Клинико-диагностический подход при лечении хронического периодонтита в молярах нижней челюсти: клинические случаи

М. А. Постников; А. М. Головачев; С. Е. Чигарина; Д. Н. Кудряшов; И. А. Захарова; С. А. Буракшаев

doi:10.25207/1608-6228-2023-30-5-100-112

Клинико-диагностический подход при лечении хронического периодонтита в молярах нижней челюсти: клинические случаи

М. А. Постников, А. М. Головачев, С. Е. Чигарина, Д. Н. Кудряшов, И. А. Захарова, С. А. Буракшаев

https://doi.org/10.25207/1608-6228-2023-30-5-100-112

Полный текст:

PDF (Rus) | HTML | XML |

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Введение. Воспалительный процесс в периапикальных тканях является причиной удаления зубов, что составляет более чем 50 % случаев. Одной из причин развития хронического апикального периодонтита может быть не обнаруженный/пропущенный корневой канал в корне моляров нижней челюсти с внутриканальной инфекцией. Одной из разновидностей морфологии моляров нижней челюсти является наличие дополнительных каналов в мезиальном корне. Распространенность срединного мезиального канала в разных исследованиях составляет от 4,5 до 26 %, при этом распространенность в молодом возрасте достаточно велика. Поиск эффективных подходов на этапах диагностики и лечения хронического периодонтита, позволяющих устранить очаг хронического воспаления и сохранить зуб, остается актуальным направлением в терапевтической стоматологии. Описание клинических случаев. Представлены клинические случаи пациентов с деструктивными изменениями костной ткани в периапикальной области мезиального корня в молярах нижней челюсти. Причиной развития данной патологии является пропущенная анатомия в мезиальном корне при проведении первичного эндодонтического лечения. Пациентам проведено клиническое обследование, которое состояло из основных (опрос, осмотр) и дополнительных (внутриротовая радиовизиография) методов. Учитывая сложную морфологию корневой системы зуба, верифицированную на внутриротовой радиовизиографии, и тщательно проведенный анализ, был идентифицирован дополнительный срединный мезиальный канал в мезиальном корне моляра нижней челюсти. На основании полученных диагностических результатов и в соответствии с классификацией МКБ-10 поставлен окончательный клинический диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит. Диагностическое обследование и повторное эндодонтическое лечение проводилось с применением дентального операционного микроскопа. Заключение. Использование операционного дентального микроскопа делает возможной визуализацию микроскопических анатомо-топографических деталей, что позволяет повысить эффективность диагностики и лечения хронического апикального периодонтита в молярах нижней челюсти. Применение дентального микроскопа позволяет систематизировать полученные в ходе обследования данные, поставить окончательный клинический диагноз, составить обоснованный персонифицированный план лечения, направленный на выявление дополнительного срединного канала в мезиально-щечном канале моляра нижней челюсти. Предлагаемый подход обеспечивает возможность объективной оценки динамики отдаленных результатов эндодонтического лечения, что способствует повышению качества лечения хронического апикального периодонтита у пациентов.

Ключевые слова

верхушечный периодонтит, корневая система жевательных зубов, дополнительные каналы в одном корне

Для цитирования:

Постников М.А., Головачев А.М., Чигарина С.Е., Кудряшов Д.Н., Захарова И.А., Буракшаев С.А. Клинико-диагностический подход при лечении хронического периодонтита в молярах нижней челюсти: клинические случаи. Кубанский научный медицинский вестник. 2023;30(5):100-112. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2023-30-5-100-112

For citation:

Postnikov M.A., Golovachev A.M., Chigarina S.E., Kudryashov D.N., Zakharova I.A., Burakshaev S.A. Clinical diagnostic approach in the treatment of chronic periodontitis in mandibular molars: Clinical cases. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2023;30(5):100-112. (In Russ.) https://doi.org/10.25207/1608-6228-2023-30-5-100-112

ВВЕДЕНИЕ

Высокие показатели распространенности хронических форм периодонтита в большинстве случаях встречаются у работоспособного населения. Воспалительный процесс в прикорневой области является причиной удаления зубов, что составляет более чем 50 % случаев. Деструктивные формы хронического периодонтита предрасполагают к развитию одонтогенного воспалительного процесса в челюстно-лицевой области и влияют на снижение иммунологического статуса всего организма, вызывая тяжелое течение заболеваний внутренних органов [1].

Одной из причин развития апикального периодонтита может быть не обнаруженный/пропущенный корневой канал в корне моляров нижней челюсти с внутриканальной инфекцией. Не обнаруженное анатомическое пространство, например дополнительный канал в корне, с некротизированной пульпой, является благоприятным условием для размножения смешанной микрофлоры с преобладанием анаэробных штаммов. Неблагоприятный исход после первичного эндодонтического лечения зависит от неполноценной обработки сложной анатомо-топографической системы корневых каналов [2–4]. Для эффективного устранения микрофлоры из пропущенных инфицированных корневых каналов с целью устранения периапикального очага целесообразно использование операционного микроскопа для проведения эндодонтического лечения [5].

На этапах эндодонтического лечения целесообразно проводить радиовизиографическое исследование для контроля обнаружения пропущенного анатомического пространства (дополнительного канала) и его качественной обтурации, а в отдаленные сроки после лечения — контроль восстановления периапикальной области причинного зуба. Сложности лечения хронического апикального периодонтита прежде всего связаны с тем, что сеть корневых каналов имеет сложно-разветвленную корневую систему.

Согласно классификации Vertucci (1974), выделяют 8 типов конфигураций каналов в одном корне. Исследование корневой системы моляров нижней челюсти с помощью микро-КТ усложнило систему классификации, было определено 37 конфигураций корневых каналов в одном корне, начинающихся либо на дне полости зуба, либо по ходу корневого канала [6][7].

Моляры нижней челюсти в мезиальном корне имеют два канала: мезиально-щечный и мезиально-язычный. Одной из разновидностей морфологии является наличие дополнительного канала в мезиальном корне [8–10]. Распространенность срединного мезиального канала в разных исследованиях составляет от 4,5 до 26 %, при этом особенно в молодом возрасте достаточно велика [11–14].

В связи с этим поиск эффективных подходов на этапах диагностики и лечения хронического апикального периодонтита, позволяющих устранить очаг хронического воспаления и сохранить зуб, остается актуальным направлением в терапевтической стоматологии [15][16].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 1

Информация о пациенте

Пациент П., 21 год, обратился в стоматологическую клинику общества с ограниченной ответственностью «Дент-Арт» (ООО «Дент-Арт») 08.10.2021 г. с жалобами на ноющую боль в 3.6 зубе и дискомфорт при пережевывании пищи во время еды.

Анамнез заболевания: со слов пациента два года назад было проведено эндодонтическое лечение 3.6. зуба по поводу пульпита.

Анамнез жизни без особенностей.

Аллергологический анамнез со слов пациента не отягощен.

Физикальная диагностика

Внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, лицо симметрично. Осмотр полости рта: прикус ортогнатический. Пациент на этапе ортодонтического лечения, установлена брекет-система на верхнюю и нижнею челюсти. Объективное обследование причинного зуба: зуб 3.6 под пломбой с нарушением краевого прилегания, перкуссия — вертикальная и горизонтальная болезненная. Пальпация переходной складки в проекции корней 3.6 зуба безболезненная.

Предварительный диагноз

На основании полученных данных поставлен предварительный диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба.

Временная шкала

Хронология развития болезни пациента П. и этапы лечения представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Хронология диагностики, лечения и прогноз пациента П.
Примечание: блок-схема временной шкалы выполнена авторами
(согласно рекомендациям, разработанным
международными организациями в области здравоохранения
для клинических случаев).

Fig. 1. Patient P.: history of diagnosis, treatment and prognosis
Note: the schematic diagram of the timeline was performed by the authors
(according to the recommendations developed
by international health organizations for clinical cases.

Диагностические процедуры

Инструментальные исследования (выполнены в стоматологической клинике ООО «Дент-Арт»)

Радиография (от 08.10.2021 г.)

На внутриротовой радиографии корневые каналы 3.6 зуба обтурированы до верхушки корня, в области мезиального корня визуализируется очаг деструкции костной ткани, больше со стороны фуркации, краевое прилегание пломбы нарушено (рис. 2).

Рис. 2. Внутриротовая радиография 3.6 зуба пациента П.:
1 — пломба с нарушением краевого прилегания;
2 — дистальный корень;
3 — мезиальный корень;
4 — очаг деструкции костной ткани
в прикорневой области мезиального корня
Примечания: фотография выполнена авторами;
радиовизиограф EzSensor (VATECH, Южная Корея).

Fig. 2. Patient P.: intraoral radiography of tooth 3.6.
1 — filling with disturbance of marginal fit;
2 — distal root;
3 — mesial root;
4 — focus of bone destruction in the periapical region of the mesial root
Notes: photo taken by the authors;
EzSensor visiograph (VATECH South Korea).

Клинический диагноз

На основании полученных результатов обследования поставлен окончательный клинический диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба.

Дифференциальная диагностика

Клинические признаки хронического периодонтита 3.6 зуба на момент обращения пациента не вызывали сомнения при постановке предварительного диагноза, а полученные результаты внутриротовой радиографии 3.6 зуба позволили поставить окончательный клинический диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба, и в связи с этим проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пульпы зуба и периапикальных тканей было не информативным.

Медицинские вмешательства

В соответствии с поставленным диагнозом составлен план повторного эндодонтического лечения. Все этапы диагностики и лечения проводились с применением дентального операционного микроскопа.

Под проводниковой анестезией Sol. Ultracaini DS 1,7 ml (1:200 000) (Sanofi-Aventis Deutschland, Германия) проведена изоляция 3.6 зуба с использованием системы коффердам. Удалена несостоятельная пломба с нарушением краевого прилегания на контактной поверхности (II класс по Блэку) с применением шаровидного бора. Мезиальная стенка 3.6 зуба восстановлена композитным материалом для создания эргономичных условий проведения диагностики и эндодонтического лечения. На дне полости зуба определены обтурированные устья корневых каналов: мезиально-щечного, мезиально-язычного и дистального. При распломбировании корневых каналов машинными никель-титановыми инструментами ProFile 04 Tapers 25/25 мм (Maillefer, Швейцария) и XP-endo Shaper (FKG, Швейцария) определялось плотное прилегание пломбировочного материала без признаков контаминации микроорганизмами. Проведена инструментальная обработка корневых каналов машинными никель-титановыми инструментами RaCe (FKG, Швейцария) до размера № 35 четвертой конусности и медикаментозная обработка 3 % раствором гипохлорита натрия с помощью эндодонтического шприца.

При проведении ревизии распломбированного мезиально-щечного канала на внутренней стенке канала в медиальном направлении с помощью К-файла № 08 определено отверстие в дополнительный срединный мезиальный канал (рис. 3).

Рис. 3. Локализация дополнительного срединного мезиального канала
в распломбированном мезиально-щечном канале 3.6 зуба:
1 — мезиально-щечный канал;
2 — эндодонтический инструмент К-файл № 08,
введенный в дополнительный срединный мезиальный канал;
3 — мезиально-язычный канал
Примечание: фотография выполнена авторами.

Fig. 3. Localization of the additional middle mesial canal
in the unfilled mesio-buccal canal of 3.6 tooth:
1 — mesio-buccal canal;
2 — endodontic instrument K-file No. 08
inserted into the additional middle mesial canal;
3 — mesio-lingual canal
Note: photo taken by the authors.

Выполнена внутриротовая радиография с введенными в корневой канал инструментами. Для точной визуализации дополнительного срединного мезиального канала введен Н-файл № 20 (рис. 4).

Рис. 4. Внутриротовая радиография 3.6 зуба
с введенными в корневые каналы инструментами:
1 — Н-файл, введенный в дополнительный срединный мезиальный канал;
2 — К-файлы, введенные в язычный и щечный мезиальные каналы;
3 — К-файл и Н-файл, введенные в дистальный канал
Примечания: фотография выполнена авторами;
радиовизиограф EzSensor (VATECH, Южная Корея).

Fig. 4. Intraoral radiography of 3.6 tooth
with instruments inserted into the root canals:
1 — H-file inserted into the additional middle mesial canal;
2 — K-files inserted into the lingual and buccal mesial canals;
3 — K-file and H-file inserted into the distal canal
Notes: photo taken by the authors;
EzSensor visiograph (VATECH South Korea).

Дополнительный срединный мезиальный корневой канал обработан машинным никель-титановым инструментом с контролируемой памятью формы S-Flexi (Geosoft, Россия) до размера № 25, четвертой конусности. Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 3 % раствором гипохлорита натрия. Для снятия смазанного слоя со стенок корневого канала применялся 17 % раствор соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), финишная ирригация 3 % раствором гипохлорита натрия (рис. 5). После высушивания бумажными пинами в корневые каналы с помощью каналонаполнителя введена суспензия гидроокиси кальция, приготовленная extempore.

Рис. 5. Этап обработки корневых каналов:
1 — мезиально-щечный канал;
2 — дополнительный срединный мезиальный канал;
3 — мезиально-язычный канал;
4 — дистальный канал.
Примечание: фотография выполнена авторами.

Fig. 5. Root canal treatment stage:
1 — mesio-buccal canal;
2 — additional middle mesial canal;
3 — mesio-lingual canal;
4 — distal canal
Note: photo taken by the authors.

Далее на дно полости накладывается изолирующая прокладка. Коронковая полость 3.6 зуба закрыта временной пломбой. Пациенту назначен повторный визит через три недели.

Динамика и исходы

При повторном посещении 29.10.2021 г. пациент жалоб не предъявляет. Объективно: при осмотре 3.6 зуба временная пломба сохранена, перкуссия безболезненная, пальпация по переходной складке в проекции корне зуба безболезненная.

Проведен второй этап лечения. Под проводниковой анестезией Sol. Ultracaini DS 1,7 ml (1:200 000) (Sanofi-Aventis Deutschland, Германия) проведена изоляция зуба с помощью системы коффердам, удалена временная пломба, проведена медикаментозная обработка 3 % раствором гипохлорита натрия мезиально-язычного, мезиально-щечного, дополнительного срединного мезиального и дистального каналов с помощью эндодонтического шприца. Финишная инструментальная обработка всех корневых каналов проведена эндодонтическим инструментом XP-еndo Finisher (FKG, Швейцария) и финишная ирригация 3 % раствором гипохлорита натрия с активацией раствора насадкой 25/04 эндоактиватора (EndoActivator, DentsplySirona, Швейцария). Обтурация дистального, мезиально-язычного, мезиально-щечного и дополнительного срединного мезиального каналов с применением гуттаперчи и биокерамическим силером Bioroot RCS (Septodont, Франция). Выполнена контрольная внутриротовая радиография 3.6 зуба, дистальный, мезиально-язычный, мезиально-щечный и дополнительный срединный мезиальный каналы плотно обтурированы до верхушки на всем протяжении (рис. 6). Коронковая часть 3.6 зуба восстановлена композитной реставрацией с применением материала Сeram.x® SphereTEC™ (Dentsply Sirona, Швейцария).

Рис. 6. Внутриротовая радиография 3.6 зуба
после пломбирования корневых каналов:
1 — дополнительный срединный мезиальный канал;
2 — мезиально-щечный и мезиально-язычный каналы;
3 — дистальный канал;
4 — очаг деструкции костной ткани
Примечания: фотография выполнена авторами;
радиовизиограф EzSensor (VATECH, Южная Корея).

Fig. 6. Intraoral radiography of 3.6 teeth after root canal filling:
1 — additional middle mesial canal;
2 — mesio-buccal and mesio-lingual canals;
3 — distal canal;
4 — focus of bone tissue destruction
Notes: photo taken by the authors;
EzSensor visiograph (VATECH South Korea).

В ходе динамического наблюдения 01.08.2022 г., через 10 месяцев после проведенного эндодонтического лечения, пациент активных жалоб не предъявляет. При осмотре 3.6 зуба: реставрация коронковой части состоятельная, перкуссия безболезненная, слизистая оболочка переходной складки в проекции корней бледно-розового цвета, при пальпации безболезненная. Проведена контрольная внутриротовая радиография зуба 3.6 — на снимке определяется восстановление костной ткани (рис. 7).

С целью сохранения 3.6 зуба и его функции пациенту рекомендовано изготовление керамической коронки.

Рис. 7. Внутриротовая радиография 3.6 зуба:
1 — восстановление структуры костной ткани в области мезиального корня (2)
Примечания: фотография выполнена авторами;
радиовизиограф EzSensor (VATECH, Южная Корея).

Fig. 7. Intraoral radiography of 3.6 tooth:
1 — recovery of the bone structure in the mesial root area (2)
Notes: photo taken by the authors;
EzSensor visiograph (VATECH South Korea).

Прогноз

Прогноз для пациента после проведенного лечения благоприятный.

Мнение пациента

Проведенное повторное эндодонтическое лечение 3.6 зуба сохранило зуб как орган и функцию зуба, что позволило улучшить качество жизни.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 2

Информация о пациенте

Пациентка Щ., 27 лет, обратилась в стоматологическую клинику ООО «Дент-Арт» 22.04.2020 г. с жалобами на ноющую боль в 3.6 зубе и дискомфорт при пережевывании пищи во время еды.

Анамнез заболевания: со слов пациентки три года назад было проведено эндодонтическое лечение 3.6. зуба по поводу пульпита с последующим восстановлением коронковой части 3.6 зуба искусственной коронкой.

Анамнез жизни без особенностей.

Аллергологический анамнез со слов пациентки не отягощен.

Физикальная диагностика

Внешний осмотр: конфигурация лица не изменена, лицо симметрично. Осмотр полости рта: прикус ортогнатический. Объективное обследование причинного зуба: зуб 3.6 под коронкой, перкуссия вертикальная и горизонтальная болезненная. Пальпация переходной складки в проекции корней 3.6 зуба безболезненная.

Предварительный диагноз

На основании полученных данных основных методов обследования поставлен предварительный диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба.

Временная шкала

Хронология развития болезни пациентки Щ. и этапы лечения представлены на рисунке 8.

Рис. 8. Хронология диагностики, лечения и прогноз пациентки Щ.
Примечание: блок-схема временной шкалы выполнена авторами
(согласно рекомендациям, разработанным
международными организациями в области здравоохранения
для клинических случаев).

Fig. 8. Patient Tsch.: history of diagnosis, treatment and prognosis
Note: the schematic diagram of the timeline was performed by the authors
(according to the recommendations developed
by international health organizations for clinical cases).

Диагностические процедуры

Инструментальные исследования (выполнены в стоматологической клинике ООО «Дент-Арт»)

Радиография (от 22.04.2020 г.)

На внутриротовой радиографии корневые каналы 3.6 зуба обтурированы до верхушки корня, в области мезиального корня визуализируется очаг деструкции костной ткани, зуб восстановлен культевой вкладкой, краевое прилегание коронки сохранено (рис. 9).

Рис. 9. Внутриротовая радиография 3.6 зуба:
1 — искусственная коронка;
2 — литая культевая вкладка;
3 — мезиальный корень;
4 — дистальный корень;
5 — очаг деструкции костной ткани
в прикорневой области мезиального корня
Примечания: фотография выполнена авторами;
радиовизиограф EzSensor (VATECH, Южная Корея).

Fig. 9. Intraoral radiography of 3.6 teeth:
1 — artificial crown;
2 — cast metal core;
3 — mesial root;
4 — distal root;
5 — focus of bone destruction in the periapical region of the mesial root
Notes: photo taken by the authors;
EzSensor visiograph (VATECH South Korea).

Клинический диагноз

Дифференциальная диагностика

Клинические признаки хронического периодонтита 3.6 зуба на момент обращения пациентки не вызывали сомнения при постановке предварительного диагноза, а полученные результаты внутриротовой радиографии 3.6 зуба позволили поставить окончательный клинический диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба, и в связи с этим проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями пульпы зуба и периапикальных тканей было неинформативным.

Медицинские вмешательства

В соответствии с поставленным диагнозом составлен план повторного эндодонтического лечения. Все этапы диагностики и лечения проводят с применением дентального операционного микроскопа.

Под проводниковой анестезией Sol. Ultracaini DS 1,7 ml (1:200 000) (Sanofi-Aventis Deutschland, Германия) осуществлено снятие искусственной коронки с зуба 3.6 путем ее разрезания с помощью твердосплавного бора H34L-012FG (NTI Kahla GmbH Rotary Dental Instruments, Германия) (рис. 10 А). Извлеченная культевая вкладка разрезана на две половинки по линии в вестибулярно-язычном направлении с использованием бора H34L-012FG и ультразвуковой активацией насадкой MAXI MPR (аппарат Ultra VDW, Германия) (рис. 10 Б).

Рис. 10. Снятие искусственной коронки с 3.6 зуба пациентки Щ.
А — культевая вкладка 3.6 зуба после снятия искусственной коронки (1);
Б — разрезанная на две части культевая вкладка:
1 — мезиальная часть;
2 — дистальная часть
Примечание: фотография выполнена авторами.

Fig. 10. Patient Tsch.:
A — removal of an artificial crown from 3.6 tooth — metal core of 3.6 tooth
after removal of the artificial crown (1);
Б — Metal core cut into two parts:
1 — mesial part;
2 — distal part
Note: photo taken by the authors.

На дне полости зуба определены устья корневых каналов в медиальном и дистальном корнях: в мезиально-щечном визуализируется цемент с признаками контаминации микроорганизмами; в мезиально-язычном канале в устье визуализируются остатки фиксирующего цемента, дистальный канал обтурирован гуттаперчей (рис. 11).

Рис. 11. Обтурированные устья корневых каналов 3.6 зуба пациентки Щ.:
1 — устье мезиально-щечного канала;
2 — устье мезиально-язычного канала;
3 — устье дистального канала
Примечание: фотография выполнена авторами.

Fig. 11. Patient Tsch.: obturated root canal of 3.6 tooth:
1 — orifice of mesio-buccal canal;
2 — orifice of mesio-lingual canal;
3 — orifice of distal canal
Note: photo taken by the authors.

Проведена изоляция 3.6 зуба с использованием системы коффердама. Удалены кариозные ткани с применением шаровидного бора. Остатки фиксирующего цемента в устьях удалены с помощью ультразвуковой насадки CAVI 2 (аппарат UltraVDW, Германия). Стенки 3.6 зуба восстановлены композитным материалом для создания эргономичных условий проведения диагностики и эндодонтического лечения. При распломбировании корневых каналов, машинными никель-титановыми инструментами ProFile 04 Tapers 25/25 мм (Maillefer, Швейцария) и XP-endo Shaper (FKG, Швейцария) определялся пломбировочный материал с признаками контаминации микроорганизмами. Проведена инструментальная обработка корневых каналов машинными никель-титановыми инструментами RaCe (FKG, Швейцария) до размера № 35 четвертой конусности и медикаментозная обработка 3 % раствором гипохлорита натрия с помощью эндодонтического шприца. При проведении ревизии мезиальной борозды с помощью К-файла № 10 определено отверстие в дополнительный срединный мезиальный канал. Выполнена внутриротовая радиография с введенными во все корневые каналы инструментами (рис. 12).

Рис. 12. Внутриротовая радиография 3.6 зуба
с введенными в корневые каналы инструментами:
1 — К-файл, введенный в дополнительный срединный мезиальный канал;
2 — К-файл, введенный в мезиально-щечный канал;
3 — Н-файл, введенный в мезиально-язычный канал;
4 — К-файл, введенный в дистальный канал
Примечания: фотография выполнена авторами;
радиовизиограф EzSensor (VATECH, Южная Корея)

Fig. 12. Intraoral radiography of 3.6 tooth with instruments inserted into the root canals:
1 — K-file inserted into the additional middle mesial canal;
2 — K-file inserted into the mesio-buccal canal;
3 — H-file inserted into mesio-lingual canal;
4 — K-file inserted into the distal canal
Notes: photo taken by the authors;
EzSensor visiograph (VATECH South Korea).

Дополнительный срединный мезиальный корневой канал обработали машинным никель-титановым инструментом RaCe (FKG, Швейцария) до размера № 25 четвертой конусности. Проведена медикаментозная обработка корневых каналов 3 % раствором гипохлорита натрия. Для снятия смазанного слоя со стенок корневого канала применялся 17 % раствор соли ЭДТА, финишная ирригация — 3 % раствором гипохлорита натрия (рис. 13).

Рис. 13. Корневые каналы после инструментальной и медикаментозной обработки:
1 — дополнительный срединный мезиальный канал;
2 — мезиально-щечный канал;
3 — мезиально-язычный канал;
4 — дистальный канал
Примечание: фотография выполнена авторами.

Fig. 13. Root canals after instrumental and pharmacological treatment:
1 — additional middle mesial canal;
2 — mesio-buccal canal;
3 — mesio-lingual canal;
4 — distal canal
Note: photo taken by the authors.

После высушивания бумажными пинами в корневые каналы с помощью каналонаполнителя введена суспензия гидроокиси кальция, приготовленная extempore.

Далее на дно полости накладывается изолирующая прокладка. Коронковая полость 3.6 зуба закрыта временной пломбой — стеклоиономерного цемента. Пациенту назначен повторный визит через три недели.

Динамика и исходы

При повторном посещении 13.05.2020 г. пациент жалоб не предъявляет. Объективно: при осмотре 3.6 зуба временная пломба сохранена, перкуссия безболезненная, пальпация по переходной складке в проекции корня зуба безболезненная.

Проведен второй этап лечения. Под проводниковой анестезией Sol. Ultracaini DS 1,7 ml (1:200 000) (Sanofi-Aventis Deutschland, Германия) проведена изоляция зуба с помощью системы коффердам, удалена временная пломба, проведена медикаментозная обработка 3 % раствором гипохлорита натрия мезиально-язычного, мезиально–щечного, дополнительного срединного мезиального и дистального каналов с помощью эндодонтического шприца. Финишная инструментальная обработка всех корневых каналов проведена эндодонтическим инструментом XP-еndo Finisher (FKG, Швейцария) и финишная ирригация 3 % раствором гипохлорита натрия с активацией раствора насадкой 25/04 эндоактиватора (EndoActivator, DentsplySirona, Швейцария). Обтурация дистального, мезиально-язычного, мезиально-щечного и дополнительного срединного мезиального каналов с применением гуттаперчи и эпоксидного силера AH Plus (DentsplySirona, Швейцария) (рис. 14).

Рис. 14. Обтурация корневых каналов:
1 — дополнительный срединный мезиальный канал;
2 — мезиально-щечный канал;
3 — мезиально-язычный канал
Примечание: фотография выполнена авторами.

Fig. 14. Root canal obturation:
1 — additional middle mesial canal;
2 — mesio-buccal canal;
3 — mesio-lingual canal
Note: photo taken by the authors.

Выполнена контрольная внутриротовая радиография 3.6 зуба, дистальный, мезиально-язычный, мезиально-щечный и дополнительный срединный мезиальный каналы плотно обтурированы до верхушки на всем протяжении (рис. 15).

Рис. 15. Внутриротовая радиография 3.6 зуба
после пломбирования корневых каналов:
1 — дополнительный срединный мезиальный канал;
2 — мезиально-щечный и мезиально-язычный каналы;
3 — дистальный канал
Примечания: фотография выполнена авторами;
радиовизиограф EzSensor (VATECH, Южная Корея).

Fig. 15. Intraoral radiography of 3.6 teeth after root canal filling:
1 — additional middle mesial canal;
2 — mesio-buccal and mesio-lingual canals;
3 — distal canal
Notes: photo taken by the authors;
EzSensor visiograph (VATECH South Korea).

Пациентка направлена к врачу стоматологу-ортопеду для проведения ортопедического лечения (рекомендовано изготовление временной коронки на зуб 3.6).

Динамическое наблюдение через 6 месяцев (посещение от 18.11.2020 г.) после проведенного повторного эндодонтического лечения 3.6 зуба: пациентка активных жалоб не предъявляет. Объективно при осмотре 3.6 зуба: временная пластмассовая коронка состоятельная, перкуссия безболезненная, слизистая оболочка переходной складки в проекции корней бледно-розового цвета, при пальпации безболезненная. На внутриротовой радиографии 3.6 зуба определяется восстановление костной ткани в области мезиального корня (рис. 16). С целью сохранения 3.6 зуба как органа и его функции пациентке рекомендовано изготовление постоянной керамической коронки.

Рис. 16. Внутриротовая радиография 3.6 зуба пациентки Щ. от 18.11.2020 г.:
1 — восстановление структуры костной ткани в области мезиального корня (2);
3 — культевая вкладка в дистальном канале корня
Примечания: фотография выполнена авторами;
радиовизиограф EzSensor (VATECH, Южная Корея).

Fig. 16. Patient Tsch.: intraoral radiography of 3.6 teeth dated November 18, 2020:
1 — restoration of the bone tissue structure in the mesial root area (2);
3 — metal core in the distal root canal
Notes: photo taken by the authors;
EzSensor visiograph (VATECH South Korea).

Прогноз

Прогноз для пациента после проведенного лечения благоприятный.

Мнение пациента

ОБСУЖДЕНИЕ

На основании полученных результатов при проведении основных и дополнительных методов обследования поставлен окончательный клинический диагноз: К04.5. Хронический апикальный периодонтит 3.6 зуба. При диагностической ревизии дна полости моляров нижней челюсти был обнаружен дополнительный срединный канал в медиально-щечном канале, что позволило обосновать причину развития осложнения после проведенного эндодонтического лечения при первичном обращении по поводу пульпита, а повторное эндодонтическое лечение способствовало восстановлению костной структуры в прикорневой области зубов и тем самым сохранило зуб и его функцию, улучшая качество жизни пациентов [2][3][16][17].

Необходимо отметить, что наличие срединного мезиального канала в мезиальном корне нижних моляров — распространенный вариант морфологии сложной корневой системы зуба. Однако сложность его детерминирования на этапе диагностики состоит в том, что на этапе рентгенодиагностики срединный канал не визуализируется ввиду малого размера, а на этапе ревизии полости зуба необходимо достаточное увеличение, что осуществимо при работе на операционном дентальном микроскопе [18–21].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование операционного дентального микроскопа делает возможной визуализацию микроскопических анатомо-топографических деталей, что позволяет повысить эффективность диагностики и лечения хронического апикального периодонтита в молярах нижней челюсти. Применение дентального микроскопа позволяет систематизировать полученные в ходе обследования данные, поставить окончательный клинический диагноз, составить обоснованный персонифицированный план лечения, направленный на выявление дополнительного срединного канала в мезиально-щечном канале моляра нижней челюсти. Диагностика и лечение с применением дентального операционного микроскопа позволяет врачу-стоматологу добиться высокой точности в определении дополнительного срединного канала для проведения последующей инструментальной обработки, ирригации каналов и обтурации. Предлагаемый подход обеспечивает возможность объективной оценки динамики отдаленных результатов эндодонтического лечения, что способствует повышению качества лечения хронического апикального периодонтита у пациентов.

Список литературы

1. Радышевская Т.Н., Линченко И.В. Комплексное лечение деструктивных форм хронического периодонтита. Научный альманах. 2016;1–2(15):404–406. https://doi.org/10.17117/na.2016.01.02.404

2. Покровский М.Ю., Алешина О.А., Горячева Т.П. Пропущенный корневой канал как фактор, влияющий на периапикальный статус. Эндодонтия Today. 2022;20(4):292–296. https://doi.org/10.36377/1683-2981-2022-20-4-292-296

3. Yoon J, Cho BH, Bae J, Choi Y. Anatomical analysis of the resected roots of mandibular first molars after failed non-surgical retreatment. Restor Dent Endod. 2018;43(2):e16. https://doi.org/10.5395/rde.2018.43.e16

4. Costa FFNP, Pacheco-Yanes J, Siqueira JF Jr, Oliveira ACS, Gazzaneo I, Amorim CA, Santos PHB, Alves FRF. Association between missed canals and apical periodontitis. Int Endod J. 2019;52(4):400–406. https://doi.org/10.1111/iej.13022

5. Постников М.А., Кудряшов Д.Н., Чигарина С.Е., Головачев А.М. Анатомо-топографическая вариабельность устьев корневых каналов моляров верхней челюсти. Клиническая стоматология. 2023;26(2):6–15. https://doi.org/10.37988/1811-153X_2023_2_6

6. Li YH, Bao SJ, Yang XW, Tian XM, Wei B, Zheng YL. Symmetry of root anatomy and root canal morphology in maxillary premolars analyzed using cone-beam computed tomography. Arch Oral Biol. 2018;94:84–92. https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2018.06.020

7. Karobari MI, Parveen A, Mirza MB, Makandar SD, Nik Abdul Ghani NR, Noorani TY, Marya A. Root and Root Canal Morphology Classification Systems. Int J Dent. 2021;2021:6682189. https://doi.org/10.1155/2021/6682189

8. de Lima CO, de Souza LC, Devito KL, do Prado M, Campos CN. Evaluation of root canal morphology of maxillary premolars: a cone-beam computed tomography study. Aust Endod J. 2019;45(2):196–201. https://doi.org/10.1111/aej.12308

9. Versiani MA, Ordinola-Zapata R, Keleє A, Alcin H, Bramante CM, Pйcora JD, Sousa-Neto MD. Middle mesial canals in mandibular first molars: A micro-CT study in different populations. Arch Oral Biol. 2016;61:130–137. https://doi.org/10.1016/j.archoralbio.2015.10.020

10. Tahmasbi M, Jalali P, Nair MK, Barghan S, Nair UP. Prevalence of middle mesial canals and isthmi in the mesial root of mandibular molars: an in vivo cone-beam computed tomographic study. J Endod. 2017;43(7):1080–1083. https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.02.008

11. Pertek Hatipoрlu F, Maрat G, Hatipoрlu Ц, Taha N, Alfirjani S, Abidin IZ, Lehmann AP, Alkhawas MAM, Buchanan GD, Kopbayeva M, Surendar S, Javed MQ, Madfa AA, Donnermeyer D, Krmek SJ, Bhatti UA, Palma PJ, Brochado Martins JF. Assessment of the prevalence of middle mesial canal in mandibular first molar: a multinational cross-sectional study with meta-analysis. J Endod. 2023;49(5):549–558. https://doi.org/10.1016/j.joen.2023.02.012

12. Al-Maswary AA, Almadhoon HW, Elkhateb A, Hamdallah A, Halboub E. The global prevalence of middle mesial canal in mandibular first and second molars assessed by cone beam computed tomography: a systematic review and meta-analysis. J Endod. 2023;49(6):638–656. https://doi.org/10.1016/j.joen.2023.04.008

13. Barros-Costa M, Ferreira MD, Costa FF, Freitas DQ. Middle mesial root canals in mandibular molars: prevalence and correlation to anatomical aspects based on CBCT imaging. Dentomaxillofac Radiol. 2022;51(8):20220156. https://doi.org/10.1259/dmfr.20220156

14. Wolf TG, Paquй F, Zeller M, Willershausen B, Briseсo-Marroquнn B. Root canal morphology and configuration of 118 mandibular first molars by means of micro-computed tomography: an ex vivo study. J Endod. 2016;42(4):610–614. https://doi.org/10.1016/j.joen.2016.01.004

15. Wang Y, Chen Y, Jing Y, Qiao F, Yin B, Liu J, Zhou J, Chen M, Wu L. Prediction of accessory canals on the apical third of mandibular second molar based on micro-computed tomography. Dentomaxillofac Radiol. 2023;52(2):20220057. https://doi.org/10.1259/dmfr.20220057

16. Соломатина Н.Н., Постников М.А., Трунин Д.А., Чигарина С.Е., Соломатина А.О., Кудряшов Д.Н., Головачев А.М. Воздействие электромагнитных волн на проникновение антисептика в дентин корня зуба в условиях эксперимента. Эндодонтия Today. 2022;20(4):282–286. https://doi.org/10.36377/1683-2981-2022-20-4282-286

17. Velozo C, Albuquerque D. Microcomputed Tomography studies of the effectiveness of XP-endo shaper in root canal preparation: a review of the literature. Scientific World Journal. 2019;2019:3570870. https://doi.org/10.1155/2019/3570870

18. Bud M, Jitaru S, Lucaciu O, Korkut B, Dumitrascu-Timis L, Ionescu C, Cimpean S, Delean A. The advantages of the dental operative microscope in restorative dentistry. Med Pharm Rep. 2021;94(1):22–27. https://doi.org/10.15386/mpr-1662

19. Bud MG, Pop OD, Cоmpean S. Benefits of using magnification in dental specialties — a narrative review. Med Pharm Rep. 2023;96(3):254–257. https://doi.org/10.15386/mpr-2556

20. Mandil OA, Ghoulah KT, Hazzam BM, Alhijji HS, Al Abbas AH, Rehan AK, Doumani M, Mandil AA. Modern versus traditional endodontic access cavity designs. J Pharm Bioallied Sci. 2022;14(Suppl 1):S24–S27. https://doi.org/10.4103/jpbs.jpbs_668_21

21. Liu M, Zhang Y, Sun P, Qiao Y, Pan K. Endodontic treatment of the mandibular first molar with six root canals: A case report and literature review. Exp Ther Med. 2022;24(6):760. https://doi.org/10.3892/etm.2022.11696

Об авторах

М. А. Постников

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Постников Михаил Александрович — доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой терапевтической стоматологии