Оценка реабилитационного потенциала жевательной мускулатуры пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом: рандомизированное проспективное контролируемое исследование

Е. Н. Ярыгина; В. В. Шкарин; Ю. А. Македонова; С. В. Дьяченко

doi:10.25207/1608-6228-2024-31-6-56-71

Оценка реабилитационного потенциала жевательной мускулатуры пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом: рандомизированное проспективное контролируемое исследование

Е. Н. Ярыгина, В. В. Шкарин, Ю. А. Македонова, С. В. Дьяченко

https://doi.org/10.25207/1608-6228-2024-31-6-56-71

Полный текст:

PDF (Rus) | HTML | XML |

сгенерировать QR код

Содержание

Перейти к:

Аннотация

Введение. Решения по выбору терапии височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома должны быть тщательно взвешены и обоснованы, так как функциональные расстройства могут быть компенсированными и приемлемыми для пациента. Лечение пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом должно быть направлено на улучшение психологического и физического состояния пациента, восстановление утраченных функций, что и определяется реабилитационным потенциалом. Важно не только устранить симптомы хронической боли, но и запустить компенсаторные возможности организма, направленные на восполнение утраченных функций. Цель исследования — оценить реабилитационный потенциал жевательной мускулатуры пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом в динамике лечения. Методы. В рандомизированном проспективном контролируемом клиническом исследовании за период с 2021 по 2024 г. участвовали 74 пациента с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом, разделенные на 2 группы в зависимости от применяемой схемы терапии. В первую группу включены 37 пациентов, которым проводили общепринятую терапию, заключающуюся в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и блокаде двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва, во вторую группу — 37 пациентов, дополнительно выполнявших аппаратный комплекс миогимнастических упражнений. Исследование проведено в рамках консультативного совета кафедры стоматологии института непрерывного медицинского и фармакологического образования и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на базах государственного автономного учреждения здравоохранения «Волгоградская областная клиническая стоматологическая поликлиника» и стоматологического клинико-диагностического центра федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Продолжительность наблюдения каждого больного составила 6 месяцев с контрольными сроками анализа данных до начала лечения, через 14 дней, 1, 3, 6 месяцев. Реабилитационный потенциал жевательной мускулатуры оценивался с помощью данных психологического (оценка психоэмоционального состояния по шкале PSS (Perceived Stress Scale)), клинического (пальпаторная алгометрия, оценка функциональной активности мышц по шкале MAS (Modified Ashworth Scale), открывание рта, 3D-сканирование зубных рядов, рентгенологическое обследование), функционального (миотонометрическое и электромиографическое исследование) методов. На основании вышеописанных методов проведена оценка купирования болевого потенциала, восстановления функциональной активности жевательной мускулатуры, уменьшения средней амплитуды височной и жевательной мышц, увеличения степени открывания рта. Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Microsoft Excel 2017 (Microsoft, США). Статистически значимым считали уровень значимости, для которого р ≤ 0,05. Результаты. Анализ психологической напряженности показал, что у всех пациентов при оценке стресса выявлено нарушение психоэмоционального состояния, уровень стресса был равен 39,4 ± 4,1 балла, что характеризует стресс сильной интенсивности, на основании чего обследуемые были направлены на консультацию к психотерапевту. На фоне проводимого лечения во всех группах был отмечен положительный результат в ближайшие сроки наблюдения (от начала лечения до 14 дней наблюдения). Однако купирование боли происходило более интенсивно на фоне проведения блокады 2 % раствором лидокаина 3–4 мл. В отдаленные сроки динамика изменения функциональной активности была разной между сравниваемыми группами. Так, у пациентов второй группы, которым был назначен аппаратный комплекс миогимнастических упражнений, отмечалось статистически значимое различие как относительно показателя до лечения, так и группы сравнения. Отмечалось стойкое уменьшение средней амплитуды височной и жевательной мышц, их индекса симметрии, а также торсионного и масс-инерционного индексов, что клинически соответствовало улучшению и, как следствие, демонстрировало уменьшение выраженности болевого синдрома. В первой же группе, наоборот, отмечалось изменение значений, близких к первоначальному параметру, что характеризовалось снижением реабилитационного потенциала. Улучшение показателей клинического и функционального обследования свидетельствует о запуске компенсаторных возможностей и повышении работоспособности жевательной мускулатуры на фоне купирования височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома жевательной мускулатуры комплексом миогимнастических упражнений. Заключение. Результаты исследования доказали эффективность применения комплекса упражнений аппаратной миогимнастики при лечении височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома, что с точки зрения реабилитационного потенциала является обоснованным, а также эффективным и безопасным способом. Выявлено, что общепринятая методика лечения наиболее эффективна в ближайшие сроки наблюдения (до 14 дней от начала лечения), тогда как предлагаемая схема активирует запуск компенсаторных возможностей организма пациента. Следовательно, тактику ведения пациентов с данной патологией целесообразно составлять, учитывая индивидуальные ресурсы и реабилитационные возможности организма в целом, а также социальную активность и комплаентность пациента.

Ключевые слова

жевательная мускулатура, миофасциальный болевой синдром, потенциал, электромиография, миотонометрия, диагностика, лечение

Для цитирования:

Ярыгина Е.Н., Шкарин В.В., Македонова Ю.А., Дьяченко С.В. Оценка реабилитационного потенциала жевательной мускулатуры пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом: рандомизированное проспективное контролируемое исследование. Кубанский научный медицинский вестник. 2024;31(6):56-71. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2024-31-6-56-71

For citation:

Iarygina E.N., Shkarin V.V., Makedonova Yu.A., Dyachenko S.V. Assessing rehabilitation potential of the masticatory musculature in patients with temporomandibular myofascial pain syndrome: A randomized prospective controlled study. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2024;31(6):56-71. (In Russ.) https://doi.org/10.25207/1608-6228-2024-31-6-56-71

ВВЕДЕНИЕ

Височно-нижнечелюстной миофасциальный болевой синдром жевательной мускулатуры — это патологическое состояние, при котором отмечается гипертонус мышц с нарушением их функции [1–6]. Терапия данной патологии требует особого контроля и назначения алгоритма диагностики и лечения пациентов [3][7–9]. Хронизация болевого процесса существенно сказывается на психологическом состоянии больных. Пациенты нуждаются в более строгом ведении, особенно если после множественных назначений лечебно-диагностических манипуляций они не получают положительного результата. К сожалению, данную патологию очень трудно вылечить, задачей врача-стоматолога является стабилизация состояния и восстановление утраченных функций [10][11].

Поддерживающая терапия и реабилитация пациентов направлена на контроль состояния пациента на фоне проведенного лечения. Однако это не должно привести пациента к зависимости от врача-стоматолога. Пациенты с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом жевательной мускулатуры должны осознавать собственную ответственность за результат лечения. Ведущим фактором к достижению благополучного результата является систематическая проверка структур и функции жевательной мускулатуры для максимально раннего выявления обострений данной патологии [12].

На сегодняшний день отсутствует единый диагностический алгоритм для пациентов с целью верификации височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома [7][13]. Общепринятая терапия и государственные учреждения стремятся оценить альтернативные методы диагностики, что приводит к сдерживанию или даже их запрещению. Избыток назначения диагностических процедур привел к недоверию пациентов врачам-стоматологам [14]. Высококвалифицированный специалист должен понимать, что именно он несет ответственность перед больными и должен стремиться к обоснованному ограничению и упрощению как диагностических, так и лечебных ресурсов [15][16].

В настоящее время существует достаточно много методов лечения височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома. Врачи назначают симптоматическую терапию, игнорируя восстановление функциональной активности мышечной ткани. Источником большинства динамических и статических функциональных нарушений является нейромышечная система [17]. Зачастую пациенты предъявляют жалобы именно со стороны мускулатуры, фактором-предиктором которых является парафункциональная гиперактивность [18]. Восстановление окклюзионных взаимоотношений являются основной деятельностью большинства врачей-стоматологов. Аномальная окклюзия может являться причиной функциональных расстройств жевательной мускулатуры, исключать ее из факторов-предикторов неуместно. Однако парафункциональная активность может быть также обусловлена и действием гипертонуса мышечной ткани. В подобных случаях лечение должно быть направлено на купирование спастичности и восстановление функциональной активности жевательной мускулатуры. Коррекция работы жевательных мышц является ведущим фактором при данной патологии мышечного генеза. Прием миорелаксантов приводит к расслаблению мышечной ткани, однако нужно осуществлять стимуляцию обратного развития патологических изменений, целесообразно проводить лечение пациентов по принципу биологической обратной связи (ВОS) [19]. Принцип ВOS-терапии основан на назначении пациенту комплекса лечения и динамическом контроле за состоянием жевательной мускулатуры. Целесообразно сочетать BOS-терапию, учитывая подход трех P: Plates — назначение пластинок; Pep talk — психологическая подготовка, нормализация психоэмоционального состояния; Pllls — лекарства.

Описанный выше подход, во-первых, отражает современные представления об этиопатогенетических аспектах развития височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома жевательной мускулатуры, во-вторых, обосновывает необходимость междисциплинарного лечения парафункциональной активности жевательных мышц с участием врачей смежных специальностей [20].

Поддерживающая терапия является ключевым фактором при восстановлении работоспособности мышц [21][22]. Успех лечения зависит от комплаентности пациента, от того, как он будет целенаправленно и осознанно выполнять рекомендации врача. Клиницист же должен осуществлять мониторирование, контроль выполнения упражнений и оценивать восстановление функциональной активности в динамике лечения [23]. Только двусторонняя взаимосвязь «врач — пациент» позволит добиться благополучного результата [24–26], задействовать реабилитационный потенциал жевательной мускулатуры в полном объеме для восстановления ее физиологических функций.

Цель исследования — оценить реабилитационный потенциал жевательной мускулатуры пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом в динамике лечения.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено рандомизированное контролируемое клиническое исследование 74 пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом жевательной мускулатуры в рамках консультативного совета кафедры стоматологии института непрерывного медицинского и фармацевтического образования (ИНМФО) и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России).

Критерии соответствия

Критерии включения

Пациенты в возрасте от 18 до 44 лет (по классификации ВОЗ соответствует градации молодого возраста); отсутствие внутрисуставной патологии ВНЧС; информированное добровольное согласие пациентов на прохождение всего объема исследований, предусмотренных протоколом; отсутствие острых соматических заболеваний.

Критерии невключения

Лица младше 18 и старше 44 лет; наличие злокачественных новообразований; наличие внутрисуставной патологии ВНЧС; наличие острых соматических заболеваний, хронических в стадии декомпенсации; наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, отсутствие информированного согласия от пациентов; отказ от участия пациентов исследовании на любом его этапе; частичная вторичная адентия; одновременное участие в другом клиническом исследовании; непереносимость компонентов индивидуального устройства; применение миорелаксантов в течение 6 предыдущих месяцев; аллергическая реакция на кинезиотейпы; непереносимость ботулинического нейропротеина типа А; социально-незащищенные слои населения.

Критерии исключения

Несоблюдение пациентом рекомендаций по профилактике и лечению; непереносимость назначаемых лекарственных средств; выявленная в ходе исследования; отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.

Условия проведения

Обследование и отбор пациентов проводились на базе кафедры стоматологии ИНМФО и кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, государственного автономного учреждения здравоохранения «Волгоградская областная клиническая стоматологическая поликлиника» (ГАУЗ «ВОКСП») и стоматологического клинико-диагностического центра ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России.

Продолжительность исследования

Обследование, лечение и анализ полученных данных проводились в период с сентября 2021 по март 2024 года.

Медицинские вмешательства

С целью определения окклюзионных нарушений, а также изготовления аппарата для выполнения миогимнастических упражнений проведено 3D-сканирование зубных рядов с использованием внутриротового оптического 3D-сканера Medit I500 (Medit, Южная Корея).

Рентгенологическое исследование с применением цифрового дентального томографа Hyperion X9 (MyRay, Франция) было направлено на выявление симптомов внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, что являлось критерием невключения в исследование.

После предварительного обследования пациенты получали дифференцированное лечение, направленное на купирование болевого потенциала жевательной мускулатуры, восстановление ее функциональной активности, уменьшение средней амплитуды височной и жевательной мышц. Пациентам I группы (группа сравнения) проводили общепринятую терапию, которая включала в себя прием нимесулида по схеме: внутрь по 100 мг 2 раза в сутки после приема пищи, а также блокаду двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва 0,5 % раствором лидокаина в объеме 3–4 мл. Курс лечения: 5 блокад через день. Пациентам II группы (основная группа) был предложен комплекс миогимнастических упражнений с применением разработанного аппарата¹, состоящего из двух частей — внутри- и внеротовой. Внутриротовая часть для выполнения комплекса упражнений, внеротовая выступает в качестве ограничительного блока, обеспечивающего создание сопротивления при движениях нижней челюсти. Комплекс аппаратной миогимнастики включал выполнение 8 упражнений:

Пациент открывает рот, при этом наружная часть дуги, расположенная на подбородочном выступе, оказывает сопротивление мышцам, опускающим нижнюю челюсть, расслабляя при этом медиальную крыловидную мышцу.
Пациент закрывает рот, наружная часть дуги, расположенная на подбородочной ямке, оказывает сопротивление мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, расслабляя мышцы, опускающие нижнюю челюсть (жевательную и височную мышцы).
Пациент осуществляет движение нижней челюсти вправо, при этом наружная часть дуги расположена на боковой поверхности тела нижней челюсти справа, оказывая сопротивление латеральной крыловидной мышце слева, расслабляет латеральную крыловидную мышцу справа.
Пациент осуществляет движение нижней челюсти влево, при этом наружная часть дуги расположена на боковой поверхности тела нижней челюсти слева, оказывая сопротивление латеральной крыловидной мышце справа, расслабляя латеральную крыловидную мышцу слева.
Пациент выдвигает подбородок вперед, наружная часть дуги оказывает сопротивление челюстно-подъязычной мышце, добиваясь двустороннего расслабления латеральной крыловидной мышцы.
Наружный пальцевой массаж триггерных точек (при наличии).
Внутриротовой массаж триггерных точек (при наличии).
Активное и пассивное открывание рта по линейке до появления болевых ощущений.

Комплекс аппаратной миогимнастики пациенты выполняли 2–3 раза в день по 10 подходов в течение 3 минут в течение 1 месяца. Проведение упражнений пациенты отражали в дневнике выполнения ежедневных занятий.

Общее лечение включало в себя консультацию и наблюдение у психотерапевта.

Исходы исследования

Основной исход исследования

Критериями основного исхода исследования являлись купирование болевого потенциала, восстановление функциональной активности жевательной мускулатуры, уменьшение средней амплитуды височной и жевательной мышц, увеличение степени открывания рта.

Дополнительные исходы исследования

Исследованием не предусмотрены.

Методы регистрации исходов

Динамику купирования миофасциального болевого синдрома оценивали в ближайшие и отдаленные сроки — до начала лечения, через 14 дней, 1, 3, 6 месяцев.

Социологическое исследование

Пациентам нужно было ответить на 10 вопросов по шкале воспринимаемого теста (Perceived Stress Scale (PSS)), выбрав только один вариант ответа. Подсчет баллов осуществлялся в два этапа, выделяя две субшкалы — «Перенапряжение» и «Противодействие стрессу». При подсчете субшкалы 1 оценивались ответы на вопросы 1–3, 6, 9, 10 от 1 до 5 баллов, баллы в последствии суммировали. При подсчете субшкалы 2 от 1 до 5 баллов оценивали ответы на вопросы 4, 5, 7 и 8. В завершение общий подсчет составлял сумму баллов по ответам субшкалы [27].

Клинические методы

При клиническом обследовании проводили внешний осмотр челюстно-лицевой области и осмотр полости рта, выявление нарушений окклюзионных взаимоотношений, оценивали интенсивность и продолжительность боли, путем проведения пальпаторной алгометрии оценивали болезненность по шкале от 0 до 3 баллов, где 0 баллов — нет напряжения и нет болезненности; 1 балл — легкое напряжение мышцы, нет болезненности при пальпации; 2 балла — умеренное напряжение мышцы и болезненность при пальпации (чувство дискомфорта); 3 балла — выраженное напряжение мышцы и резкая болезненность при пальпации, наличие болезненных мышечных уплотнений и/или триггерных точек.

Оценку функциональной активности жевательной мускулатуры проводили по шкале Modified Ashworth Scale (MAS) [28]: 0 — нет повышения мышечного тонуса, 1 — легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при движении в суставе, 2 — легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы менее чем в половине всего объема движения, 3 — умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего движения, но пассивные движения не затруднены, 4 — значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены, 5 — ригидное положение.

Проводили оценку степени открывания рта с помощью штанген-циркуля при активном открывании с последующим количественным измерением, при пассивном — с помощью разработанных аппарата и градации².

Также клинически была проведена полуколичественная оценка наличия или отсутствия следующих симптомов: аллодиния, утренняя боль в области жевательной мускулатуры, усталость в жевательных мышцах, ограничение движения нижней челюсти, произвольное длительное стискивание/скрежетание зубами, предшествующие хирургические вмешательства/травмы, хруст или щелчки в ВНЧС при открывании рта. Критериями оценки была частота встречаемости вышеуказанных симптомов: крайне редко, редко, иногда, часто, постоянно.

С целью определения окклюзионных нарушений, а также изготовления аппарата для выполнения миогимнастических упражнений проведено 3D-сканирование зубных рядов.

Рентгенологическое исследование было направлено на выявление симптомов внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, что являлось критерием невключения в исследование.

Функциональные методы

Выполнено миотонометрическое и электромиографическое исследование. С помощью электромиотонометра (SZIRMA, METRIMPEX, Венгрия) определяли тонус покоя (Тп, миотон) и тонус напряжения (Тн, миотон). К собственно жевательной мышце справа и слева в моторные точки перпендикулярно поверхности кожи прикладывали щуп миотонометра.

Электромиографическое обследование проводилось с применением аппарата «Синапсис» с 4-канальной конфигурацией («Нейротех», Россия), что позволило выявить состояние функциональной активности жевательной мускулатуры путем определения следующих параметров: амплитуда жевательной и височной мышц (мкВ), расчет ИСВМ (индекса симметрии височных мышц, %), определяемого как значение, выраженное в процентах, отношения средней амплитуды сигнала левой височной мышцы к средней амплитуде сигнала правой височной мышцы, ИСЖМ (индекса симметрии жевательных мышц, %), выраженного в процентном отношении средней амплитуды сигнала левой жевательной мышцы к средней амплитуде сигнала правой жевательной мышцы, а также торсионного (%) и масс-инерционного (%) индекса. Оценку состояния жевательной и височной мышц проводили при проведении пробы «Покой», при этом пациенты прикусывали валики для исключения влияния окклюзии и выявления только мышечного компонента.

Оценку функционального состояния жевательной и медиальной крыловидной мышц проводили при проведении пробы «Протрузия» и «Ретрузия» справа и слева, оценку состояния латеральной крыловидный мышцы проводили при проведении проб «Медиатрузия справа» и «Медиатрузия слева». Методика исследования заключалась в следующем: в процессе регистрации биопотенциалов (средняя амплитуда, мкВ, суммарный биопотенциал (мВ)) жевательных мышц накожными электродами пациент осуществляет заданные функциональные движения нижней челюстью, что позволяет получить данные о состоянии мускулатуры челюстно-лицевой области в регистрируемых точках.

Рандомизация

Пациентам, включенным в исследование в порядке обращения, присваивался порядковый номер 1 до 74. Рандомизация пациентов в группы исследования осуществлялась методом «генерации случайных чисел» (https://www.random.org) в диапазоне целых чисел от 1 до 74, без повторов. Первоначально, при генерации случайного числа программой, осуществлялось включение пациентов в группу II (основную группу, n = 37), из числа пациентов чей порядковый номер не был включен в первую генерацию, формировалась I группа (группа сравнения, n = 37). Пациенты групп I и II получали общепринятое медикаментозное лечение, направленное на купирование болевого потенциала жевательной мускулатуры, восстановление ее функциональной активности, уменьшение средней амплитуды височной и жевательной мышц. В дополнение к проводимой терапии пациентам группы II был назначен комплекс аппаратных миогимнастических упражнений.

Обеспечение анонимности данных

Распределение пациентов по группам автоматической компьютерной системой осуществлялось при участии всех авторов. Привлечение сторонних специалистов к проведению исследования и анализа результатов не требовалось и не осуществлялось.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Предварительный расчет выборки не проводился.

Статистические методы

Статистическая обработка данных предусматривала использование пакетов прикладных программ Statistica версии 13.0 (StatSoft, США), Microsoft Excel 2017 (Microsoft, США). Категориальные данные описывались абсолютной и относительной частотой (долей или % от численности группы) встречаемости события. Для количественных данных, распределение которых было близко нормальному распределению, использовалось среднее значение и стандартное отклонение (M ± SD). Для количественных данных, распределение которых не соответствовало нормальному распределению, в описательной статистике использовалось медианное значение и первая квартиль Q1 и третья квартиль Q3 — Mе (Q1; Q3). Значимость различий между значениями показателей количественных данных для групп определялась t-критерием Стьюдента для двух независимых выборок при условии соответствия выборочного распределения нормальному закону распределения с применением критерия Шапиро — Уилка. Значимость различий между значениями показателей количественных данных для групп определялась U-критерием Манна — Уитни для двух независимых выборок при условии несоответствия выборочного распределения нормальному закону распределения с применением критерия Шапиро — Уилка. За статистически значимый уровень различий принят порог двустороннего значения p-уровня, не превышающего 0,05 (р ≤ 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки (групп) исследования

Формирование выборки исследования проведено согласно критериям включения и невключения в рандомизированное контролируемое клиническое исследование, пациентов с миофасциальным болевым синдромом жевательной мускулатуры. Блок-схема дизайна исследования представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Блок-схема дизайна исследования

Примечание: блок-схема выполнена авторами (согласно рекомендациям CONSORT). Сокращение: ВНС — височно-нижнечелюстной сустав.

Fig. 1. Schematic diagram of the research design

Note: performed by the authors (according to CONSORT recommendations). Abbreviation: ВНС — temporomandibular joint

Характеристика выборки (групп) исследования

Группы I и II характеризовались сопоставимостью по половозрастным критериям и клиническим формам височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома. Характеристика групп исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1. Значение долей по гендерному признаку и среднее значение возраста (M ± SD) исследуемых групп.

Table 1. Significance of proportions by gender and mean age (M ± SD) of the study groups

Критерии		Группа I n = 37		Группа II n = 37		Уровень значимости, р
		абс.	%	абс.	%
Пол	Мужской	13	35,1	14	37,8	р₁ = 0,0438 р₂ = 0,0497 р₃ = 0,0358
	Женский	24	64,9	23	62,2
Средний возраст, лет (M ± SD)		35,9 ± 2,13		35,7 ± 1,95		р₁ = 0,0393

Примечания: р₁ — различия между основной группой I и группой II сравнения; р₂ — различия внутри группы II; р₃ — различия внутри группы I (U-критерий Манна — Уитни)

Notes: p₁ — differences between Group I (main group) and Group II (comparison group); p₂ — differences within Group II; p₃ — differences within Group I (Mann—Whitney U test)

Проведение сравнительной характеристики лиц, включенных и не включенных в исследование, не представляется возможным в связи отсутствием описания характеристик лиц, не включенных в исследование.

До начала проводимого лечения проведен анализ анкет на выявление и оценку стрессового состояния пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом. У пациентов выявлено нарушение психоэмоционального состояния, уровень стресса был равен 39,4 ± 4,1 балла, что характеризует уровень стресса как высокий.

На основании проведенного 3D-сканирования у пациентов не выявлены окклюзионные нарушения (рис. 2).

Рис. 2. Модель, отражающая состояние зубов и зубных рядов

Примечание: фотография выполнена авторами.

Fig. 2. Model representing dental condition and occlusal arches

Note: the photo taken by the authors.

Отмечался целостный зубной ряд, у 25 человек (24 %) отмечалась частичное отсутствие зубов, что являлось критерием исключения из проведенного исследования.

При проведении пальпаторной алгометрии среднее значение боли составило 2,3 ± 0,1 балла, пациенты характеризовали боль как умеренную и отмечали болезненность при пальпации (чувство дискомфорта). Среднее значение функциональной активности по шкале MAS составило 2,8 ± 0,1 балла, что отражало умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего движения, но пассивные движения не затруднены. Пациенты испытывали боль при открывании рта, которое было ограниченным. Активное открывание составило 32,5 ± 0,1 мм, пассивное — 39,9 ± 0,1 мм в группе I, тогда как у пациентов II группы значение данных параметров составляло 33,1 ± 0,1 мм при активном открывании, 40,6 ± 0,1 мм — при пассивном. При оценке полуколичественных критериев пациенты в большинстве случаев (в обеих группах) 98,6 % — 73 человека отмечали иногда и часто аллодинию, утреннюю боль в области жевательной мускулатуры, усталость, хруст и щелчки в суставе, вероятно, обусловленные напряжением мышц.

Рентгенологическое исследование у 5 человек выявило симптомы внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава, что также является критерием исключения из обследования.

Миотонометрическое исследование позволило определить тонус покоя, который составил 90,2 ± 1,1 миотон в группе I, 90,7 ± 1,3 миотон — в группе II, а также тонус напряжения — 133,1 ± 2,7 миотон в I группе и 134,1 ± 3,1 миотон — во II группе, что свидетельствовало о необходимости приложения достаточного усилия для погружения щупа в глубину мышцы.

Результаты электромиографического исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели функциональной активности жевательной мускулатуры по данным электромиографического исследования до лечения

Table 2. Pre-treatment indicators of functional activity of masticatory muscles according to electromyography

Параметр исследования	*Проба «Покой» (M ± SD)*			*Проба «Протрузия/ретрузия» (M ± SD)*
Параметр исследования	Группа I n = 37	Группа II n = 37	р-уровень значимости	Группа I n = 37	Группа II n = 37	р-уровень значимости
m. temporalis dextra (мкВ)	44 ± 5,33	43 ± 5,86	0,0346	113 ± 6,19	110 ± 6,75	0,0337
m. masseter dextra (мкВ)	187 ± 6,91	191 ± 7,97	0,0287	127 ± 6,44	124 ± 5,47	0,0349
m. temporalis sinistra (мкВ)	42 ± 4,19	41 ± 4,53	0,0198	60 ± 5,18	61 ± 3,49	0,0289
m. masseter sinistra (мкВ)	68 ± 5,89	66 ± 6,77	0,0302	56 ± 4,13	59 ± 4,01	0,0488
ИСВМ (%)	429 ± 55,82	446 ± 57,33	0,0233	111 ± 5,73	113 ± 6,78	0,0311
ИСЖМ (%)	162 ± 26,53	159 ± 28,94	0,0441	68 ± 4,06	65 ± 5,94	0,0455
ТОРС (%)	199 ± 22,32	205 ± 21,12	0,0305	8 ± 1,21	9 ± 2,08	0,0394
ИССО (%)	115 ± 14,83	118 ± 12,41	0,0262	57 ± 4,54	55 ± 3,66	0,0258
Суммарный биопотенциал (мВ)	1,3 ± 0,17	1,1 ± 0,15	0,0346	0,39 ± 0,09	0,43 ± 0,14	0,0476

Примечания: таблица составлена авторами; р — различия между группой I и группой II (U-критерий Манна — Уитни). Сокращения: m. temporalis dextra — височная мышца справа, m. masseter dextra — жевательная мышца справа, m. temporalis sinistra — височная мышца слева, m. masseter sinistra — жевательная мышца слева, ИСВМ — индекс симметрии височных мышц, ИСЖМ — индекс симметрии жевательных мышц, ТОРС — торсионный индекс, ИССО — масс-инерционный индекс.

Notes: compiled by the authors; p — differences between Group I and Group II (Mann—Whitney U test). Abbreviations: m. temporalis dextra — right temporal muscle, m. masseter dextra — right masseter muscle, m. temporalis sinistra — left temporal muscle, m. masseter sinistra — left masseter muscle, ИСВМ — symmetry index of temporal muscles, ИСЖМ — symmetry index of masticatory muscles, ТОРС — torsion index, ИССО — mass-inertial index.

При проведении проб медиотрузии слева и медиотрузии справа получены следующие данные: отмечается повышенная функциональная активность латеральной крыловидной мышцы справа и слева, о чем свидетельствуют высокие значения торсионного и масс-инерционного индексов — 205 ± 21,1 и 118,3 ± 12,4 % в основной группе II и 199 ± 22,3 и 115 ± 14,8 % — в группе I. При проведении электромиографического исследования возможно оценить активность жевательной и височной мышц, однако, учитывая, что медиальная крыловидная, латеральная крыловидная и жевательная мышцы работают в синергизме, образуя крыловидно-жевательную петлю, соответственно, преобладание жевательной активности существенно отражается на состоянии вышеперечисленных мышц.

Основные результаты исследования

В результате проведенного комплексного клинического обследования, включающего в себя основные и дополнительные методы диагностики и лечения 74 пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом в возрасте от 18 до 44 лет, был получен положительный результат, подтверждающий улучшение функциональной активности жевательной мускулатуры. На первоначальном этапе у всех пациентов выявлен высокий уровень стресса, пациенты предъявляли жалобы на боль и ограничение движений нижней челюсти, обусловленное, с одной стороны, болевым потенциалом, с другой — гипертонусом. В течение 6 месяцев у пациентов группы сравнения отмечалась статистически значимое улучшение показателей функциональной активности жевательной мускулатуры, однако через 3 и 6 месяцев пациенты снова стали предъявлять жалобы на боль и дискомфорт в области жевательных мышц.

У пациентов основной группы, напротив, в ближайшие сроки наблюдения (от начала лечения до 14 дней наблюдения) отмечались боли в области жевательной мускулатуры, в том числе и утренняя, усталость мышц. Данная симптоматика сохранялась в срок до 3 месяцев. По данным миотонометрического и электромиографического обследований отрицательная динамика не обнаружена. Пациентам было рекомендовано продолжать комплекс упражнений по разработанной методике. Спустя 3 месяца клинически отмечена стойкая положительная динамика (табл. 3).

Таблица 3. Клинические параметры пациентов с миофасциальным болевым синдромом

Table 3. Clinical characteristics of patients with myofascial pain syndrome

Срок наблюдения	PSS (баллы) Me (Q1; Q3)			MAS (баллы) Me (Q1; Q3)			Пальпаторная алгометрия (баллы) Me (Q1; Q3)
Срок наблюдения	Группа I	Группа II	р уровень значимости	Группа I	Группа II	р уровень значимости	Группа I	Группа II	р уровень значимости
До лечения	39,4 (31,3; 43,8)		-	2,8 (2,3; 3,6)		-	2,3		-
14 дней	35,2 (30,1; 40,6)	36,3 (30,9; 41,1)	0,036	0,8 (0,3; 1,7)	1,4 (0,9; 2,1)	0,031	0,3 (0,2; 0,5)	1,8 (1,3; 2,4)	0,032
1 месяц	23,9 (18,7; 28,9)	24,8 (20,4; 29,6)	0,042	1,1 (0,7; 1,9)	1,2 (0,7; 1,8)	0,014	0,5 (0,3; 0,8)	1,1 (0,7; 1,5)	0,037
3 месяца	22,7 (16,5; 24,7)	20,4 (17,2; 25,9)	0,037	1,7 (1,2; 2,5)	0,8 (0,3; 1,6)	0,042	1,1 (0,7; 1,4)	0,8 (0,5; 1,4)	0,025
6 месяцев	25,6 (21,4; 29,2)	18,3 (14,5; 22,8)	0,044	1,8 (1,2; 2,7)	0,6 (0,2; 1,0)	0,047	2,1 (1,6; 2,5)	0,5 (0,3; 0,9)	0,048

Примечания: таблица составлена авторами; р — различия между группой I и группой II (U-критерий Манна — Уитни). Сокращения: PSS — Perceived Stress Scale, шкала воспринимаемого теста, MAS — Modified Ashworth Scale, шкала оценки функциональной активности жевательной мускулатуры.

Notes: compiled by the authors; p — differences between Group I and Group II (Mann—Whitney U test). Abbreviations: PSS — Perceived Stress Scale, MAS — Modified Ashworth Scale, scale for assessing the functional activity of masticatory muscles.

Через 14 дней наблюдения, согласно шкале воспринимаемого стресса, среднее значение составило 35,2 ± 2,8 балла в группе I, 36,3 ± 2,7 балла — в группе II. У пациентов группы I интенсивность и характер боли значительно снизились и составили 0,3 ± 0,1 балла (р < 0,05 относительно показателя до начала лечения). В группе II боль сохранялась, пациенты при выполнении комплекса миогимнастических упражнений испытывали усталость и боль в жевательной мускулатуре — 1,8 ± 0,2 балла (р > 0,05). Отмечалась статистически значимая разница при оценке мышечной активности по шкале mAS. Так, в первой группе среднее значение составило 0,8 ± 0,1 балла, во второй — 1,4 ± 0,1 балла, при р < 0,05. В группе пациентов, которым был назначен комплекс миогимнастики, сохранялось повышение мышечного тонуса, напряжение в конце амплитуды при движении.

Степень открывания рта статистически значимо во второй группе не изменилась и составила 32,4 ± 0,1 мм — активное, 39,3 ± 0,1 мм — пассивное. В первой группе, согласно градации, степень открывания рта соответствовала I степени — 41,2 ± 0,1 и 44,8 ± 0,1 мм, значение увеличилось на 8,7 и 4,9 мм соответственно (р < 0,05). Статистически значимо изменился тонус покоя и тонус напряжения в группе пациентов, у которых купирование миофасциального болевого синдрома жевательных мышц проводили общепринятой терапией: тонус покоя (Тп) составил 83,2 ± 1,1 миотон, тонус напряжения (Тн) — 108 ± 1,2 миотон. Данная разница статистически достоверна относительно первоначального значения (р < 0,05). Во второй группе Тп — 85,6 ± 1,2 миотона, Тн — 117,2 ± 3,8 миотона. Тонус покоя и тонус напряжения статистически значимо уменьшились относительно показателя до лечения (р < 0,05).

Сравнительный анализ показателей электромиографического обследования через 14 дней лечения представлен на диаграммах (рис. 3, 4).

Рис. 3. Некоторые значения показателей состояния функциональной активности и индексной оценки жевательной мускулатуры по данным электромиографического исследования при проведении проб «Покой» и «Протрузия/ретрузия» через 14 дней после лечения: А — функциональная активность жевательной мускулатуры при проведении пробы «Покой»; Б — функциональная активность жевательной мускулатуры при проведении пробы «Протрузия/ретрузия»; В — индексная оценка активности жевательных мышц при проведении пробы «Покой»; Г — индексная оценка активности жевательных мышц при проведении пробы «Протрузия/ретрузия»

Примечание: рисунок выполнен авторами. Сокращения: mtd (m. temporalis dextra) — височная мышца справа, mmd (m. masseter dextra) — жевательная мышца справа, mts (m. temporalis sinistra) — височная мышца слева, mms (m. masseter sinistra) — жевательная мышца слева, ИСВМ — индекс симметрии височных мышц, ИСЖМ — индекс симметрии жевательных мышц, ТОРС — торсионный индекс, ИССО — масс-инерционный индекс.

Fig. 3. Selected values of functional activity indicators and index assessment of the masticatory muscles according to electromyographic “Rest” and “Protrusion/Retrusion” tests conducted 14 days after treatment: A — functional activity of the masticatory muscles during “Rest” test; Б — functional activity of the masticatory muscles during “Protrusion/Retrusion” test; В — index assessment of masticatory muscle activity during “Rest” test; Г — index assessment of masticatory muscle activity during “Protrusion/Retrusion” test

Note: performed by the authors. Abbreviations: mtd (m. temporalis dextra) — right temporalis muscle, mmd (m. masseter dextra) — right masseter muscle, mts (m. temporalis sinistra) — left temporalis muscle, mms (m. masseter sinistra) — left masseter muscle, ИСВМ — symmetry index of temporal muscles, ИСЖМ — symmetry index of masticatory muscles, ТОРС — torsion index, ИССО — mass-inertial index.

Рис. 4. Показатели состояния функциональной активности жевательной мускулатуры по данным электромиографического исследования (суммарный биопотенциал (мВ)) при проведении проб «Покой» и «Протрузия/ретрузия» через 14 дней после лечения

Примечание: рисунок выполнен авторами.

Fig. 4. Functional activity indicators of the masticatory muscles (total biopotential (mV)) according to electromyographic “Rest” and “Protrusion/Retrusion” tests conducted 14 days after treatment

Note: performed by the authors.

Исходя из полученных значений наглядно видно, что улучшение показателей клинического и функциональных методов обследования отмечается в обеих группах, однако в первой группе динамика более положительная.

На протяжении 6 месяцев пациенты первой группы не предъявляли жалоб, степень выраженности боли оценивалась как слабой интенсивности — 0,5 ± 0,1 балла, по шкале MAS — 1,1 ± 0,1 балла. Уровень стресса по шкале PSS составил 25,6 ± 1,3 балла. Во второй группе болезненность и ограничение открывания рта сохранялись в течение месяца, однако через 3 месяца при повторном выполнении упражнений состояние стабилизировалось. Динамика изменения степени открывания рта отражена на рисунке 5.

Рис. 5. Показатели степени открывания рта (мм) до лечения и в течение 6 месяцев после лечения

Примечание: рисунок выполнен авторами.

Fig. 5. Measurements of the maximum mouth opening (mm) prior to treatment and throughout a 6-month period post-treatment

Note: performed by the authors.

На диаграмме наглядно представлено изменение динамики открывания рта. У пациентов I группы за счет проведения блокады через 14 дней улучшился объем открывания, однако на протяжении 6 месяцев постепенно уменьшался и приблизился к первоначальным показателям. Во второй же группе, наоборот, на протяжении 14 дней отмечались стабильные значения, однако через 1 месяц и на протяжении 6 месяцев отмечались статистически значимые улучшения относительно первоначальных данных и группы сравнения (р < 0,05), что свидетельствует о наличии и запуске реабилитационного потенциала жевательной мускулатуры у пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом.

Улучшение функционального состояния жевательной мускулатуры подтверждали результаты миотонометрии при оценке тонуса напряжения и тонуса покоя собственно жевательной мышцы (рис. 6).

Рис. 6. Показатели тонуса покоя жевательной мышцы по данным миотонометрии (миотон) до лечения и в течение 6 месяцев после лечения

Примечание: рисунок выполнен авторами.

Fig. 6. Myotonometric indicators of resting tone of the masticatory muscle prior to treatment and throughout a 6-month period post-treatment

Note: performed by the authors.

Спустя 1 месяц во всех группах отмечается уменьшение тонуса покоя, что свидетельствует о расслаблении жевательной мышцы. Однако через 1 месяц в группе пациентов, которым выполнена блокада, отмечается статистически значимое увеличение данного показателя (р < 0,05), что свидетельствует о начальных проявлениях гипертонуса жевательной мышцы. Во второй группе переход жевательной мускулатуры в расслабленное состояние сохраняется на протяжении 6 месяцев.

У пациентов, лечение которых проходило методами общепринятой терапии, через 3 месяца отмечалось увеличение силы приложения щупа к жевательной мышце, что свидетельствует о гиперактивности жевательной мускулатуры. Во второй группе отмечалось стойкое снижение данного показателя относительно как первоначальных данных, так и группы сравнения (р < 0,05).

Увеличение тонуса напряжения также отмечалось в первой группе, во второй, напротив, отмечалось уменьшение параметра «тонус напряжения», что характеризовалось постоянной тенденцией к нормализации данного показателя. Так, через 6 месяцев тонус напряжения во второй группе составил 73,1 ± 2,8 миотона, что меньше в 1,8 раза относительно первоначальных значений и в 1,5 раза относительно аналогичного показателя в группе сравнения (Тн — 115,4 ± 2,8 миотона, р < 0,05). Сглаживание показателей мышечной активности на сроках наблюдения свидетельствует о способности жевательной мускулатуры к функционированию и работоспособности.

Данные клинического исследования согласовывались с данными электромиографического исследования. По всем показателям во второй группе через 1 месяц отмечалась статистическая разница как относительно показателя до лечения, так и относительно I группы. Снижение функциональной активности сохранялось на протяжении 6 месяцев наблюдения. У пациентов первой группы в период 3 месяца отмечался возврат к показателям, полученным до начала терапии.

В состоянии пробы «Покой» у пациентов второй группы отмечается статистически значимое улучшение всех значений, при р < 0,05. У пациентов, у которых купирование МБС ЖМ происходило общепринятым лечением, отмечается улучшение значений, однако не по всем показателям, особенно это касается улучшения функциональной активности латеральной и медиальной крыловидных мышц (рис. 7, 8).

Рис. 7. Некоторые значения показателей состояния функциональной активности и индексной оценки жевательной мускулатуры по данным электромиографического исследования при проведении проб «Покой» и «Протрузия/ретрузия» через 6 месяцев после лечения: А — функциональная активность жевательной мускулатуры при проведении пробы «Покой»; Б — функциональная активность жевательной мускулатуры при проведении пробы «Протрузия/ретрузия»; В — индексная оценка активности жевательных мышц при проведении пробы «Покой»; Г — индексная оценка активности жевательных мышц при проведении пробы «Протрузия/ретрузия»

Fig. 7. Selected values of functional activity indicators and index assessment of the masticatory muscles according to electromyographic “Rest” and “Protrusion/Retrusion” tests conducted 6 months after treatment: A — functional activity of the masticatory muscles during “Rest” test; Б — functional activity of the masticatory muscles during “Protrusion/Retrusion” test; В — index assessment of masticatory muscle activity during “Rest” test; Г — index assessment of masticatory muscle activity during “Protrusion/Retrusion” test

Рис. 8. Показатели состояния функциональной активности жевательной мускулатуры по данным электромиографического исследования (суммарный биопотенциал (мВ)) при проведении проб «Покой» и «Протрузия/ретрузия» через 6 месяцев после лечения

Примечание: рисунок выполнен авторами.

Fig. 8. Functional activity indicators of the masticatory muscles (total biopotential (mV)) according to electromyographic “Rest” and “Protrusion/Retrusion” tests conducted 6 months after treatment

Note: performed by the authors.

Индекс симметрии жевательных и височных мышц статистически значимо не изменился относительно показателя до лечения у пациентов I группы и составил 94,4 ± 8,7 и 62,4 ± 5,6 %, при р > 0,05. Торсионный и масс-инерционный индексы через 6 месяцев составили 45,2 ± 2,3 и 49,7 ± 3,4 %, что статистически значимо больше аналогичных показателей во второй группе в 1,9 и 1,8 раза соответственно. ТОРС и ИССО во второй группе составили 24,3 ± 2,3 и 27,9 ± 1,3 %.

Полученные значения свидетельствуют о стабильной работе нижней челюсти, отсутствии отклонения нижней челюсти вправо или влево, преобладании функциональной активности собственно жевательной мышцы над активностью височных мышц.

Во всех группах отмечается статистически значимое уменьшение показателей электромиографического исследования собственно жевательной и височной мышц справа и слева. Амплитуда жевательной и височной мышц, суммарный биопотенциал в группе сравнения до начала проведения терапии статистически значимо различались (p < 0,05). Купирование височно-нижнечелюстного миофасциального болевого синдрома более интенсивно проходило в течение первых 14 дней на фоне блокады двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва. У пациентов второй группы (основная группа) в течение месяца сохранялись утренние боли в области жевательной мускулатуры, боли при воздействии неболевых факторов, усталость мышц. Однако через 3 месяца компенсаторно наблюдался запуск реабилитационного потенциала жевательной мускулатуры, о чем свидетельствует статистически значимое улучшение показателей как клинического, так и функционального методов обследования. Данные, полученные в результате клинического осмотра, согласуются с данными функционального метода обследования. Миотонометрическое, электромиографическое исследования отражают функциональную мышечную активность до начала лечения и в динамике наблюдения. Выявлен имеющийся потенциал развития жевательной мускулатуры, который необходимо учитывать в тактике ведения пациентов с миофасциальным болевым синдромом жевательных мышц.

Таким образом, комплекс аппаратной миогимнастики способствует компенсаторному запуску функциональной активности жевательной мускулатуры. Блокады тройничного нерва оказывают положительный результат при лечении пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом жевательной мускулатуры, однако данный эффект действует кратковременно и при прекращении лечения возможно развитие обострений.

Дополнительные результаты исследования

Дополнительные результаты исследования в ходе исследования не получены.

Нежелательные явления

В ходе исследования не было зафиксировано нежелательных явлений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ограничения исследования

К ограничениям можно отнести небольшую статистическую мощность исследования ввиду ограниченной выборки исследования. Ограничение размера выборки связано с условиями проведения исследования в рамках двух лечебных учреждений и требует расширения баз для проведения исследования.

Обобщаемость/экстраполяция

Результаты испытания могут быть применены в практической стоматологии при наблюдении и лечении пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом жевательной мускулатуры после проведения дифференциально-диагностических исследований. Кроме того, результаты настоящего исследования могут быть использованы при наблюдении пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава миогенного генеза с позиции профилактической направленности.

Резюме основного результата исследования

Результаты исследования подтверждают эффективность применения аппаратной миогимнастики в качестве метода, улучшающего функциональную активность жевательной мускулатуры у пациентов с миофасциальным болевым синдромом.

Обсуждение основного результата исследования

В настоящее время наблюдается рост числа обращений пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом. Распространенность данной патологии остается неясной ввиду сходства симптоматики с заболеваниями, входящими в компетенцию врачей разного профиля: стоматологов, неврологов, оториноларингологов и психотерапевтов [29][30]. Кроме того, не существует утвержденных алгоритмов диагностики данного патологического состояния и, как следствие, схем лечения пациентов. Учитывая этот факт, комплексная индивидуальная программа ведения больных с миофасциальным болевым синдромом с позиции реабилитационного потенциала приобретает первостепенное значение.

Несмотря на широкое развитие дифференциально-диагностических методов обследования пациентов, зачастую врачи-стоматологи сталкиваются со значительными трудностями в лечении данной категории больных [31].

Отвечающая за функцию жевания нервно-мышечная система отличается достаточно высоким потенциалом адаптации к изменяющимся условиям внешней среды. Исчезновение компенсаторных возможностей или значительное их снижение клинически и функционально проявляется выраженным височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом.

Общеизвестно, что наличие хронического психоэмоционального стресса приводит жевательную мускулатуру в состояние напряженности, в связи с этим пациенты с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом нуждаются в проведении психологической коррекции [32].

В настоящее время большинство специалистов признают необходимость комплексного междисциплинарного подхода при ведении данных пациентов. Следовательно, важное значение приобретает нормализация физиологических параметров жевательной мускулатуры: купирование боли, восстановление функциональной активности, улучшение качества жизни пациентов. Применение с данной целью комплекса аппаратной миогимнастики ориентировано на восстановление мышечного равновесия на длительный срок. Кроме того, важным компонентом этиопатогенетического и симптоматического лечения является прием нестероидных противовоспалительных средств и блокада двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва.

Таким образом, алгоритм лечения больных с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом должен включать несколько этапов: прежде всего купирование болевого компонента, направленное на достижение клинического улучшения, подтверждаемого положительным функциональным результатом с позиции реабилитационного потенциала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При лечении пациентов с височно-нижнечелюстным миофасциальным болевым синдромом жевательной мускулатуры реально добиться максимально возможного восстановления функциональной активности мышц, возвращения к нормированным показателям. При проведении диагностики и составления алгоритма лечения и реабилитации пациентов целесообразно учитывать клиническое течение заболевания, объем и тяжесть повреждения, психологическое состояние пациентов. Тактику ведения пациентов с данной патологией целесообразно составлять, учитывая индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможности организма в целом, а также социальную активность и комплаентность пациента, способного выполнять грамотно и добросовестно все назначения врача-стоматолога.

1. Патент № 2744236 C1 Российская Федерация, МПК A61C 7/36, A61C 7/00. Гнатическое устройство: № 2020116273: заявл. 27.04.2020: опубл. 04.03.2021/А. А. Воробьев, Ю. А. Македонова, А. В. Александров, Е. Ю. Зозуля.

2. Патент № 2744236 C1 Российская Федерация, МПК A61C 7/36, A61C 7/00. Гнатическое устройство: № 2020116273: заявл. 27.04.2020: опубл. 04.03.2021/А. А. Воробьев, Ю. А. Македонова, А. В. Александров, Е. Ю. Зозуля.

Список литературы

1. Opitz G. Das myofasziale Schmerzsyndrom (MFSS) — ein neurovegetatives Beschwerdebild [Myofascial pain syndrome-a neurovegetative complaints pattern]. Orthopadie (Heidelb). 2024;53(9):682–687. German. https://doi.org/10.1007/s00132-024-04547-x

2. Коцюбинская Ю.В., Михайлов В.А., Мазо Г.Э., Ашнокова И.А. Миофасциальный болевой синдром при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(11):21–26. https://doi.org/10.17116/jnevro201911911121

3. Tantanatip A, Chang KV. Myofascial Pain Syndrome. 2023. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499882/

4. Bodine N. An overview of myofascial pain syndrome with a focus on trigger point injection. Nurse Pract. 2023;48(11):18–25. https://doi.org/10.1097/01.NPR.0000000000000110

5. Urits I, Charipova K, Gress K, Schaaf AL, Gupta S, Kiernan HC, Choi PE, Jung JW, Cornett E, Kaye AD, Viswanath O. Treatment and management of myofascial pain syndrome. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020;34(3):427–448. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2020.08.003

6. Galasso A, Urits I, An D, Nguyen D, Borchart M, Yazdi C, Manchikanti L, Kaye RJ, Kaye AD, Mancuso KF, Viswanath O. A Comprehensive Review of the Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2020 Jun 27;24(8):43. https://doi.org/10.1007/s11916-020-00877-5

7. Сафиуллина А.А., Хабиров Ф.А., Черепнев Г.В., Сафиуллина Г.И., Якупов Р.А. Особенности дифференцированного подхода к терапии миофасциального болевого синдрома. Вестник новых медицинских технологий. 2021;15(5):64–70. https://doi.org/10.24412/2075-4094-2021-5-3-3

8. Арсенова И.А., Походенько-Чудакова И.О., Ларькина М.А. Роль инъекций в триггерные точки при коррекции миофасциального болевого синдрома челюстно-лицевой области. Новости хирургии. 2020;28(6):694–701. http://dx.doi.org/10.18484/2305-0047.2020.6.694

9. Македонова Ю.А., Воробьев А.А., Дьяченко Д.Ю., Александров А.В., Кабытова М.В. Клинический случай успешного комбинированного воздействия на спастичность жевательной мускулатуры у пациента с ДЦП. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2021;4(80):161–170. https://doi.org/10.19163/1994-9480-2021-4(80)-161-170

10. Butts R, Dunning J, Pavkovich R, Mettille J, Mourad F. Conservative management of temporomandibular dysfunction: A literature review with implications for clinical practice guidelines (Narrative review part 2). J Bodyw Mov Ther. 2017;21(3):541–548. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2017.05.021

11. Vaira LA, De Riu G. Temporomandibular Joint Disorders: Functional and Conservative Treatment. J Clin Med. 2023;12(14):4772. https://doi.org/10.3390/jcm12144772

12. Kopacz Ł, Ciosek Ż, Gronwald H, Skomro P, Ardan R, Lietz-Kijak D. Comparative Analysis of the Influence of Selected Physical Factors on the Level of Pain in the Course of Temporomandibular Joint Disorders. Pain Res Manag. 2020;2020:1036306. https://doi.org/10.1155/2020/1036306

13. Rongo R, Ekberg E, Nilsson IM, Al-Khotani A, Alstergren P, Conti PCR, Durham J, Goulet JP, Hirsch C, Kalaykova SI, Kapos FP, Komiyama O, Koutris M, List T, Lobbezoo F, Ohrbach R, Peck CC, Restrepo C, Rodrigues MJ, Sharma S, Svensson P, Visscher CM, Wahlund K, Michelotti A. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for children and adolescents: An international Delphi study-Part 1-Development of Axis I. J Oral Rehabil. 2021;48(7):836–845. https://doi.org/10.1111/joor.13175

14. Lateef TA, Al-Anee AM, Agha MTF. Evaluation the Efficacy of Hilotherm Cooling System in Reducing Postoperative Pain and Edema in Maxillofacial Traumatized Patients and Orthognathic Surgeries. J Craniofac Surg. 2018;29(7):e697–e706. https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000004951

15. Urbański P, Trybulec B, Pihut M. The Application of Manual Techniques in Masticatory Muscles Relaxation as Adjunctive Therapy in the Treatment of Temporomandibular Joint Disorders. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(24):12970. https://doi.org/10.3390/ijerph182412970

16. Gębska M, Dalewski B, Pałka Ł, Kołodziej Ł. Surface electromyography evaluation of selected manual and physical therapy interventions in women with temporomandibular joint pain and limited mobility. Randomized controlled trial (RCT). Injury. 2023;54(8):110906. https://doi.org/10.1016/j.injury.2023.110906

17. Osiewicz M, Lobbezoo F, Ciapała B, Pytko-Polończyk J, Manfredini D. Pain Predictors in a Population of Temporomandibular Disorders Patients. J Clin Med. 2020;9(2):452. https://doi.org/10.3390/jcm9020452

18. Македонова Ю.А., Ярыгина Е.Н., Александров А.В., Чижикова Т.В., Девятченко Ю.А., Филимонова О.Н. Градация степени выраженности гипертонуса жевательной мускулатуры. Эндодонтия Today. 2024;22(1):80–85. https://doi.org/10.36377/ET-0006

19. Andre A, Kang J, Dym H. Pharmacologic Treatment for Temporomandibular and Temporomandibular Joint Disorders. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2022;34(1):49–59. https://doi.org/10.1016/j.coms.2021.08.001

20. Simoen L, Van den Berghe L, Jacquet W, Marks L. Depression and anxiety levels in patients with temporomandibular disorders: comparison with the general population. Clin Oral Investig. 2020;24(11):3939–3945. https://doi.org/10.1007/s00784-020-03260-1

21. Яцук А.В., Сиволапов К.А. Лечение и реабилитация пациентов с патологией височнонижнечелюстного сустава. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2023;27(1):110–118. https://doi.org/10.22363/2313-0245-2023-27-1-110-118

22. Македонова Ю.А., Воробьев А.А., Осыко А.Н., Александров А.В., Павлова-Адамович А.Г., Гаценко С.М. Сравнительный анализ эффективности методов купирования гипертонуса жевательных мышц у детей с детским церебральным параличом. Пародонтология. 2022;27(4):327–335. https://doi.org/10.33925/1683-3759-2022-27-4-327-335

23. Петрикас И.В., Курочкин А.П., Трапезников Д.В., Ишханова А.В., Файзулова Э.Б. Комплексный подход к лечению нейромускулярного дисфункционального синдрома внчс. Клиническое наблюдение. Проблемы стоматологии.2018;14(1):66–70е. https://doi.org/10.24411/2077-7566-2018-100013

24. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil. 2017;44(11):908–923. https://doi.org/10.1111/joor.12531

25. Canales GT, Guarda-Nardini L, Rizzatti-Barbosa CM, Conti PCR, Manfredini D. Distribution of depression, somatization and pain-related impairment in patients with chronic temporomandibular disorders. J Appl Oral Sci. 2019;27:e20180210. https://doi.org/10.1590/1678-7757-2018-0210

26. Felin GC, Tagliari CVDC, Agostini BA, Collares K. Prevalence of psychological disorders in patients with temporomandibular disorders: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2024;132(2):392–401. https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2022.08.002

27. Harris KM, Gaffey AE, Schwartz JE, Krantz DS, Burg MM. The Perceived Stress Scale as a Measure of Stress: Decomposing Score Variance in Longitudinal Behavioral Medicine Studies. Ann Behav Med. 2023;57(10):846–854. https://doi.org/10.1093/abm/kaad015

28. Harb A, Kishner S. Modified Ashworth Scale. 2023. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Available: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554572/

29. Zheng L, Gao L, Hu Y, Zhang L, Guan Y. Progress in the Study of Temporomandibular Joint Lavage in Temporomandibular Joint Disorder. J Multidiscip Healthc. 2024;17:2175–2184. https://doi.org/10.2147/JMDH.S458227

30. Lubecka K, Chęcińska K, Bliźniak F, Chęciński M, Turosz N, Michcik A, Chlubek D, Sikora M. Intra-Articular Local Anesthetics in Temporomandibular Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023;13(1):106. https://doi.org/10.3390/jcm13010106

31. Kosaka T, Kida M, Kikui M, Hashimoto S, Fujii K, Yamamoto M, Nokubi T, Maeda Y, Hasegawa Y, Kokubo Y, Watanabe M, Higashiyama A, Miyamoto Y, Ono T. Factors Influencing the Changes in Masticatory Performance: The Suita Study. JDR Clin Trans Res. 2018;3(4):405–412. https://doi.org/10.1177/2380084418785863

32. Chęciński M, Chęcińska K, Turosz N, Brzozowska A, Chlubek D, Sikora M. Current Clinical Research Directions on Temporomandibular Joint Intra-Articular Injections: A Mapping Review. J Clin Med. 2023;12(14):4655. https://doi.org/10.3390/jcm12144655

Об авторах

Е. Н. Ярыгина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Россия

Ярыгина Елена Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

пл. Павших Борцов, 1. г. Волгоград, 400066

В. В. Шкарин

Владимир Вячеславович Шкарин — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения института непрерывного медицинского и фармацевтического образования

пл. Павших Борцов, 1. г. Волгоград, 400066

Ю. А. Македонова

Македонова Юлия Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии института непрерывного медицинского и фармацевтического образования

пл. Павших Борцов, 1. г. Волгоград, 400066

С. В. Дьяченко

Дьяченко Светлана Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии института непрерывного медицинского и фармацевтического образования

пл. Павших Борцов, 1. г. Волгоград, 400066

Дополнительные файлы

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

ISSN 1608-6228 (Print)
ISSN 2541-9544 (Online)

Логин
Пароль
	Запомнить меня
Регистрация нового пользователя Забыли Ваш пароль?

Войти

Кубанский научный медицинский вестник

Полный текст:

Аннотация

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

ВВЕДЕНИЕ

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Критерии соответствия

Условия проведения

Продолжительность исследования

Медицинские вмешательства

Исходы исследования

Рандомизация

Обеспечение анонимности данных

Статистические процедуры

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки (групп) исследования

Характеристика выборки (групп) исследования

Основные результаты исследования

Дополнительные результаты исследования

Нежелательные явления

ОБСУЖДЕНИЕ

Ограничения исследования

Обобщаемость/экстраполяция

Резюме основного результата исследования

Обсуждение основного результата исследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Список литературы

Об авторах

Дополнительные файлы

Рецензия

Для цитирования:

For citation:

Использование куки-файлов