Сочетание множественных церебральных кавернозных мальформаций с менингиомой большого серповидного отростка: клинический случай

ВВЕДЕНИЕ

Кавернозные мальформации могут сочетаться с различными заболеваниями центральной нервной системы, в том числе с опухолями головного мозга. До появления нейровизуализационных методов диагностики такая сочетанная патология выявлялась по результатам нейрохирургического оперативного лечения с последующим морфологическим исследованием или аутопсии. Благодаря широкому распространению магнитно-резонансной томографии, сочетание кавернозных мальформаций и опухолей головного мозга диагностируется значительно чаще. Наличие у одного пациента нескольких видов нейрохирургической патологии может оказать существенное влияние на тактику лечения¹ [1][2]

В научной литературе встречаются немногочисленные описания сочетания кавернозных мальформаций и менингиом, чаще представляющие собой отсроченное осложнение процедуры стереотаксической радиохирургии менингиом, однако частота таких осложнений незначительна [3–5]. Самая большая серия включает 39 наблюдений: в 15,4 % встречались множественные кавернозные мальформации и одиночная менингиома, в 12,8 % — множественные менингиомы и одиночная кавернозная мальформация, в 10,3 % — множественные менингиомы и кавернозные мальформации [6]. Среди церебральных опухолей, которые сочетаются с кавернозными мальформациями, менингиомы составляют 15,8 %. С такой же частотой кавернозные мальформации сочетаются с опухолями пинеальной области, аденомами гипофиза и глиомой зрительного нерва. Редко встречается сочетание кавернозной мальформации с опухолями внецеребральной локализации (ретинобластома, лимфангиома, опухоли костей черепа).

При сочетании кавернозной мальформации и опухоли возможны различные варианты течения заболеваний. В 20 % случаев клинически проявляется только кавернозная мальформация, в 28 % случаев кавернозная мальформация является случайной находкой, а клиническую симптоматику вызывает опухоль, в 44 % случаев клинически проявляются оба заболевания, и в 8 % случаев остается неустановленным заболевание, явившееся причиной развития симптоматики².

При клиническом проявлении кавернозной мальформации и опухоли симптомы могут манифестировать в разной последовательности через многие годы [1][3]. В настоящем исследовании описан случай выявления кавернозных мальформаций ствола головного мозга и правой подкорковой области через 14 лет после успешного хирургического лечения менингиомы задней трети большого серповидного отростка.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Информация о пациенте

Пациентка К., 55 лет, поступила 12.12.2022 в порядке перевода из государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Абинская центральная районная больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «Абинская ЦРБ» МЗ КК) в государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1») с жалобами на головокружение, неустойчивость при ходьбе, нарушение речи и глотания, тошноту.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что с 12.02.2008 по 23.02.2008 находилась на стационарном лечении в ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1» с диагнозом: менингиома задней трети большого серповидного отростка слева. На магнитно-резонансных томограммах от 12.02.2008: в левой затылочной доле парасагиттально с переходом на задние глубинные отделы теменной доли на фоне выраженного перифокального отека было выявлено объемное образование (рис. 1 А, Б). Дислокация срединных структур вправо 6 мм (рис. 1 А).

Выполнена операция от 14.02.2008: костно-пластическая трепанация (КПТ) в левой затылочной области с заходом за среднюю линию, макроскопически тотальное удаление опухоли по Симпсону I ст., пластика твердой мозговой оболочки (ТМО). Патолого-гистологическое исследование (ПГИ): фибробластическая менингиома с псаммомными тельцами. Проводилась послеоперационная компьютерная томография головного мозга от 15.02.2008 (рис. 2).

В течение 5 лет пациентка регулярно обследовалась амбулаторно в консультативно-диагностической поликлинике ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1» для исключения продолженного роста опухоли, после чего перестала обращаться к нейрохирургу.

Состояние внезапно ухудшилось в ноябре 2022 г., когда появились жалобы на головокружение, нарушение функции речи, глотания и ходьбы. По направлению невролога по месту жительства в ГБУЗ «Абинская ЦРБ» МЗ КК выполнена МРТ головного мозга от 11.12.2022: кавернозная мальформация с кровоизлиянием в ствол мозга, кавернозная мальформация правой подкорковой области. Состояние после КПТ в левой затылочной области, удаления менингиомы задней трети фалькса. Послеоперационные кистозно-глиозно-атрофические изменения в левой затылочной доле. МР-данных за продолженный рост менингиомы не получено (рис. 3). По результатам исследования пациентка была направлена ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1» для оперативного лечения.

Анамнез жизни: без особенностей. Вредные привычки отрицает.

Аллергологический анамнез: со слов пациентки не отягощен.

Наследственный анамнез: со слов пациентки не отягощен. Другие опухоли и сосудистые мальформации у родственников не отмечались.

Физикальная диагностика

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 88 в минуту. Артериальное давление (АД) 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются.

В неврологическом статусе сознание ясное. Дизартрия. Менингеальные симптомы не определяются. Птоз справа. Зрачки круглые, D = S, величина зрачков 3 мм. Зрачковые реакции на свет сохранены, D = S. Двусторонняя наружная офтальмоплегия. Правосторонний периферический прозопарез. Дисфагия. Подвижность мягкого неба при фонации ограничена. Небный и глоточный рефлексы снижены с обеих сторон. Девиации языка нет. Активные движения в конечностях в полном объеме. Мышечный тонус не изменен. Мышечная сила 5 баллов по шкале MRC (Medical Research Council (MRC) Weakness Scale) во всех мышечных группах. Глубокие рефлексы D = S, высокие. Патологический рефлекс Бабинского с обеих сторон. Расстройств чувствительности не выявлено. Динамические координаторные пробы выполняет с интенционным дрожанием, больше в правых конечностях. В позе Ромберга неустойчива с латерализацией вправо. Выраженная атаксия при ходьбе с невозможностью выполнения теста «Встань и иди». Нарушения функции тазовых органов не выявлено.

Предварительный диагноз

На основании жалоб (головокружение, неустойчивость при ходьбе, нарушение речи и глотания, тошнота), анамнеза (оперативное лечение менингиомы от 14.02.2008), данных неврологического статуса (двусторонняя наружная офтальмоплегия, правосторонний периферический прозопарез, бульбарный синдром, рефлекторный центральный тетрапарез, выраженный атактический синдром с правосторонней латерализацией), МРТ головного мозга (кавернозная мальформация с кровоизлиянием в ствол мозга, кавернозная мальформация правой подкорковой области, состояние после КПТ в левой затылочной области, удаления менингиомы задней трети фалькса) был выставлен предварительный диагноз: Геморрагический инсульт (12.12.2022). Внутримозговое кровоизлияние из кавернозной мальформации ствола мозга. Кавернозная мальформация правой подкорковой области. Фибробластическая менингиома с псаммомными тельцами. Состояние после оперативного лечения от 14.02.2008.

Временная шкала

Хронология развития болезни и прогноз пациентки К. представлены на рисунке 4.

Диагностические процедуры

(выполнены в ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1»)

Лабораторные исследования (выполнены при поступлении в нейрохирургическое отделение № 2. Референсные значение указаны в скобках)

Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, клинический анализ мочи без патологии. Анализ крови на ВИЧ, гепатит В, сифилис отрицательные. Анализ крови на гепатит С положительный.

Коагулология: фибриноген 5,96 ммоль/л (1,74–4,04 ммоль/л), остальные показатели в норме.

Клинический анализ ликвора: глюкоза 2,8 ммоль/л (2,8–3,9 ммоль/л); 69 клеток/мкл (3–4 клетки/мкл); лимфоиды 68,4 % (80–85 %); гранулоциты 31,6 % (3–5 %); белок 0,52 г/л (0,22–0,33 г/л), эритроциты 1000 клеток/мкл (отсутствуют).

Инструментальные исследования (выполнены в нейрохирургическом отделении № 2)

Церебральная ангиография от 14.12.2022: подключичные артерии проходимы. Гемодинамически значимых препятствий кровотоку в экстра- и интракраниальных отделах брахиоцефальных артерий не выявлено. Данных за сосудистую патологию головного мозга не получено.

Консультация специалистов

Консультация терапевта от 16.12.2022: Гипертоническая болезнь стадия 1. Риск 2. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 1 ст. (функциональный класс по NYHA (New York Heart Association)). Хронический вирусный гепатит С, минимальной степени активности.

Клинический диагноз

Основной: Геморрагический инсульт. Внутримозговое кровоизлияние из кавернозной мальформации ствола мозга. Двусторонняя наружная офтальмоплегия. Правосторонний периферический прозопарез. Бульбарный синдром. Рефлекторный центральный тетрапарез. Вестибуло-атактический синдром.

Сопутствующие заболевания: Кавернозная мальформация правой подкорковой области, бессимптомное течение. Фибробластическая менингиома с псаммомными тельцами задней трети большого серповидного отростка. Состояние после костно-пластической трепанации в левой затылочной области с заходом за среднюю линию, макроскопически тотального удаления опухоли по Симпсону I ст., пластики твердой мозговой оболочки (14.02.2008). Гипертоническая болезнь стадия 1. Риск 2. ХСН 1 ст. ФК по NYHA. Хронический вирусный гепатит С минимальной степени активности.

Дифференциальная диагностика

Диагноз был установлен на основании клинической картины поражения ствола головного мозга и уточнен методом МРТ [1]. Для кавернозных мальформаций наиболее чувствительным является Т2 режим МРТ [7][8]. Отложения гемосидерина при кровоизлиянии дают гиподенсивный окружающий кавернозную мальформацию венчик. В других случаях имеется зона гомогенно пониженного сигнала. Большей чувствительностью в диагностике кровоизлияний из кавернозных мальформаций обладает импульсная последовательность, взвешенная по магнитной восприимчивости — SWI/SWAN [8]. Контрастное вещество кавернозные мальформации не накапливают в отличие от опухолей [9]. При церебральной ангиографии кавернозные мальформации не визуализируются, что отличает их от артериовенозных мальформаций и артериальных аневризм.

Медицинские вмешательства

Операция № 884 от 19.12.2022: под эндотрахеальным наркозом после жесткой фиксации в скобе «Mayfield» выполнен срединный линейный разрез мягких тканей головы в окципитальной, субокципитальной, задней шейной области. Скелетированы затылочная кость и задняя полудуга атланта, выполнена субокципитальная костно-пластическая трепанация черепа. Твердая мозговая оболочка не напряжена, вскрыта линейно. Под контролем операционного микроскопа осуществлен межполушарный доступ к ромбовидной ямке. Выявлена кавернозная мальформация моста с признаками кровоизлияний разной степени давности. Удалена единым блоком и отправлена на ПГИ. Выполнена пластика твердой мозговой оболочки свободным надкостничным лоскутом с ушиванием наглухо. Швы герметизированы тахокомбом. Костный лоскут уложен на место, фиксирован к краям дефекта. Операционная рана послойно ушита. Время операции составило 3 часа. Кровопотеря 100 мл. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.

Динамика и исходы

В первые сутки после операции состояние средней степени тяжести, пациентка была в сознании, контактна, адекватна. В дальнейшем состояние с положительной динамикой.

На вторые сутки на фоне спонтанного дыхания, ясного сознания переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии в нейрохирургическое отделение № 2. Соматический статус без значимых отклонений от нормы.

ПГИ от 23.12.2022: кавернозная мальформация сосудов головного мозга.

Был выполнен МРТ-контроль от 29.12.2022 (рис. 5).

Послеоперационные изменения в области ствола мозга. Пневмоцефалия. Состояние после КПТ, удаления менингиомы задней трети фалькса. Кистозно-атрофические изменения левой затылочной доли.

Неврологический статус после операции выявил восстановление глотания, небного и глоточного рефлексов, уменьшение выраженности глазодвигательных расстройств (частичный регресс наружной офтальмоплегии). В позе Ромберга устойчива, при ее сенсибилизации проявляется стато-локомоторная атаксия. Может выполнить тест «Встань и иди». Пирамидная симптоматика и периферический парез правого лицевого нерва без изменений. Перевязка: рана без признаков воспаления, швы сняты. Выписана на амбулаторное лечение по месту жительства под наблюдение невролога 31.12.2022.

Контрольное обращение в консультативно-диагностическую поликлинику ГБУЗ «НИИ — ККБ № 1» 11.06.2023. В течение 6 месяцев отмечен значительный регресс периферического пареза правого лицевого нерва и вестибуло-атактического синдрома. Был выполнен плановый МРТ-контроль (рис. 6).

Рекомендован постоянный ежегодный контроль у невролога.

Прогноз

В связи со своевременным оказанием медицинской помощи прогноз для жизни благоприятный. Полное восстановление функции черепных нервов затруднено в связи с повреждением ствола мозга при кровоизлиянии. При проведении дальнейшей реабилитационной терапии возможно уменьшение выраженности вестибуло-атактического синдрома и улучшение функции ходьбы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сочетание трех кавернозных мальформаций с менингиомой лобной доли впервые описал A. Macher в конце XIX века [10]. Взаимосвязь этих заболеваний может быть неслучайной. Кавернозные мальформации в 10–20 % случаев являются множественными генетически детерминированными пороками развития. Критериями диагноза наследственной (семейной) формы является наличие нескольких кавернозных мальформаций или одна кавернозная мальформация и как минимум еще один член семьи с одним или несколькими кавернозными мальформациями. Семейные формы имеют аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Крупное молекулярно-генетическое исследование показало, что образование наследственных кавернозных мальформаций происходит при участии 3 генов: CCM1, CCM2 и CCM3. 60 % мутаций были обнаружены в гене CCM1, 18 % — в CCM2 и 22 % — в CCM [11]. Мутации CCM3 могут быть связаны как с множественными кавернозными мальформациями, так и с менингиомами [12]. В серии из 54 наблюдений было показано, что у 7 (13 %) неродственных носителей мутации CCM3 были поражения ТМО с типичными рентгенологическими признаками менингиом. Были выявлены менинготелиальные и переходные менингиомы с псаммомными тельцами [13]. В приведенном клиническом случае сочетание двух кавернозных мальформаций и фибробластической менингиомы с псаммомными тельцами позволяет предположить наличие мутации CCM3, хотя молекулярно-генетическое исследование не проводилось.

Другой особенностью представленного клинического случая стало появление множественных кавернозных мальформаций у пациентки через 14 лет после удаления менингиомы большого серповидного отростка. Кавернозные мальформации считаются врожденной патологией. Возможно существование «точечных» врожденных сосудистых мальформаций, которые в силу технических возможностей МРТ не были выявлены, но впоследствии увеличились в размерах и клинически проявились кровоизлиянием [3]. Развитие кавернозных мальформаций возможно после лучевой терапии и радиохирургии [4][5], что может индуцировать рост уже имеющейся кавернозной мальформации или вызвать новую мутацию с образованием кавернозной мальформации. Однако часть случаев не связана с облучением и может возникать по другим причинам. Описано появление кавернозных мальформаций после COVID-19, что может говорить о роли аутоиммунного воспаления [14]. В представленном клиническом случае лучевая терапия не проводилась, пациентка COVID-19 не болела.

При сочетании кавернозных мальформаций и менингиом описаны редкие случаи внутримозгового кровоизлияния [15]. Общий риск кровоизлияния из кавернозных мальформаций составляет 0,25–6,5 % в год, но для стволовой локализации может быть существенно выше и достигать 2–7 %. Для кавернозных мальформаций ствола характерны кровоизлияния c выраженной неврологической симптоматикой [10]. Чаще всего кавернозные мальформации ствола локализуются в мосту (68 %), в среднем мозге (21 %), и в продолговатом мозге (11 %)³. Оперативное лечение заключается в удалении кавернозной мальформации с кровоизлиянием⁴ [16]. В редких случаях выполняется только удаление внутримозговой гематомы без попытки резекции кавернозной мальформации с последующей консервативной терапией пропроналолом [17]. В представленном клиническом случае стволовое кровоизлияние с вовлечением структур ромбовидной ямки, выраженный неврологический дефицит, большой объем внутристволовой гематомы с угрозой компрессии ликворных путей являлись показаниями к оперативному лечению. Операция была проведена в оптимальные сроки (первый месяц с момента кровоизлияния) до формирования рубцов и спаек, что сделало возможным тотальное удаление стволовой кавернозной мальформации с благоприятным исходом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сочетание множественных кавернозных мальформаций и менингиомы встречается редко и не позволяет однозначно судить о наследственном характере заболевания. Целесообразны сложные молекулярно-генетические исследования на носительство мутации CCM3. Оперативное лечение следует проводить в зависимости от превалирующей в данный момент патологии в соответствии с клиническими рекомендациями. Удаление кавернозной мальформации с кровоизлиянием на фоне грубого неврологического дефицита позволяет в ряде случаев улучшить функциональный результат лечения.