Оценка эффективности комплексного лечения больных с генерализованным пародонтитом на основании индексной оценки состояния пародонта: экспериментальное рандомизированное неконтролируемое исследование

ВВЕДЕНИЕ

План комплексной терапии больных с хроническим пародонтитом включает консервативные и оперативные методы [1–3], но вне зависимости от выбранной стратегии основной акцент должен быть направлен на ликвидацию главного этиологического фактора — бактериальной биопленки [4–6]. Традиционно используемая стоматологами терапия хронического генерализованного пародонтита включает снятие над- и поддесневых зубных отложений, закрытый (при глубине менее 5 мм) и открытый (при глубине более 5 мм) кюретаж патологических карманов с удалением грануляций, промывание карманов растворами антисептиков, противомикробную и противовоспалительную терапию, проводимую как локально (пленки, гели, лечебные повязки), так и системно [6–8]. Ортопедические мероприятия чаще всего направлены на достижение артикуляционного равновесия, функциональное избирательное пришлифовывание, шинирование зубов, восстановление жевательной эффективности, однако на успех лечения в наибольшей степени влияют терапевтические мероприятия [8–10]. В основе терапевтического медикаментозного лечения пародонтита лежит использование антисептиков в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций, противовоспалительных и антибактериальных препаратов [8–10]. Нельзя недооценивать роль иммунной защиты организма в условиях хронической сенсибилизации при наличии в пародонте очага микробной инфекции, что требует дополнительных мер по усилению иммунитета, в том числе медикаментозными методами [14][15]. В последние годы получены данные о высокой эффективности фотодинамической терапии [16][17], озона [18], а также фармакотерапевтических комплексов, содержащих микроэлементы, витамины и антиоксиданты [19][20]. Несмотря на многообразие способов лечения и большой выбор фармакотерапевтических методик, показаний к выбору того или иного их вида недостаточно.

Цель исследования — индексная оценка эффективности лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Работа выполнена по дизайну клинического экспериментального рандомизированного неконтролируемого исследования. В исследование включены 204 пациента с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести», которые были случайным образом разделены на 3 группы.

Критерии соответствия

Критерии включения

Возраст от 35 до 65 лет, хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, наличие добровольного информированного согласия.

Критерии невключения

Возраст до 35 и старше 65 лет, наличие онкологических заболеваний, заболеваний в стадии декомпенсации, неврологические и психиатрические заболевания, отягощенный аллергологический анамнез.

Критерии исключения

Отказ от дальнейшего участия в исследовании, отказ от выполнения врачебных рекомендаций.

Условия проведения исследования

Пациенты наблюдались на базе кафедры стоматологии общей практики федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России) и на базе кафедры стоматологии общей практики федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Куб ГМУ Минздрава России).

Продолжительность исследования

Период проведения исследования: с сентября 2021 по сентябрь 2022 года.

Медицинские вмешательства

Отбор участников включал в себя осмотр полости рта врачом-стоматологом для оценки пародонтального статуса пациента. Выполнялся сбор анамнеза для исключения противопоказаний со стороны общего здоровья. Всем пациентам было рекомендовано сдать общий анализ крови и анализ для определения уровня витамина D в крови. Выполнялось рентгенологическое исследование — обзорная рентгенография.

1-й группе больных провели лечение только традиционными методами, основу которых составили: профессиональная гигиена полости рта с удалением всех над- и поддесневых зубных отложений, кюретаж, промывание пародонтальных карманов растворами антисептиков (0,05 % раствор мирамистина), наложение пародонтальных лечебных повязок с метронизадолом (Periodontal Pack, Сое Pack, Voco Pack, Septo Pack), пленок «Диплен-дента», проведение противомикробной и противовоспалительной терапии (макролиды в комбинации с противопротозойными препаратами) до исчезновения симптомов воспаления.

2-й группе больных дополнительно к описанным выше традиционным методам терапии назначали витамин D (Аквадетрим^® в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки в течение месяца под контролем уровня витамина D в крови).

3-ю группу составили пациенты, которым дополнительно к традиционной терапии (идентичной 1-й и 2-й группам) назначали разработанный фармакотерапевтический комплекс, который включал витамины D (Аквадетрим^® в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки 1 месяц), А (ретинола ацетат раствор в масле 3,44 % в дозе 50000 ME через 15 минут после еды утром 1 месяц) и этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^® в дозе 125 мг 2 раза в стуки 1 месяц).

Исходы исследования

Основной исход исследования

Анализ эффективности комбинированной терапии пародонта на основании индексной оценки выраженности патологических изменений в тканях пародонта с использованием пародонтального и гингивального индексов, рентгенологического индекса для оценки состояния костной структуры пародонта в отдаленные сроки (12 месяцев).

Дополнительные исходы исследования

Не предусмотрены.

Методы регистрации исходов

Определяя пародонтальный индекс (PI, А. Russel, 1956), оценивали состояние пародонта у каждого зуба. Во внимание принимались степень воспаления, подвижность зубов, глубина пародонтального кармана. Затем высчитывался средний индекс для всех зубов (баллы). При определении гингивального индекса (GI, Н. Loe and J. Silness, 1967) осматривали десну в области следующих зубов: 16, 12, 24, 44, 32, 36. Оценивали состояние десны в области каждого зуба на четырех участках: дистальном, медиальном, в центре вестибулярного отдела, в центре язычного отдела. Исследование проводилось визуально и с помощью пародонтального пуговчатого зонда. Вычисляли среднее значение баллов для каждого зуба, затем суммировали значения для всех зубов и делили на количество обследуемых зубов.

Для определения индекса гигиены полости рта (OHI-S, J. C. Green, J. R. Vermillion, 1964) исследовали щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46 зубов, перемещая кончик зонда от режущего края в направлении десны. Оценивали наличие налета (окрашивали вышеназванные поверхности раствором Люголя) и зубного камня у каждого зуба в баллах.

Для определения рентгенологического индекса (X-ray index) делали обзорную рентгенограмму, далее методом наложения градуированной сетки (эталона) на рентгенограмму оценивали степень деструкции костной ткани в области каждого зуба в баллах.

Искажающими факторами, способными влиять на эффективность проводимой терапии и определяемые индексы, являются особенности амбулаторного приема пациента, когда врач не может проконтролировать ответственность приема антибактериальных препаратов, рекомендованного фармакологического комплекса, а также использования местных антисептиков и качество индивидуальной гигиены полости рта пациентами после проведения профессиональной гигиены и кюретажа.

Рандомизация

Выборка пациентов для исследования формировалась последовательным методом. Каждому пациенту при включении его в исследование присваивался номер группы в соответствии с тем, каким по счету он обратился за медицинской помощью. После набора для 1-й, 2-й и 3-й групп по 65 пациентов остальные пациенты были отнесены в 3-ю группу: таким образом все пациенты были разделены на 3 группы: группа № 1 (n = 65, возраст от 39 до 65 лет, 29 мужчин, 36 женщин), группа № 2 (n = 65, возраст от 35 до 62 лет, 32 мужчины, 33 женщины), группа № 3 (n = 74, возраст от 36 до 65 лет, 39 женщин, 35 мужчин).

Обеспечение анонимности данных

Авторы исследования при получении и дальнейшей обработке первичных данных пациентов проводили обезличивание и устранение локализации, если таковая имелась. Вводился новый ключевой код для параметров пациентов в случае исследования, без оглашения привязки кода к персональным данным.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Статистические методы

Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью программ вариационной статистики Excel Microsoft Office 2016 (Microsoft, США), нормальность распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова, дисперсионный анализ с помощью критерия Фишера, при сравнении средних t-критерий Стьюдента для независимых измерений и критерий Ньюмена — Кейлса для парных измерений. Динамику изучаемых индексов на фоне лечения оценивали как в абсолютных единицах (баллах) в виде среднего значения и его ошибки (М ± m), так и в процентах по отношению к исходному уровню. Доли сравнивали с помощью критерия хи-квадрат для четырех или произвольной таблиц. Статистически значимые различия считали при уровне ошибки р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки исследования

Формирование выборки проведено в соответствии с критериями включения и невключения. Для проведения исследования были сформированы 3 группы. В 1-ю группу вошли 65 пациентов. Во 2-ю группу вошли 65 пациентов. В 3-ю группу вошли 74 пациента. Все пациенты дошли до конца наблюдения (рис. 1).

Характеристики выборки (групп) исследования

Все пациенты были разделены на 3 группы: группа № 1 (n = 65, возраст от 39 до 65 лет, 29 мужчин, 36 женщин). Средний возраст 51,20 ± 1,04 года, гипотеза о нормальности не отклоняется (р = 0,134). Группа № 2 (n = 65, возрасте от 35 до 62 лет, 32 мужчины, 33 женщины). Средний возраст 49,80 ± 2,30 года, гипотеза о нормальности не отклоняется (р = 0,551). Группа № 3 (n = 74, возраст от 36 до 65 лет, 39 женщин, 35 мужчин). Средний возраст 54,40 ± 1,02 года, гипотеза о нормальности не отклоняется (р = 0,227). Дисперсионный анализ не выявил статистически значимого различия среднего возраста среди трех групп (р = 0,148 по критерию Фишера). Парное сравнение по возрасту между группами (для 1-й и 2-й групп р = 0,518, для 1-й и 3-й групп р = 0,112, для 2-й и 3-й групп р = 0,093) также показало статистическую незначимость различий средних значений. По возрасту группы были сопоставимы.

Сравнивали доли мужчин и женщин в группах. Анализ многопольных таблиц по критерию хи-квадрат не выявил статистически значимого различия долей мужчин и женщин в группах (р = 0,870). Попарное сравнение по полу между группами (для 1-й и 2-й групп р = 0,599, для 1-й и 3-й групп р = 0,752, для 2-й и 3-й групп р = 0,820) также показало статистическую незначимость различий долей. По полу группы были сопоставимы.

Основной результат исследования

Исходное состояние пародонта у больных сравниваемых групп практически не различалось. В результате применения различных схем комплексного лечения у обследованных всех групп отмечалось улучшение клинического состояния пародонта. Однако степень эффективности лечебных мероприятий оказалась различной, о чем свидетельствовала динамика индексных показателей.

До лечения не выявлено статистически значимой разницы для пародонтального индекса больных в сравниваемых группах (дисперсионный анализ и попарное сравнение показали значения р > 0,05). После начала проведения терапии ХГП в исследуемых группах выявлены определенные различия: наибольшее снижение показателя индекса PI, соответствующее низкой интенсивности воспаления, зарегистрировано у больных 3-й группы (3,14 ± 0,62 балла), что оказалось статистически значимо меньше значений показателей индекса больных 1-й группы со значением индекса 5,48 ± 0,56 балла (р = 0,025) и 2-й группы со значением индекса 5,24 ± 0,58 балла (р = 0,018), а также меньше значений индекса в 3-й группе до лечения, равного 5,56 ± 0,57 балла (р = 0,020). Сравнение величины PI в контрольной группе 1 и у больных 2-й группы не выявило статистически значимой разницы (р = 0,435). Это свидетельствует о значительной редукции воспалительного процесса в тканях пародонта после начала терапии именно у больных 3-й группы (рис. 2).

Значимых различий в уровне X-ray index между 1-й и 2-й группами не выявлено ни до, ни после лечения (р > 0,05). Однако у пациентов 3-й группы после лечения имелся значимый прирост этого индекса с 0,499 ± 0,055 до 0,618 ± 0,085 балла, или прирост на 23,8 % (р < 0,05), чего не выявлено в других группах (р > 0,05). Это указывает на более быструю нормализацию состояния костной ткани пародонта у больных 3-й группы (рис. 3).

Сравнительное изучение динамики GI у больных пародонтитом средней степени тяжести подтвердило, что данный показатель воспаления на фоне проводимого лечения через один месяц значимо снижается во всех исследуемых группах (для всех групп р < 0,05). Так, в 1-й группе показатель уменьшился с 1,98 ± 0,02 до 1,14 ± 0,02 балла, во 2-й группе показатель уменьшился с 2,09 ± 0,03 до 1,25 ± 0,02 балла, в 3-й группе показатель уменьшился с 2,05 ± 0,03 до 1,22 ± 0,02 балла. При изучении GI через 1 месяц после начала терапии установлено, что у больных всех трех групп он уменьшился примерно в одинаковой степени (около 40 %).

Отмечена высокая чувствительность GI к изменению интенсивности воспаления в пародонте, которая проявилась в различиях показателя через 1 и 12 месяцев после начала терапии. В контрольной группе 1 GI за период времени от 1 до 12 месяцев после начала лечения увеличился с 1,14 ± 0,02 до 1,55 ± 0,03 балла (р < 0,05), что свидетельствует о рецидиве воспалительного процесса, у больных 2-й группы статистически значимых изменений не выявлено (р > 0,05), у пациентов 3-й группы GI указывал на значительное уменьшение воспаления c 1,22 ± 0,02 до 0,72 ± 0,01 балла (р < 0,01).

Через 12 месяцев после начала лечения отмечено значимое различие среднего уровня значения GI по сравнению с уровнем до лечения во всех группах (р < 0,05) (рис. 4).

Таким образом, к 12 месяцам после начала лечения GI оставался статистически значимо сниженным по сравнению с исходным значением у больных всех трех групп. Полученные данные показали, что в контрольной группе он оказался снижен лишь на 21,7 %, во 2-й группе — на 34,4 %, а в 3-й — на 64,9 %.

Такая динамика гингивального индекса свидетельствует о наибольшей эффективности проводимых фармакотерапевтических мероприятий в 3-й группе, а также о продолжительном лечебном эффекте, хотя до начала лечения индекс GI у больных данной группы являлся высоким.

Цифровые показатели индекса OHI-S через 12 месяцев после начала терапии показали сходную динамику (уменьшение показателя) с показателями индекса GI, что является важным подтверждением связи гигиенического состояния полости рта и воспалительного процесса в пародонте (рис. 5).

Через 1 месяц после начала терапии показатель индекса OHI-S у больных 3-й группы (0,44 ± 0,02 балла) снизился на 86,5 % по сравнению с его исходным уровнем (3,27 ± 0,04 балла) (р < 0,001), у пациентов 1-й и 2-й групп снижение данного показателя оказалось более умеренным и составило для 1-й группы на 8,3 % и для 2-й группы на 37,5 % (р < 0,05).

Как показали данные оценки упрощенного индекса гигиены через 12 месяцев после начала терапии, 3-я группа характеризовалась самым низким по сравнению с другими группами уровнем OHI-S, значение которого составило 1,06 ± 0,07 балла, что оказалось статистически значимо меньше, чем у пациентов 1-й группы (2,03 ± 0,09 балла, р < 0,01) и 2-й группы (2,09 ± 0,09 балла, р < 0,01) соответственно.

Таким образом, сравнительный анализ изучаемых индексов у больных ХГП, которых лечили по разным схемам, показал преимущество разработанного фармакотерапевтического комплекса как составной части плана лечения хронического пародонтита.

Только у больных 3-й группы удалось добиться улучшения состояния костной ткани пародонта (увеличение X-ray index на 23,8 % по сравнению с исходным уровнем, р < 0,05), тогда как применение традиционных методов терапии в группе контроля или дополнительное назначение витамина D у пациентов 2-й группы ассоциировалось с сохранением исходно низкого уровня индекса X-ray.

Только у больных 3-й группы отмечено выраженное уменьшение PI почти в 1,77 раза по сравнению с исходным уровнем.

GI и OHI-S значимо улучшились у больных всех групп (р < 0,05). В то же время через 1–12 мес. после лечения GI и OHI-S в контроле и у больных 2-й группы обнаружили тенденцию к обратному увеличению, что характеризует применяемые в этих группах методы лечения как менее эффективные. Только у больных 3-й группы полное осуществление фармакотерапевтических мероприятий в рамках комплексного лечения пародонтита обеспечивало стабильный лечебный эффект на протяжении всего срока наблюдений.

Дополнительные результаты исследования

Дополнительные результаты в ходе исследования не получены.

Нежелательные явления

В ходе проведения исследования не наблюдались.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ограничения исследования

Не выявлены.

Экстраполяция

Результаты проведенных исследований могут быть применены в практической стоматологии при проведении комплексного лечения пациентов с заболеваниями пародонта. Кроме того, исследование показало, что предложенный фармакологический комплекс приводит к стойкому терапевтическому эффекту и долгосрочной ремиссии, что улучшит качество жизни пациентов.

Резюме основного результата исследования

Определение пародонтальных и рентгенологических индексов может быть использовано на этапах проведения исследовательских работ как способ объективной оценки состояния тканей пародонта. Установлено, что дополнительное назначение разработанного фармакологического комплекса, включающего в себя витамин D (Аквадетрим^® в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки), витамин А (ретинола ацетат раствор в масле 3,44 % в дозе 50 000 ME через 15 минут после еды утром) и этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол^® в дозе 125 мг 2 раза в сутки) приводит к стойкому терапевтическому эффекту и долгосрочной ремиссии.

Обсуждение основного результата исследования

В настоящее время заболевания пародонта представляют одну из распространенных и сложных патологий в стоматологии. На основании литературного обзора научных работ авторами установлено, что одним из ведущих факторов в развитии ХГП является наличие пародононтопатогенной микрофлоры, способствующей развитию воспалительных процессов в тканях пародонта [21][22]. Степень тяжести развития воспаления, результаты проводимой терапии объективно позволяют оценить общеизвестные и применяемые в данном исследовании индексы [23][24]. Среди множества способов и методов лечения в комплексной терапии ХГП ведущим является терапевтическое лечение с применением различных препаратов, выбор которых должен основываться на степени и форме патологии и тяжести течения хронического генерализованного пародонтита [25][26], что согласуется с результатами проведенного лечения.

Обобщая полученные данные по оценке определяемых индексов, можно отметить, что вне зависимости от назначаемой схемы через 1 месяц от начала терапии наблюдалось купирование воспалительного процесса во всех трех группах. Однако в отдаленный период наблюдения (12 месяцев) в 1-й и 2-й группах исследования полученный терапевтический эффект не сохраняется. Результаты исследования свидетельствуют о том, что применение разработанного фармакологического комплекса в дополнение к традиционной терапии больным ХГП средней степени тяжести способствует ликвидации воспаления и пролонгированию периода ремиссии. И при условии соблюдения пациентами рекомендованного гигиенического режима полости рта у больных с ликвидированным воспалительным процессом в пародонте удалось достичь нормализации основных клинических показателей состояния пародонта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования установлено, что традиционные методы терапии хронического пародонтита средней степени тяжести позволяют добиться снижения уровня воспаления в пародонте в краткосрочной перспективе (1 месяц), но не позволяют сохранить полученный терапевтический эффект в отдаленные сроки наблюдения (12 месяцев). Введение в состав комплексной терапии разработанного фармакотерапевтического комплекса способствует переводу заболевания в состояние длительной ремиссии на фоне полного прекращения потери десневого прикрепления и улучшения состояния костной ткани пародонта.

Полученные данные позволяют считать, что применение разработанного фармакотерапевтического комплекса в комплексной терапии генерализованного пародонтита средней степени тяжести наиболее целесообразно, что позволяет рекомендовать более широко внедрить этот метод в клиническую практику.