтрационной анестезией по Вишневскому раствором 0,25 % новокаина. Разрез кожи выполняли длиной 3,0 см над патологическим очагом в поперечном направлении для нижних паращитовидных желез и вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при патологии верхних паращитовидных желез. После рассечения поверхностных фасции и клетчатки грудино-ключично-сосцевидная мышца отводилась латерально вместе с сосудисто-нервным пучком шеи, а щитовидная железа, покрытая передними мышцами шеи, сдвигалась медиально. Доступ сопровождался минимальными травматизацией и кровопотерей.

У 75 пациентов операцию выполняли из стандартного доступа Кохера, который проводили дугообразно между двумя грудино-ключично-сосцевидными мышцами, по кожной складке шеи на 2 поперечных пальца выше яремной вырезки грудины. Верхний и нижний лоскуты, состоящие из кожи, платизмы и подкожно-жировой клетчатки, отводили кверху и книзу и отсепаровывали от основания фасции. По средней линии рассекали передние мышцы шеи и обнажали щитовидную железу. После мобилизации щитовидной железы обнажали ее заднюю поверхность и визуализировали паращитовидные железы. После визуальной оценки состояния паращитовидных желез и обнаружения парааденомы последнюю удаляли. Хирургическое вмешательство завершалось послойным ушиванием послеоперационной раны с обязательным ее дренированием. Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом.

Удаленные во время хирургического вмешательства макропрепараты паращитовидных желез у пациентов были представлены объемными опухолевидными образованиями овоидной продолговатой или неправильной формы, мягко-эластической консистенции, размер в среднем составлял 19,3 (13,0; 24,0) мм. Опухоли чаще были желтовато-коричневого цвета, а при наличии толстой капсулы — в основном серовато-белые. При морфологическом исследовании гистологических срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, в 80,7 % случаев (318/394) была верифицирована аденома паращитовидных желез с соответствующими характерными признаками: наличие фолликулоподобных структур с отсутствием четко выраженных соединительнотканных перегородок и клеток стромального жира. Аденомы паращитовидных желез морфологически относились к аденомам из главных клеток — 57,2 % (182/318) или светлоклеточным аденомам — 42,8 % (136/318). У 76 из 394 пациентов (19,3 %) были выявлены гиперпластические процессы в паращитовидных железах.

Исходы исследования

Основной исход исследования

Планировалось уменьшить длительность оперативного вмешательства, снизить или исключить период пребывания в отделении анестезиологии и реанимации (ОАиР), снизить интенсивность послеоперационной боли, уменьшить количество послеоперационных рецидивов ПГПТ, снизить травматичность вмешательства и общий койко-день пациента в стационаре.

Дополнительные исходы исследования

Не предусмотрены.

Анализ в подгруппах

В зависимости от примененного метода хирургического лечения выделены 4 группы пациентов: 1 (n = 97) — паратиреоидэктомия из центрального мини-доступа с двухсторонней ревизией паращитовидных желез и применением КЛМ; 2 (n = 150) — из мини-доступа с односторонней ревизией; 3 (n = 72) — из мини-доступа без ипсилатеральной ревизии (местная анестезия); 4 (n = 75) — из доступа Кохера на шее. Подгрупповой анализ внутри каждой из групп не проводился. У пациентов 1, 2 и 4-й групп операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом. У пациентов 3-й группы операция была выполнена под местной анестезией. Неравная численность групп обусловлена этапным внедрением различных хирургических методик в клинике: классический доступ Кохера (группа 4) использовался до 2015 г., мини-доступ без ревизии (группа 3) — с 2015 по 2016 г., мини-доступ с односторонней ревизией (группа 2) — с 2015 по 2017 г. и центральный мини-доступ с КЛМ (группа 1) — с 2017 по 2018 г. Это привело к накоплению большего числа пациентов в группе 2.

Методы регистрации исходов

Исходы исследования регистрировали в ходе клинического наблюдения за пациентами с момента поступления до выписки из стационара. Перед операцией определяли класс тяжести состояния пациента по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) [12][13]. Основные этапы оценки включают в себя сбор анамнеза, физическое обследование, оценку лабораторных и инструментальных данных и классификацию на шесть категорий: ASA I — полностью здоровый пациент; ASA II — легкие хронические заболевания, не влияющие на повседневную активность; ASA III — серьезные системные нарушения, ограничивающие нормальную жизнь; ASA IV — тяжелые заболевания, угрожающие жизни; ASA V — критическое состояние, при котором вероятность выживания минимальна; ASA VI — пациент, находящийся в состоянии клинической смерти (донор органов). При экстренных операциях категория дополняется буквой «E».

На основании полученных данных по группам физического состояния ASA были сформированы условные группы риска пациентов с первичным гиперпаратиреозом по данному критерию. Группу низкого риска составляли пациенты 1-го класса ASA, группу среднего риска — пациенты 2-го класса ASA, группу высокого риска — пациенты 3-го и 4-го классов ASA.

Оценивали длительность оперативного вмешательства, сроки и необходимость пребывания в ОАиР, общий койко-день. На вторые сутки после выполненной паратиреоидэктомии пациентам предлагали оценить уровень болевого синдрома с помощью шкалы ВАШ. Баллы шкалы ВАШ основаны на самооценке симптомов, которые регистрируются с помощью одной рукописной отметки, поставленной в одной точке вдоль 10-сантиметровой линии, представляющей собой континуум между двумя концами шкалы — «отсутствие боли» на левом конце (0 см) шкалы и «самая сильная боль» на правом конце шкалы (10 см). Измерения от начальной точки (левого конца) шкалы до отметок пациента регистрируются в сантиметрах и интерпретируются как уровень боли (рис. 1) [14].

После выполненной паратиреоидэктомии оценивали возникновение послеоперационных осложнений во время пребывания в отделении, после выписки пациентов — частоту возникновения рецидивов ПГПТ в течение 1 года.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки

Априорный расчет минимального объема выборки выполнен с учетом планируемого дизайна исследования (сравнение четырех независимых групп). Исходные параметры: статистическая мощность 90 %, уровень значимости α = 0,05, ожидаемый размер эффекта (коэффициент детерминации f ² = 0,25) при межгрупповом сравнении, допустимая ошибка I рода не более 5 %. Расчет произведен с использованием программы StatTech (StatSoft Inc., США). Минимальный необходимый объем выборки составил не менее 58 пациентов в каждой группе. Фактически сформированные группы включали от 72 до 150 человек, что превышает расчетный порог и обеспечивает достаточную статистическую мощность для выявления значимых различий по основным клиническим исходам. Высокий уровень мощности (90 %) выбран консервативно, с учетом многофакторности клинического профиля ПГПТ и потенциальной вариабельности показателей, что минимизирует риск ошибки II рода в условиях нерандомизированного сравнения.

Методы статистического анализа данных

Методы описательной статистики

Характер распределения количественных переменных оценивали с использованием критерия Шапиро — Уилка. В связи с отклонением распределения от нормального во всех сравниваемых группах, данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха: Ме (25 %; 75 %), где Ме — медиана, 25 % — нижний квартиль, 75 % — верхний квартиль. Категориальные переменные описаны абсолютными (n) и относительными частотами (%).

Методы сравнения групп

Анализ межгрупповых различий по количественным показателям выполняли с использованием рангового U-критерия Манна — Уитни при попарных сравнениях. Для множественных сравнений четырех независимых групп применен Н-критерий Краскела — Уоллиса. При обнаружении статистически значимых различий (p < 0,05) проводили апостериорные множественные сравнения с использованием критерия Данна, который специально разработан для пост-хок анализа и не требует дополнительных поправок на множественность, так как контролирует ошибку I рода на уровне каждого отдельного сравнения.

Для анализа таблиц сопряженности (категориальные признаки) использовали критерий χ² Пирсона. В слабонасыщенных таблицах (наличие ячеек с ожидаемыми значениями ≤ 5) оценку статистической значимости проводили с помощью рандомизированной процедуры Монте-Карло с числом симуляций 10 000. Для идентификации ячеек, внесших неслучайный вклад в общую статистику критерия, рассчитывали согласованные стандартизированные остатки Хабермана — ячейки со стандартизированным остатком > 2,0 (по модулю) рассматривали как значимо отличающиеся от ожидаемых.

Обработка данных и программное обеспечение

Статистический анализ выполнен с использованием пакета STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., США; регистрационный номер лицензионной версии GS-35F-589). Визуализация результатов (диаграммы размаха, столбцовые диаграммы) также выполнена в указанном программном обеспечении. Во всех процедурах проверки статистических гипотез критический уровень значимости принят равным p < 0,05 (двусторонний критерий).

Пост-хок анализ мощности

После завершения набора пациентов проведен ретроспективный (пост-хок) анализ достигнутой статистической мощности для каждого из основных клинических исходов (длительность операции, койко-день, частота рецидивов, баллы ВАШ). При фактических объемах групп (n1 = 97, n2 = 150, n3 = 72, n4 = 75) и зафиксированных величинах эффекта достигнутая мощность составила > 85 % для всех первичных конечных точек, что подтверждает адекватность выборки для подтверждения сформулированных гипотез.

Результаты

Участники исследования

Выборка состояла из 394 пациентов, все были включены в исследование. Блок-схема дизайна исследования представлена на рисунке 2.

Для установления однородности выборок сравниваемых групп анализировали половой состав, возраст, основные жалобы, сопутствующую и опосредованную с ПГПТ патологию (табл. 1).

Половой состав, проанализированный с помощью многопольной таблицы сопряженности, статистически значимо не отличался в группах пациентов, во всех случаях преобладали женщины — от 85 до 93 %, реже ПГПТ регистрировался у мужчин — от 7 до 15 % случаев. В целом во всей выборке пациентов (394) женщин было 354 (89,8 %), мужчин — 40 (10,2 %). В среднем возраст пациентов составил 54 (49; 61) года и не отличался в сравниваемых группах. Среди жалоб пациентов чаще встречались характерные для синдрома гиперкальциемии общая слабость, утомляемость. Синдром поражения скелета, сопровождаемый болями в костях, мышцах и суставах, встречался более чем у 10 % пациентов. Наиболее редкими были боли в области сердца и одышка, которые свидетельствовали о сердечно-сосудистых изменениях. Частота встречаемости различных жалоб не различалась в группах пациентов с ПГПТ.

Основные результаты исследования

Длительность проведенного оперативного вмешательства в сравниваемых группах пациентов отличалась (Н = 255,9; р < 0,001). При этом наиболее высокие значения времени операции (60 (55; 75) минут) были характерны для пациентов группы 4. Наибольшая длительность оперативного вмешательства у пациентов четвертой группы была обусловлена формированием широкого доступа на шее с пересечением мышечно-апоневротических тканей, мобилизацией щитовидной железы и структур верхнего средостения с последующим активным дренированием и послойным ушиванием операционной раны. Интраоперационно пациентам группы 4 выполнялось исследование паратиреоидного гормона и срочное гистологическое исследование, что также удлиняло время операции. Наиболее низкая длительность оперативного вмешательства — от 15 до 50 минут (Ме: 20 минут) установлена в группе 1, по этому показателю пациенты группы 1 значимо отличались от пациентов групп 2, 3, 4 (p < 0,001). В группах 2 и 3 длительность операции была практически одинаковой (Ме: 30 минут) (рис. 4). Это было обусловлено мини-инвазивным доступом к паращитовидным железам, отсутствием широкой мобилизации с визуальной ревизией зон паращитовидных желез и ушиванием операционной раны без дренирования. Кроме того, в группе 1 с использованием КЛМ производилась точная топическая верификация патологических образований паращитовидных желез, что также привело к снижению времени вмешательства. При выявлении фолликулоподобных структур с отсутствием четко выраженных соединительнотканных перегородок и клеток стромального жира паращитовидная железа признавалась патологически измененной и удалялась. Использование автоматизации обработки видеофайлов, полученных с устройства КЛМ, и интерпретации полученных изображений с помощью разработанной нами компьютерной программы «Гиперпаратиреоз» исключало дополнительные интраоперационные процедуры по оценке эффективности паратиреоидэктомии.

Выявлены межгрупповые различия в сроках стационарного лечения у пациентов с ПГПТ (Н = 25,2; р < 0,001) (рис. 5). У пациентов группы 1 общий койко-день составил 6 (5; 7) суток и был значимо ниже такого у пациентов 2-й и 4-й групп (p < 0,01). Наиболее длительным был срок стационарного лечения у пациентов группы 4–8 (6; 12) суток с максимумом 25 суток.

Среди осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде, у пациентов 1-й группы в двух случаях (2,1 %) развилось лимфоцеле послеоперационной раны. Для верификации и ликвидации этого осложнения потребовалось использование УЗИ послеоперационной раны с последующей однократной тонкоигольной пункционной эвакуацией патологического содержимого. Лимфоцеле послеоперационной раны у пациентов 2-й группы также развилось в 2 % случаев (3 пациента), что потребовало выполнения лечебно-диагностических процедур под контролем УЗИ. Гематома раны была диагностирована у двух пациентов 2-й группы (1,3 %) и трех пациентов 3-й группы (4,2 %). Это осложнение требовало назначения антибактериальной терапии, усиливало интенсивность болевого синдрома и увеличивало его длительность, требуя назначения анальгезирующей терапии и удлиняя длительность послеоперационного периода. У двух пациентов 4-й группы (2,7 %) в первые сутки диагностировано кровотечение в ложе щитовидной железы, пациентам выполнялось повторное экстренное оперативное вмешательство с последующим пребыванием в ОАиР. Удлинение послеоперационного койко-дня также было обусловлено длительным оставлением активного дренажа в послеоперационной ране с необходимостью бактериологического мониторинга раневого отделяемого.

Нарушение подвижности голосовой складки было диагностировано у двух пациентов 2-й группы (1,3 %). При наблюдении пациентов в течение 2-х месяцев было отмечено полное восстановление подвижности голосовых складок.

Дополнительные результаты

Дополнительные результаты в ходе исследования не получены.

Нежелательные явления

Нежелательных явлений, связанных с применением различных методов хирургического лечения ПГПТ зарегистрировано не было.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

При использовании классических методик паратиреоидэктомии отмечается наибольшая длительность операции, необходимость пребывания пациентов в ОАиР, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и длительные сроки стационарного лечения, что обосновывает необходимость оптимизации подходов к хирургическому лечению пациентов с ПГПТ. Результаты представленного исследования демонстрируют более высокую эффективность использования у пациентов низкого или среднего операционного риска (1-й и 2-й класс по ASA) паратиреоидэктомии из центрального мини-доступа на шее с ревизией всех паращитовидных желез с применением КЛМ и возможностью проведения операции под эндотрахеальным наркозом. Это доказывается более низкими показателями длительности оперативного вмешательства и общего койко-дня, возможностью исключения пребывания пациента в ОАиР, снижением интенсивности послеоперационной боли. Минимальная частота послеоперационных рецидивов ПГПТ свидетельствует о более высокой эффективности и безопасности применения паратиреоидэктомии из центрального мини-доступа на шее с ревизией всех паращитовидных желез с применением КЛМ. При этом использование мини-доступа с односторонней ревизией паращитовидных желез показывало низкую эффективность по причине возникновения послеоперационных рецидивов ПГПТ. Паратиреоидэктомия из классического доступа Кохера на шее допустима только в отдельных случаях у пациентов с низким операционным риском при отсутствии возможности выполнения конфокальной лазерной микроскопии. В свою очередь, наличие высокого операционного риска (3-й и 4-й класс по ASA) требует щадящего подхода к паратиреоидэктомии под регионарной анестезией, из бокового мини-доступа и без ревизии паращитовидных желез. Несмотря на увеличение риска рецидива заболевания либо при изначальном полигландулярном поражении паращитовидных желез, у пациентов с высоким операционным риском допустимо выполнение паратиреоидэктомии в несколько этапов. С учетом класса тяжести состояния пациента разработан алгоритм хирургического лечения ПГПТ (рис. 6).

Обсуждение основного результата исследования

Несмотря на активное изучение проблемы хирургического лечения ПГПТ, выбор вида оперативного вмешательства по-прежнему остается открытым вопросом. Проведенное исследование обосновывает наиболее эффективные хирургические подходы с учетом тяжести состояния пациента и позволяет улучшить другие составляющие лечения ПГПТ. Длительность операции и общий срок госпитализации имеют наиболее высокие показатели при использовании классического доступа Кохера на шее, что также подтверждается результатами настоящего исследования. Время стандартной операции составило 50–230 минут, основной вклад в которое вносила процедура ревизии паращитовидных желез. Учитывая травматичность стандартного хирургического вмешательства, в 37,3 % случаев требовалось пребывание пациента в ОАиР от 1 до 6 суток, в послеоперационном периоде пациенты испытывали выраженный болевой синдром, что является существенным недостатком этого вида операции на паращитовидных железах. На современном этапе доступ Кохера на шее не рекомендуют для лечения ПГПТ, в том числе по причине возможности повреждения нервов и сосудов во время процедуры ревизии паращитовидных желез [16–18].

Снижение травматичности оперативного доступа при проведении паратиреоидэктомии является одной из актуальных задач хирургии паращитовидных желез [19]. Минимально инвазивные операции кардинально изменили способ лечения ПГПТ, позволили снизить длительность хирургического вмешательства до 15–20 минут. В проведенном исследовании общее время паратиреоидэктомии составило от 15 до 50 минут; сроки, превышающие 20 минут были обусловлены необходимостью ожидания результатов лабораторного исследования паратиреоидного гормона. Минимизация времени оперативного вмешательства при ПГПТ и снижение его травматичности определяются точностью предоперационной топической диагностики патологии паращитовидных желез и эффективностью их интраоперационной ревизии без дополнительного повреждения структур шеи [20–22]. В исследовании для уточнения локализации новообразования был использован комплекс инструментальных методов, в качестве метода визуализации — КЛМ. Критериями эффективности методов являются: радикальность, минимальная частота осложнений операции и рецидивов ПГПТ, возможность использования в условиях мини-доступа, снижение длительности операции [21][23][24]. Используемый в данном исследовании подход к хирургическому лечению ПГПТ полностью соответствует перечисленным критериям. Кроме того, точная топическая диагностика дает возможность дополнительно уменьшить время операции за счет отказа от обязательного интраоперационного исследования паратиреоидного гормона, что было доказано нами ранее [11]. Другим методом навигации в операционном поле является радиоассистированная паратиреоидэктомия с использованием гамма-зонда. Существенным недостатком метода является необходимость соблюдения особых условий работы с источниками радиоактивного излучения, а также необходимостью резекционной биопсии всех изучаемых паращитовидных желез [25][26].

Другим преимуществом мини-инвазивной паратиреоидэктомии является возможность ее проведения под местной анестезией, что в интересах пациента является особенно важным при наличии сопутствующих заболеваний и высоком анестезиологическом риске (3-й и 4-й класс по ASA) [27]. Время этой операции составляет около 25 минут, полученные нами результаты (среднее время операции — 30 минут) согласуются с литературными данными [28][29]. Использование мини-доступа снижает интенсивность послеоперационной боли и решает актуальную проблему хорошего косметического результата проведенной операции на шее [28].

Целесообразность использования минимально инвазивных технологий при ПГПТ должна быть ключевой в ходе принятия решения об объеме, варианте и методике оперативного вмешательства у каждого конкретного пациента, что составляет основу персонифицированной хирургии или выбора тактики лечения и варианта хирургической технологии с учетом индивидуальных клинических особенностей пациента [30]. В связи с этим на основании результатов исследования представлен алгоритм выбора способа хирургического лечения ПГПТ с учетом тяжести состояния пациента.

Ограничения исследования

Исследование является нерандомизированным, что может обуславливать смещение результатов при включении пациентов в группы с различными способами доступа и хирургического вмешательства на паращитовидных железах.

В группе 4 частота ASA 1 (33,3 %) была выше, чем в других группах, что объясняло необходимость отбора пациентов с более легким статусом в более травматичную операцию с классическим доступом Кохера. В исследовании не исключено подобное смещение на этапе формирования групп, в частности, не исключена возможность воздействия субъективного мнения хирурга на выбор вмешательства. Можно отметить неравномерное количество пациентов в исследуемых группах, например 150 пациентов в группе 2, меньший объем выборки в других группах, что связано с постепенным внедрением различных методов хирургического лечения ПГПТ в нашем учреждении. Сравнение группы 1 (КЛМ с центральным мини-доступом) с группами 2 и 3 (без КЛМ) не позволяло разделить эффект собственно КЛМ и эффект доступа.

Заключение

Паратиреоидэктомия под эндотрахеальным наркозом из центрального мини-доступа с применением КЛМ позволяет уменьшить длительность оперативного вмешательства с 50–230 до 15–50 минут, в 81,4 % случаев исключить необходимость пребывания в ОАиР, снизить интенсивность послеоперационной боли до минимальной (10,3 %), слабой (23,7 %) и умеренной (54,6 % пациентов), что обосновывает ее выполнение у пациентов с риском 1 или 2 по классификации ASA. Для снижения травматичности вмешательства у пациентов, имеющих риск 3 или 4 по классификации ASA, паратиреоидэктомию необходимо выполнять под регионарной анестезией из бокового мини-доступа без ревизии паращитовидных желез. Множественное вовлечение паращитовидных желез в патологический процесс, а также рецидив гиперпаратиреоза у пациентов с высоким операционным риском (3-й и 4-й класс по ASA) являются показаниями для этапной паратиреоидэктомии. Паратиреоидэктомия из центрального мини-доступа на шее с ревизией всех паращитовидных желез с применением КЛМ позволяет уменьшить количество послеоперационных рецидивов ПГПТ с 10,7 и 13,9 до 1,3 % (р < 0,05).

По причине нерандомизированного дизайна представленные выводы носят гипотетико-генерирующий, а не подтверждающий характер.