Клинико-диагностические аспекты поражения сонных артерий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: обзорное исследование литературы по методологии scoping review

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время сахарный диабет 2-го типа (СД2) получает все большее распространение в мире, продолжая оставаться одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современного здравоохранения [1–3]. Распространенность заболевания ежегодно увеличивается, а число пациентов с нарушениями углеводного обмена продолжает расти во всех возрастных группах, с нарастанием частоты встречаемости среди лиц молодого и среднего возраста. По данным Международной диабетической федерации (IDF), к 2030 г. численность пациентов с СД2 может достигнуть 552 млн [1][4].

Особую клиническую значимость представляет высокая частота сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, ассоциированных с СД2 [5–7], увеличивая совокупный риск инсульта и инфаркта миокарда до 2–2,5 раза по сравнению с пациентами без СД2 с аналогичными характеристиками [8–11].

Одним из наиболее неблагоприятных проявлений сосудистого поражения является атеросклероз экстракраниальных отделов сонных артерий, который, наряду с ускоренным развитием микрососудистых изменений, играет ключевую роль в развитии ишемического инсульта [4][12]. У пациентов с СД2 каротидный атеросклероз отличается более агрессивным течением, выраженными морфологическими изменениями атеросклеротических бляшек и повышенной склонностью к переходу из стабильного типа в нестабильный [13–15].

Сочетание диабета, артериальной гипертензии, ожирения, курения и дислипидемии формирует высокий риск ишемических цереброваскулярных осложнений [9][11][16–18]. В случае возникновения ишемического инсульта его течение зависит от объема поражения ткани головного мозга, локализации зоны повреждения, а также особенностей сопутствующей соматической патологии пациента. При этом СД2, являясь независимым фактором риска, оказывает влияние не только на частоту развития инсульта, но и на особенности его клинического течения, неврологического восстановления и вероятность повторных сосудистых событий [4][19][20].

Надеемся, что нижеизложенный анализ данных источников литературы о патоморфологических особенностях и клинико-диагностических аспектах атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий у пациентов с СД2 сыграет роль в оптимизации подходов к выбору тактики лечения данной группы пациентов.

Цель исследования — обобщение и анализ данных о морфологических особенностях, клиническом течении и диагностике атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

МЕТОДЫ

Протокол и регистрация

Все этапы поиска, отбора и анализа литературных источников выполнены согласно рекомендациям PRISMA-ScR (по методологии scoping review). В связи с описательным характером работы протокол обзора официальной регистрации не осуществлялся.

Критерии соответствия

В обзор включались отечественные и зарубежные научные публикации в открытых источниках: оригинальные исследования, систематические обзоры, метаанализы, клинические отчеты, экспертные рекомендации, касающиеся патоморфологических особенностей, клинико-диагностических черт атеросклеротичекого поражения сонных артерий у пациентов на фоне сахарного диабета 2-го типа, представленные согласно концепции РСС (Population, Concept, Context): Population — пациенты с атеросклеротическим поражением сонных артерий, имеющие сахарный диабет 2-го типа в качестве сопутствующего заболевания; Concept — патоморфологические особенности поражения сонных артерий, особенности клинического течения, особенности диагностики; Context — ограничений по географическим критериям, типу системы здравоохранения не проводилось; охватывает международную клиническую практику и опубликованные научные данные в рецензируемых источниках.

Исключению подлежали публикации, рассматривающие атеросклеротические изменения, клиническое течение и диагностику атеросклеротического поражения сонных артерий у пациентов без сахарного диабета 2-го типа, публикации, статьи, не прошедшие рецензирование.

Все спорные моменты, возникшие между исследователями, касающиеся соответствия источника литературы критериям приемлемости, обсуждались коллегиально всеми авторами, в работу включались рукописи, получившие одобрение всех авторов.

Источники информации

Поиск полнотекстовых научных работ осуществлялся в базах электронных научных библиотек eLIBRARY. RU, PubMed, «КиберЛенинка», ручным поиском через поисковую систему «Яндекс».

Стратегия поиска

В поиск были включены отечественные и зарубежные исследования за период с 2006 по 2026 год. Был выполнен поиск с поэтапным отбором источников литературы в вышеперечисленных базах данных по названиям работ и аннотациям с последующим полным анализом текста. В источниках, опубликованных с 2016 по 2025 год, подвергались анализу на соответствии критериям приемлемости и списки источников литературы подходящих публикаций.

Отбор источников доказательств и процесс извлечения данных

Использовались различные комбинации словосочетаний на русском и английском языках, включающих ключевые слова: «поражение сонных артерий на фоне сахарного диабета 2-го типа», «каротидный атеросклероз у больных с сахарным диабетом», «стеноз сонных артерий у больных сахарным диабетом», «ишемический инсульт», «особенности течения ишемического инсульта на фоне сахарного диабета», «особенности сосудисто-мозговой недостаточности на фоне сахарного диабета 2-го типа», «особенности диагностики атеросклеротического поражения сонных артерий у больных с сахарным диабетом 2-го типа» и их варианты.

Оценка публикаций на соответствие критериям выполнялась двумя исследователями независимо друг от друга. Выполнен поиск с поэтапным отбором источников литературы в вышеперечисленных базах данных по названиям работ и аннотациям с последующим полным анализом текста. Осуществлялась оценка степени соответствия ключевым словам настоящего исследования. Анализ базировался на соответствии отобранных источников литературы теме: «патоморфологические особенности и клинико-диагностических аспекты поражения сонных артерий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа».

Критическая оценка отдельных источников доказательств

Элементы данных представлены патоморфологическими особенностями поражения на фоне сахарного диабета, отличительными чертами клинического течения, особенностями диагностики у пациентов, имеющих сахарный диабет 2-го типа в качестве сопутствующего заболевания. Суммарная оценка методологического качества отобранных публикаций осложнялась относительно низкой частотой встречаемости исследований по сравнению «патоморфологии, клинического течения» и «диагностики поражения сонных артерий» у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и без него. Оценка оригинальных исследований затруднялась гетерогенностью участников исследования / экспериментальных единиц (клеточные культуры, экспериментальные животные, люди). С другой стороны, наряду с вышеотмеченным, 20-летний (2006–2026 гг.) временной диапазон, а также отсутствие источников внешнего финансирования и конфликта интересов у всех исследуемых источников способствовали минимизации риска систематической ошибки.

Синтез результатов

Синтез результатов осуществлен методом тематического анализа без количественной оценки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выбор источников доказательств

Выполнен систематический поиск с отбором источников литературы согласно критериям приемлемости. Блок-схема поиска с текстом изображена на рисунке. В результате отобрано 32 публикации, из которых 11 отечественных и 21 зарубежная. Хронологические рамки исследований находились в пределах 20 лет (2006–2026 гг.), что дало возможность охватить большой объем литературных данных (рис.), также в исследование вошли единичные работы по теме исследования 2000 и 2003 годов.

Характеристика источников доказательств

В анализ были включены 32 научные публикации в открытых источниках, касающиеся морфологических особенностей, клинического течения и диагностики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Выполнен анализ источников литературы по ключевой тематике и дизайну исследования. Результаты представлены в таблице.

Обобщение результатов

Особенности поражения сонных артерий при сахарном диабете второго типа

Одной из характерных особенностей каротидного атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом является выраженная склонность к формированию нестабильных атеросклеротических бляшек. Основу патогенеза составляет хроническое повреждение эндотелия, вызванное гипергликемией, оксидативным стрессом и нарушением функции митохондрий [22][27][28].

Под воздействием свободных радикалов липопротеиды низкой плотности приобретают повышенные атерогенные свойства, способствуют воспалительной инфильтрации сосудистой стенки и стимулируют миграцию гладкомышечных клеток в интиму. Это приводит к формированию фиброзно-атероматозных бляшек с выраженным липидным ядром и истонченной фиброзной покрышкой [12–14].

Морфологические исследования показывают, что у пациентов с СД2 чаще выявляются признаки дестабилизации атеросклеротических бляшек: внутрибляшечные кровоизлияния, очаги некроза, выраженный кальциноз и воспалительная инфильтрация. При этом кальцификация носит диффузный характер и может распространяться не только на интиму, но и на медиальный слой сосудистой стенки [15][24].

Для диабетического атеросклероза также характерно преобладание отрицательного ремоделирования сосудистой стенки, при котором происходит уменьшение наружного диаметра артерии [15]. Это отличает пациентов с СД2 от больных без нарушений углеводного обмена, у которых чаще наблюдается компенсаторное расширение сосуда.

Существенное значение имеют изменения системы гемостаза [9][42]. У пациентов с диабетом отмечается повышение агрегационной активности тромбоцитов, увеличение концентрации фибриногена и факторов свертывания крови, а также снижение активности естественных антикоагулянтов. Эти изменения дополнительно повышают риск тромботических осложнений.

Следовательно, морфологические особенности атеросклеротического процесса при СД2 создают условия для более агрессивного течения заболевания и увеличения вероятности цереброваскулярных событий.

Cахарный диабет второго типа и ишемический инсульт

Развитие ишемического инсульта у больных СД2 обусловлено сочетанным воздействием традиционных сердечно-сосудистых факторов риска и специфических метаболических нарушений. Наиболее значимыми факторами считаются артериальная гипертензия и атерогенные нарушения липидного обмена [9][21]. Их влияние на вероятность развития инсульта подтверждено крупными клиническими исследованиями, продемонстрировавшими выраженное снижение частоты сосудистых осложнений при эффективной коррекции уровня липопротеидов низкой плотности и артериального давления [21].

В то же время для пациентов с диабетом характерно наличие дополнительных механизмов сосудистого повреждения. Хроническая гипергликемия способствует активации окислительного стресса, нарушению функции эндотелия и развитию воспалительных изменений сосудистой стенки [18][22][27]. Повышение уровня гликированного гемоглобина ассоциировано с увеличением вероятности как первичного, так и повторного ишемического инсульта [18][20].

Немаловажную роль играет инсулинорезистентность, рассматриваемая как один из центральных патогенетических механизмов СД2 [30–32]. Она способствует прогрессированию атеросклеротического процесса, утолщению комплекса «интима-медиа» и формированию нестабильных атеросклеротических бляшек. Ряд исследований демонстрирует прямую связь между выраженностью инсулинорезистентности и степенью поражения сонных артерий.

Дополнительное значение имеют эпизоды гипогликемии, возникающие на фоне сахароснижающей терапии. Гипогликемические состояния сопровождаются активацией симпатоадреналовой системы, вазоконстрикцией и повышением тромбогенного потенциала крови, что может способствовать развитию церебральной ишемии [8][9].

Таким образом, цереброваскулярный риск у пациентов с СД2 формируется под влиянием комплекса взаимосвязанных факторов, включающих нарушения углеводного и липидного обмена, эндотелиальную дисфункцию, воспалительные реакции и изменения гемостаза.

Влияние сахарного диабета второго типа на клиническое течение ишемического инсульта

Сахарный диабет оказывает значительное влияние на клинические проявления и исходы ишемического инсульта. У данной категории больных инсульт чаще характеризуется тяжелым течением, быстрым нарастанием неврологического дефицита и высоким риском неблагоприятного исхода [4][8][36].

Гипергликемия в остром периоде инсульта ассоциируется с увеличением объема ишемического поражения мозга, нарушением микроциркуляции и ухудшением реперфузии ишемизированной ткани [8]. Это способствует расширению зоны инфаркта и повышает вероятность геморрагической трансформации.

Для пациентов с СД2 характерно преобладание ишемического варианта инсульта [34]. При этом нередко выявляются множественные мелкоочаговые поражения белого вещества мозга, связанные с диабетической микроангиопатией. Лакунарные инсульты встречаются чаще, чем у пациентов без диабета, что обусловлено поражением артерий малого калибра [4][20].

Особенностью клинической картины является сочетание очаговой неврологической симптоматики с выраженными соматическими нарушениями. У больных нередко наблюдаются дыхательная недостаточность, декомпенсация сердечно-сосудистой патологии, нарушения сознания и метаболические расстройства. Наличие диабета также увеличивает риск повторного инсульта и постинсультной деменции.

Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность у пациентов с СД2 часто сопровождается когнитивными нарушениями различной степени выраженности [34][35]. Предполагается, что инсулинорезистентность и хроническая гипергликемия оказывают негативное влияние на когнитивные функции за счет нарушения метаболизма нейронов и сосудистых изменений головного мозга.

Установлено, что длительность диабета и недостаточный контроль гликемии коррелируют с выраженностью когнитивного дефицита и степенью поражения белого вещества мозга. Это подтверждает необходимость раннего выявления цереброваскулярных нарушений у данной категории пациентов.

Современные методы диагностики поражения сонных артерий при сахарном диабете второго типа

Диагностика каротидного атеросклероза у пациентов с СД2 требует комплексного подхода с использованием ультразвуковых, лучевых и лабораторных методов исследования [14][33]. Основным методом первичной оценки остается ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий. У пациентов с диабетом чаще выявляются гетерогенные атеросклеротические бляшки с признаками кальциноза и нестабильности. Дополнительное значение имеет оценка толщины комплекса «интима-медиа» и характера ремоделирования сосудистой стенки [14][24].

Для пациентов с СД2 характерно внутреннее ремоделирование сонных артерий, сопровождающееся уменьшением наружного диаметра сосуда. Подобные изменения могут приводить к недооценке истинной степени атеросклеротического поражения при стандартной оценке стеноза.

Важную роль в диагностике играет магнитно-резонансная томография [26][25]. Метод позволяет оценивать не только степень стеноза, но и структуру атеросклеротической бляшки, объем липидного ядра, выраженность кальциноза и признаки внутрибляшечного кровоизлияния. У пациентов с СД2 чаще выявляются признаки отрицательного ремоделирования и более выраженная нестабильность бляшек.

Транскраниальная доплерография используется для выявления церебральной микроэмболии и оценки цереброваскулярного резерва. Наличие микроэмболических сигналов рассматривается как один из наиболее значимых предикторов инсульта у пациентов с бессимптомным каротидным стенозом [38][39]. При подозрении на острое нарушение мозгового кровообращения предпочтительным методом нейровизуализации у больных СД2 считается магнитно-резонансная томография головного мозга. Это связано с высокой частотой лакунарных и мелкоочаговых поражений, которые могут не определяться при компьютерной томографии.

Дополнительную информацию позволяют получить лабораторные маркеры сосудистого воспаления и атерогенеза, включая С-реактивный белок, липопротеин-ассоциированную фосфолипазу А2, интерлейкины и факторы роста.

В последние годы активно развиваются технологии искусственного интеллекта и машинного обучения, применяемые для анализа структуры атеросклеротических бляшек и прогнозирования риска инсульта [25][40]. Интеграция клинических, лабораторных и визуализационных параметров позволяет повысить точность стратификации риска и объективизировать оценку течения заболевания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Краткое описание доказательств

Выполненный обзор по обобщению и анализу современных данных о патоморфологических особенностях, клиническом течении и диагностике атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий у пациентов с СД2 с применением методологии scoping review выявил относительно небольшое количество источников литературы. В частности, несмотря на увеличение распространенности сахарного диабета, встречается мало сравнительных исследований по клиническому течению и диагностике атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий у пациентов с диабетом и без него. В подавляющем большинстве источников литературы авторы делают акцент на выраженном влиянии СД2 на развитие и прогрессирование атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий [13–15]. Для данной категории пациентов характерны более агрессивное течение атеросклероза, высокая частота нестабильных бляшек, выраженные нарушения сосудистого ремоделирования и повышенный риск ишемических цереброваскулярных осложнений [4][12].

Современные методы визуализации и лабораторной диагностики позволяют более точно оценивать риск инсульта и оптимизировать тактику лечения пациентов с сочетанием каротидного атеросклероза и сахарного диабета [25][26].

Анализ особенностей поражения сонных артерий и клинико-диагностических аспектов у пациентов с диабетом, в том числе его «асимптомного» течения, в перспективе будет способствовать углублению исследований по оптимизации выбора варианта лечения этой группы пациентов.

Ограничения

Данная работа не включает формальную оценку риска систематических ошибок включенных исследований и не выполняет количественный синтез данных. Оценка информации выбранных источников литературы для обзора по большей части носит наблюдательный и аналитический характер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СД 2-го типа оказывает выраженное влияние на развитие и прогрессирование атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов сонных артерий. Нарушение продукции метаболитов затрагивает все морфофункциональные уровни артериальной системы головного мозга, включая экстракраниальные сегменты сонных и позвоночных артерий, являющихся основной точкой воздействия для атеросклеротического процесса; перфорирующие артерии, являющиеся областью воздействия артериальной гипертензии; а также микроциркуляторное русло, где проявляются нарушения обменных процессов. Клиническое течение поражения экстракраниальных отделов сонных артерий у пациентов с СД2 отличается большей тяжестью, высокой вероятностью развития ишемического инсульта, в том числе повторного, а также неблагоприятным функциональным прогнозом. Важное значение имеют своевременная диагностика каротидного атеросклероза, оценка морфологии атеросклеротических бляшек и выявление признаков их нестабильности. Современные методы визуализации и лабораторной диагностики позволяют более точно оценивать риск инсульта и оптимизировать тактику лечения пациентов с сочетанием каротидного атеросклероза и СД2. Комплексный анализ клинических, лабораторных и визуализационных параметров позволяет повысить точность стратификации риска и объективизировать оценку течения заболевания. Дальнейшее изучение морфофункциональных особенностей сосудистого поражения при СД2 необходимо для совершенствования методов профилактики и хирургического лечения цереброваскулярных осложнений.