Эффективность физической реабилитации после реконструкции передней крестообразной связки: нерандомизированное исследование

ВВЕДЕНИЕ

Современное направление развития науки в медицине связано с исследованием качества жизни (КЖ) [1–3]. Это свидетельствует о повышенном интересе ученых разных областей науки к КЖ, которое проявляется в развитии концепции целостного взгляда на человека и становлению биопсихосоциального подхода в медицине [4–6]. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, качество жизни является личным восприятием своего собственного жизненного плана в контексте систем культуры и ценностей, в которых человек живет в соответствии со своими целями, ожиданиями, стандартами и интересами [7]. Концепция КЖ динамично развивается, расширяются сферы ее применения в различных областях медицины и здравоохранения¹ [8–12], для всесторонней оценки эффективности проводимого лечения и реабилитации [13–15].

Известно, что ранняя пластика передней крестообразной связки (ПКС) в течение первых двух месяцев после травмы считается эффективным способом снижения риска повреждений мениска и суставного хряща, а также повышает возможности вернуться к занятию спортом [16–18]. При отсроченной реконструкции, более 3-х месяцев, наблюдается повышенный риск повреждения внесуставных капсульно-связочных структур мениска и развития посттравматического остеоартрита [19][20].

Для достижения полного восстановления функции коленного сустава после артроскопической реконструкции ПКС необходима соответствующая и тщательно разработанная стратегия послеоперационной физической реабилитации, позволяющая безопасно и эффективно вернуться к функциональной деятельности в повседневной жизни и спорте, предотвращая преждевременное развитие остеоартрита коленного сустава [18][21–23]. Поэтому восстановление функции коленного сустава и возвращение к соревновательному спорту без повторных травм и хорошее качество жизни являются ключевыми факторами, определяющими успех физической реабилитации пациентов [2–27].

В связи с этим оценка эффективности лечения с помощью субъективного опросника качества жизни Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (MOSSF-36) спустя 1 год после ранней и отсроченной реконструкции ПКС с применением физической реабилитации является весьма актуальной проблемой, изучение которой позволит скоординировать процесс восстановления функции коленного сустава.

Цель исследования — оценка эффективности применения комплексной индивидуальной физической реабилитации пациентов в зависимости от сроков проведения артроскопической реконструкции передней крестообразной связки.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Дизайн построен в виде стратификационного исследования (нерандомизированное), которое проведено среди 834 пациентов после выполнения артроскопической реконструкции ПКС коленного сустава.

Критерии соответствия

Критерии включения

Изолированный разрыв ПКС, добровольное подписанное информированное согласие; согласие пациента на исследование.

Критерии невключения

Наличие сочетанных травм.

Критерии исключения

Отказ пациента от обследования.

Условия проведения

Исследование проведено в отделении травматологии, ортопедии и медицинской реабилитации федерального государственного бюджетного учреждения «Клиническая больница № 1» Управления делами Президента Российской Федерации.

Продолжительность исследования

Исследование пациентов проводилось с 2016 по 2021 г. включительно. Продолжительность периода наблюдения пациентов 1 год.

Описание медицинского вмешательства

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава проведена с использованием свободного аутотрансплантата из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. У всех пациентов использовалась идентичная комбинация фиксаторов — «пуговица» для бедра (Endobutton Smith & Nephew, Rigid Loop J&J, Великобритания) и интерферентный винт (BIORCI Smith & Nephew; Absolute, Milagro J&J, Великобритания) для большеберцовой кости.

Исходы исследования

Основной исход исследования

Оценка у пациентов эффективности артроскопической реконструкции ПКС с применением и без применения комплексной индивидуальной реабилитации.

Дополнительные исходы исследования

Не предусмотрены.

Анализ в подгруппах

Пациенты с диагнозом разрыва изолированной ПКС коленного сустава были разделены на две группы по срокам проведения хирургического лечения. Первая группа: пластику ПКС проводили в ранние сроки, со 2-й недели по 6-ю включительно. Во вторую группу вошли пациенты, которым была проведена отсроченная пластика ПКС, с 7-й недели до 1 года. Каждая группа пациентов были разделены на две подгруппы — основную и контрольную.

Методы регистрации исходов

Эффективность лечения пациентов с разрывом ПКС оценивали с помощью субъективного опросника MOSSF-36 в ходе динамического наблюдения до и через год после операции и проводимой комплексной индивидуальной реабилитации.

Качество жизни оценивали с помощью международного стандартизированного опросника MOSSF-36 [28]. Опросник MOSSF-36 состоит из 36 вопросов, объединенных в 8 шкал, которые оцениваются в баллах (от 0 до 100). Максимальное значение шкалы равняется 100 баллам, а минимальное — 0 баллов. Результаты указывают: чем выше балл по шкале, тем более высокий уровень КЖ респондента. Количественно оцениваются два интегральных показателя. Шкалы: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), физическая боль (ФБ) и общее состояние здоровья (ОЗ) — сгруппированы в физический компонент здоровья (ФКЗ). Шкалы: жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) и психологическое здоровье (ПЗ) — сгруппированы в психический компонент здоровья (ПКЗ).

Использовали формулу для расчета эффективности лечения:

где x₁ — данные до лечения, x₂ — данные после лечения.

Результаты эффективности представлены в условных единицах от 0 до 1. Чем выше значения по шкале, тем более высокая оценка эффективности восстановления пациента после реконструкции ПКС и проводимой комплексной индивидуальной реабилитации.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки

Предварительного расчета выборки не проводили.

Методы статистического анализа данных

Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., США). Предварительно проводили анализ данных рассматриваемых показателей на вид распределения (критерий Шапиро — Уилка для проверки нормальности закона распределения). При помощи непараметрических критериев: U-критерия Манна — Уитни и T-критерия Вилкоксона проводили сравнение независимых выборок. Критический уровень значимости (p) в работе при проверке статистических гипотез принимался = 0,05. Показатели непараметрических выборок: медианы (Me), первый (Q₁) и третий (Q₃) квартили в формате Ме (Q₁; Q₃). Корреляционный анализ для определения взаимосвязи показателей проведен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, статистически значимая связь при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

В исследование включены 834 пациента с диагнозом разрыва изолированной ПКС коленного сустава, которые разделены на две группы по срокам проведения хирургического лечения. Первая группа — 431 человек, пластику ПКС проводили в ранние сроки, со 2-й недели по 6-ю включительно. Группу разделили на основную подгруппу (n = 153) и контрольную (n = 278). Во вторую группу вошли 403 пациента, им была проведена отсроченная пластика ПКС, с 7-й недели до 1 года включительно. Группа также была разделена на основную подгруппу (n = 151) и контрольную (n = 252). Блок-схема дизайна проведенного исследования представлена на рисунке 1.

Пациенты основных подгрупп, помимо восстановительного лечения, получали комплексную индивидуальную реабилитацию, которая включала механотерапию и физиотерапию (высокочастотная магнитотерапия, импульсные токи, фонофорез), гидрокинезиотерапию, криотерапию и электромиостимуляцию. Программа реабилитации рассчитана на 6 недель. Пациенты контрольной группы получили восстановительное лечение в соответствии со стандартом послеоперационного лечения.

Анализ медиан антропометрических параметров не выявил значимых статистически достоверных различий между группами (р > 0,05). По возрасту в 1-й группе основной подгруппы медиана составила 29 лет (26–37) и в контрольной = 31 год (27–38); во 2-й группе — 31 год (27–36) и 30 лет (26–36) соответственно. По ИМТ в 1-й группе основной подгруппе медиана = 23,6 кг/м ² (22,4–25,9), в контрольной = 24,2 (22,3–26,4); во 2-й группе по подгруппам медиана = 24,3 (22,6–26,1) и 24,4 (23,2–26,5) соответственно. Это говорит о том, что группы сформированы корректно.

Основные результаты исследования

В таблице 1 отражены медианы показателей шкал опросника SF-36 до артроскопической реконструкции ПКС коленного сустава. При анализе значения медиан выявлено значимое снижение в группах по сравнению с данными популяционных исследований [5, 29, 30]. Сравнительный анализ значений медиан шкал опросника SF-36 у пациентов между основными и контрольными подгруппами в обеих группах статистически достоверных различий не выявил (р > 0,05).

При анализе значений медиан шкал ФФ, РФФ, ФБ, ОЗ, отражающих суммарные показатели физического компонента здоровья (ФКЗ), установлено, что медианы в подгруппах 1-й группы были статистически значимо снижены по сравнению с медианами в подгруппах 2-й группы (р < 0,001, U-критерий Манна — Уитни). Так, значительно более низкие медианы шкал ФФ и РФФ говорят о том, что у пациентов 1-й группы в большей мере ограничена физическая активность, чем во второй.

При этом медианы шкалы ФБ, характеризующие восприятие интенсивности боли, статистически более значимо снижены в подгруппах 1-й группы по сравнению с медианами в подгруппах второй группы (р < 0,001, U-критерий Манна — Уитни). Достоверны отличия медиан преимущественно по шкале ОЗ, характеризующие более высокую оценку общего состояния здоровья во 2-й группе по сравнению с первой, что можно связать со временем получения травмы.

Анализ полученных данных показал, что медианы шкал ЖА, СФ, РЭФ, ПЗ, характеризующих интегральный показатель психического компонента здоровья (ПКЗ), статистически более значимо снижены в подгруппах 1-й группы, чем во второй (р < 0,001, U-критерий Манна — Уитни).Это говорит о значительном снижении жизненной активности и наличии тревожных переживаний в подгруппах пациентов, которым реконструкцию проводили на ранних сроках после травмы.

Следует отметить, что самые низкие значения медиан по шкалам РЭФ и СФ наблюдались в подгруппах 1-й группы. Это свидетельствует о том, что у лиц на ранних сроках после травмы резко снижается физическое самочувствие и ухудшается эмоциональное состояние. При этом пациенты 2-й группы более высоко оценивали свою жизненную активность и психологическое состояние (р < 0,001, U-критерий Манна — Уитни).

В таблице 2 представлены данные, указывающие на достоверную положительную динамику у пациентов через 1 год относительно предоперационного периода по всем параметрам КЖ (р < 0,0001, T-критерий Вилкоксона).

Анализ медиан показателей опросника SF-36 позволил оценить эффективность проведенной реабилитации, где в основных подгруппах медианы выше по всем шкалам, чем в контрольных, независимо от сроков хирургического лечения (р < 0,001, U-критерий Манна — Уитни).

После физической реабилитации у пациентов основной подгруппы, которым реконструкция ПКС выполнена на ранних сроках, установлена наиболее выраженная положительная динамика по сравнению с основной подгруппой оперированных на поздних сроках после получения травмы (р < 0,001, U-критерий Манна — Уитни).

В результате анализа полученных данных установлено, что через год после реконструкции и физической реабилитации значения медиан физического и психического компонентов здоровья статистически значимо повысились у всех пациентов по сравнению с предоперационными показателями (р < 0,0001, T-критерий Вилкоксона). Полученные результаты по шкалам ФКЗ и ПКЗ достигли уровня практически здоровых лиц [5][29][30].

Через 1 год при анализе медиан по шкалам ФКЗ и ПКЗ пациенты основной подгруппы 1-й группы субъективно статистически более значимо оценили функциональное состояние коленного сустава и психологическое благополучие после физической реабилитации, чем пациенты других подгрупп (р < 0,001, U-критерий Манна — Уитни). При изучении корреляционных отношений выявлена более высокая теснота связи между медианами ФКЗ и ПКЗ в основной подгруппе 1-й группы, коэффициент корреляции равен 0,76, чем в основной подгруппе 2-й группы, где коэффициент = 0,67.

В результате анализа полученных данных (табл. 3) установлены статистически значимые различия в эффективности лечения пациентов спустя 1 год после пластики ПКС и комплексной индивидуальной реабилитации по данным суммарных показателей ФКЗ и ПКЗ опросника SF-36. Так, в основных подгруппах значения медиан эффективности лечения статистически значимо выше, чем у контрольных, независимо от сроков выполнения пластики ПКС (р < 0,001, U-критерий Манна — Уитни). При этом результаты свидетельствуют о более высоких значениях медианы эффективности у пациентов основной подгруппы 1-й группы, чем других подгрупп (р < 0,001, U-критерий Манна — Уитни).

При проведении корреляционного анализа установлена более высокая теснота связи между медианами эффективности по шкалам ФКЗ и ПКЗ в основных и контрольных подгруппах. При этом коэффициент корреляции в основной подгруппе 1-й группы между медианами эффективности ФКЗ и ПКЗ равен 0,79, контрольной = 0,71; а во второй группе 0,74 и 0,59 соответственно. Это позволяет говорить об установлении более высокой прямой взаимосвязи после операции и реабилитации между медианами эффективности по шкалам ФКЗ и ПКЗ у пациентов основной подгруппы 1-й группы по сравнению с другими подгруппами.

Дополнительные результаты исследования

Не получены.

Нежелательные явления

Не выявлены.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Важным результатом проведенного исследования являются полученные данные эффективности по шкалам ФКЗ и ПКЗ свидетельствующие о том, что спустя 1 год после артроскопической реконструкции ПКС и индивидуальной реабилитации установлена преимущественная эффективность лечения пациентов основной подгруппы 1-й группы по сравнению с другими подгруппами

Обсуждение основного результата исследования

По данным литературы, оценка КЖ используется как в качестве инструмента получения исчерпывающего представления о тяжести течения заболевания, так и для оценки эффективности лечения и реабилитации. При этом важным показателем эффективности проводимой физической реабилитации является улучшение качества жизни пациентов [31][32].

Установлено, что у пациентов 1-й группы до операции по шкале ФКЗ выявлены значительно более низкие медианы, что приводило к ограничению физической активности и снижению качества жизни. Наши данные согласуются с результатами работ других авторов [25][32], где показано, что разрыв ПКС коленного сустава отрицательно влияет на субъективную оценку КЖ пациентов на ранних сроках полученной травмы.

Согласно научным обзорам особый интерес представляет использование субъективного опросника MOSSF-36 при оценке состояния здоровья, эффективности лечения пациентов после реконструкции ПКС и реабилитации [22][25][26]. В настоящем исследовании показано, что проведенная комплексная индивидуальная реабилитация достоверно улучшила качество жизни по MOSSF-36, что свидетельствует о восстановлении стабильности и кинематики коленного сустава, а также значительном повышении физической активности и улучшении психологического благополучия пациентов.

Многие авторы в своих работах показали, что оценка качества жизни считается одним из важнейших параметров эффективности проводимой физической реабилитации [31][33][34]. В настоящем исследовании показана значимая эффективность у пациентов основных подгрупп после проведенной физической реабилитации, практически не испытывающих ограничений в выполнении физических нагрузок, обладая высоким уровнем психических, личностных и функциональных качеств.

Ограничения исследования

Не выявлены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение индивидуальной реабилитации у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на ранних сроках после разрыва ПКС, значимо повышает качество жизни по данным опросника MOSSF-36 и обеспечивает значительную физическую активность и психическое здоровье пациентов.

Параметры качества жизни по данным опросника MOSSF-36 в динамике можно рассматривать как индикатор оценки эффективности проведенного лечения и реабилитации у пациентов, перенесших артроскопическую реконструкцию изолированной ПКС.