Терапевтическое отделение городской больницы Екатеринодара сквозь века: отчетные материалы 1913 и 2023 годов

ВВЕДЕНИЕ

Небывалая динамика развития фармации и медицинских технологий в XX–XXI веках, давшая медикам антибиотики, синтетические глюкокортикостероидные гормоны, генно-инженерные, таргетные препараты, лечебные практики, основанные на использовании высоких технологий, во многом определяет вектор развития современной медицины. Сегодня трудно представить, как без всего этого обходились врачи прошлого. Но и тогда они лечили и исцеляли больных. Поэтому нам показалось небезынтересным познакомиться с особенностями лечения некоторых заболеваний внутренних органов в Екатеринодарской городской больнице в начале XX века, провести оценку и сравнение с современными принципами терапии этих заболеваний, а также сопоставить некоторые показатели работы терапевтических отделений Екатеринодарской городской больницы в 1913 г. и Городской клинической больницы № 1 города Краснодара в 2023 году. Нам представилась возможность отследить изменения, произошедшие за 110 лет в стенах исторического здания больницы. Тем более что 1913 год — это последний «мирный» год Российской империи, с которым традиционно сравниваются все социально-экономические показатели современности. А 2023 год ознаменован постепенным возвращением работы здравоохранения к доковидным значениям.

Изучение схожих публикаций демонстрирует, что исследования в области истории медицины обычно ограничиваются форматом исторических очерков с реконструкцией периода становления медицины в том или ином регионе или стране. Значительный пласт работ посвящен становлению земской и городской медицины Российской империи. В этих трудах реконструируется структура работы медицинских учреждений, санитарное состояние городов [1–5]. Однако эти исследования, как правило, ограничиваются временными рамками дореволюционного периода, без детального анализа и сравнения с современными данными. Изученные нами зарубежные исследования чаще фокусируются на общенациональной статистике и редко отражают уровень отдельного лечебного учреждения [6][7].

Так, актуальность и новизна данной работы нам видится в сравнительном анализе деятельности подразделения конкретного лечебного учреждения на материале двух разных эпох, что демонстрирует эволюцию терапевтической медицинской службы, что важно в образовательном контексте.

К 1913 году Екатеринодар являлся административным центром Кубанской области, в состав которой входила и территория Кубанского казачьего войска, где проживало не многим более ста тысяч жителей. Медицинские учреждения города были представлены несколькими больницами. Войсковая больница выполняла роль областной и курировала деятельность 11 региональных войсковых больниц и 27 войсковых приемных покоев. Она в большей степени обеспечивала медицинскую помощь для казачьего населения области. Второй по значению была уже упомянутая нами Городская больница, основанная в 1842 году как казачья войсковая богадельня, ее главный корпус стал первым кирпичным двухэтажным зданием города. С 1868 года больница перешла в подчинение городской Думы, что дало толчок для дальнейшего ее развития как муниципального лечебного учреждения, и к 1913 году она стала многофункциональным городским лечебным учреждением, которое оказывало помощь всем слоям населения, в том числе и «иногородним», не относящимся к казакам, горожанам, количество которых с каждым годом увеличивалось. В городе функционировали родильный дом, городская консультация для грудных детей (на всю Россию к 1912 году их было около 30), водоэлектролечебница и еще с десяток частных и ведомственных больниц. Например, такая больница существовала при Екатеринодарской областной тюрьме (50 мест). Мариинский институт содержал 24 больничных кровати. Крупную больницу на 40 коек имело Епархиальное женское училище, ныне это главный корпус Кубанского государственного медицинского университета, так что это здание всегда имело связь с медициной. Немало пациентов лечилось в многочисленных небольших частных заведениях или кабинетах. В городе функционировал Врачебно-санитарный совет, регулярно заседало Кубанское медицинское общество, курирующее на благотворительной основе небольшую бесплатную больницу для бедных [5][8]. Многие врачи активно участвовали в работе органов городского самоуправления, способствуя решению важных санитарно-медицинских и социальных проблем [9].

Используемый нами «Отчет по отделениям Екатеринодарской городской больницы за 1913 год» [10] с точки зрения истории медицины представляет собой своеобразный слепок медицины того времени. Прежде всего он демонстрирует сочетание творческого и научного подходов дореволюционных врачей к своей работе. Несомненным преимуществом отчета является подробное и яркое описание клинических примеров, которые сопровождаются практическим и литературным анализом достоинств и эффективности, во многом экзотичной для нас, но передовой для того времени терапии. В отчете представлены и рутинные, и новаторские для тех лет способы лечения, что подтверждается ссылками на медицинские журналы, в том числе и иностранные, из которых черпались эти знания, обсуждавшиеся на регулярных заседаниях общества врачей.

Цель исследования — анализ информации об особенностях работы и принципах ведения больных в терапевтическом отделении Екатеринодарской городской больницы 1913 года в сравнении с таковыми в Городской клинической больнице № 1 города Краснодара 2023 года для выявления изменений в структуре заболеваемости, методах лечения и организации медицинской помощи за более чем столетний период, преимущественно в образовательном контексте.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование построено на сравнительном анализе исторических данных 1913 года и современных статистических данных 2023 года. Основу исследования составили, соответственно, два комплекта документов. Центральным историческим документом стал отчет Екатеринодарской городской больницы по отделениям за 1913 год (рис.), представляющий собой как статистический источник, так и текстовые очерки о жизни и работе учреждения [10]. Современные данные были предоставлены администрацией той же больницы, ныне ГБУЗ «Городская больница № 1 г. Краснодара», в виде сводного годового отчета по отделениям [11]. Это документ с четкой и регламентированной Росстатом структурой, стандартизированными данными и, в отличие от отчета 1913 года, практически не содержит текстовых описаний и пояснений. Дополнительно для работы с историческим контекстом были привлечены материалы из личного архива, отчеты врачей отделения по квалификационным категориям, публикации, касающиеся медицинских аспектов данного исторического периода [5][12–14].

Для обеспечения наибольшей корректности сравнения с учетом значимого отличия в понятийном аппарате и статистических методиках были применены количественные и качественные методы анализа. Количественный анализ был направлен на сравнение статистических показателей, таких как число пролеченных пациентов, количество коек, среднее число дней на одного больного (койко-день), фактические койко-дни, показатели выздоровления, смертности (летальности). Выбранные показатели 1913 года были сопоставимы с современными по смысловому контексту или по однотипности расчета, то есть перепроверены по формулам, используемым в отчете 2023 года (табл. 1). Эти данные позволили построить наглядные сравнительные таблицы, демонстрирующие изменения, произошедшие в показателях оказания медицинской помощи. Качественный анализ был направлен на интерпретацию данных и выявление принципиальных различий в процессе оказания медицинской помощи. Качественными данными, анализируемыми в данном исследовании, являлись: названия болезней и методы лечения (1913 год), структура заболеваемости с детальным анализом доминирующей группы заболеваний, санитарно-эпидемиологическая обстановка, упоминания о диагностических методиках и инфраструктура больницы. Для современного периода качественный анализ был проведен по номенклатуре диагнозов в МКБ-10.

Таким образом, контент-анализ исторического отчета был основан на последовательном выявлении ключевых категорий для обработки данных: болезни, методы лечения, исходы лечения и ресурсы. Также на контекстуальном анализе и интерпретации данных в рамках медицинских знаний и социально-экономических условий начала XX века. Для интерпретации полученных данных была обработана и изучена научная литература. В обзор вошли публикации, которые можно разделить на такие группы, как работы по истории медицины Российской империи, позволившие соотнести данные по Екатеринодарской больнице с общероссийскими тенденциями; исследования по социальной истории и истории Кубани, предоставившие контекст о демографической ситуации и об экономическом развитии региона в 1913 году [13][14]; современные публикации по организации здравоохранения и медицинской статистике [15–17], которые помогли корректно интерпретировать данные 2023 года и выбрать релевантные для сравнения показатели. Большинство медицинских и парамедицинских терминов 1913 года представлены в принятой для того времени орфографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Очевидно, что сравнительный анализ деятельности терапевтических отделений не может быть до конца корректным по ряду причин. Во-первых, высокая специализация современных терапевтических отделений. В 1913 году в больнице было только одно общее терапевтическое отделение, а к 2023 году функционировало три отделения терапевтического профиля (кардиологическое, эндокринологическое и собственно терапевтическое, включающее в себя и неврологические койки). Во-вторых, в 1913 году это было единственное отделение в городе, куда направлялись пациенты всего «терапевтического» профиля, тогда как в XXI веке таких отделений в крупных городских больницах много, они специализированы, порой нацелены на прием отдельных нозологий даже внутри групп заболеваний. В-третьих, за последние 110 лет многие названия болезней существенно изменились, появились новые заболевания, изменилась их групповая принадлежность, возможности лабораторно-инструментальной диагностики стали более точными. В-четвертых, изменилась возрастная структура пациентов, соотношение острых и хронических заболеваний. В-пятых, изменились названия и принципы подсчета некоторых статистических показателей. Мы использовали только те показатели, которые рассчитывались по сходным формулам, очевидным для обоих времен, хотя и имели порой разные названия (табл. 1, 2).

Все это затруднило сравнение общих показателей, традиционных группировок пациентов с поражением той или иной системы внутренних органов, и отдельных нозологий, потому использование методов вариационной статистики было не совсем корректно.

Тем не менее нам представилось возможным выделить некоторые отличительные особенности и существенные тенденции при сравнении данных двух эпох (табл. 1, 2).

Инфекционные заболевания

В 1913 году преобладали инфекционные больные (38,0 %). Этот раздел в отчете современного терапевтического отделении представлен пациентами, отнесенными в группу «некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (А00–В99), в большей степени с подтвержденными вирусными респираторными заболеваниями, что составило 0,3 % (табл. 2). Необходимо отметить, что к 1913 году в больнице существовали самостоятельные «дифтеритное, скарлатинозное и венерическое» отделения, а также отдельное инфекционное подразделение — «Загородные инфекционные бараки». Несмотря на это, в терапевтическом отделении доминировали инфекционные болезни, что в целом отражало структуру заболеваемости в Российской империи начала XX века [13]. Наряду с традиционными инфекциями (брюшной, сыпной и возвратный тифы, скарлатина, малярия, грипп, дифтерит, дизентерия, столбняк, туберкулез легких и других органов, сифилис) в раздел «Инфекционные заболевания» (рис.) были внесены крупозная пневмония (очаговая пневмония была отнесена к болезням органов дыхания) и «гнило-гноекровие» (сепсис), которые сейчас рассматриваются в других группах заболеваний и имеют иные классификации. Что касается туберкулеза, то первое специализированное противотуберкулезное учреждение — Северо-Кавказский туберкулезный институт — было основан в Краснодаре в 1921 году екатеринодарским врачом В. Л. Эйнисом — видным советским фтизиатром, доктором медицинских наук, профессором, заслуженным деятелем науки РСФСР [5]. Институт, который он возглавлял в течение 5 лет до переезда в Москву, считался одним из первых советских научных противотуберкулезных учреждений в стране, где велось преподавание основ фтизиатрии для студентов Кубанского медицинского института. Краснодарский опыт помог В. Л. Эйнису в организации подобного учреждения в столице [12].

Болезни органов пищеварения

Болезни органов пищеварения были в 1913 на втором месте (18,3 %) среди заболеваний всех пролеченных пациентов, в 2023 они составили 8,5 % (табл. 2). Однако если в наше время преобладают хронические заболевания органов поджелудочной железы, печени, желудка и двенадцатиперстной кишки, то в 1913 году наряду с хорошо знакомыми хроническими заболеваниями доминировали острые, преимущественно инфекционные болезни. Например, «острый желудочно-кишечный катар», кишечные паразиты, воспаление толстого кишечника. С высокой регулярностью выявлялся рак желудка и печени, соответственно, 6 и 1 % по группе. «Круглая язва желудка» выявлена только у 14 пациентов (2,9 % по группе), а пациентов с «круглой язвой 12-ти перстной кишки» в терапевтическом отделении не было вовсе. Необходимо отметить, что в начале ХХ века только формировалась концепция язвенной болезни как хронического рецидивирующего заболевания, не существовало четких диагностических критериев и современных инструментальных и терапевтических возможностей, что не позволяет объективно оценить распространенность этого заболевания [18]. В хирургическом отделении за этот же год наблюдались три человека с «язвой желудка» и три с «язвой 12-перстной кишки», кстати, формулировка названия болезни отличается от таковой в терапевтическом отделении [10, с. 20]. Интересно, что в 1926 году доктор П. И. Бударин, автор отчета за 1913 год, уже будучи ассистентом кафедры пропедевтики внутренних болезней, опубликовал статью, где высказал предположение о возможной инфекционной этиологии язвенной болезни задолго до открытия Helicobacter pylori [19].

Вызывает некоторое недоумение присутствие в группе болезней органов пищеварения острых хирургических заболеваний, таких как воспаление червеобразного отростка и брюшины (рис.). Из 59 человек с аппендицитом только 10 были переведены в хирургическое отделение, все остальные выписаны в результате консервативного лечения, причем 35 с улучшением. Из 16 пациентов с перитонитом только 2 переведены в хирургическое отделение, 6 скончалось, остальные выписаны с улучшением [10, с. 58–59]. Для сравнения, в хирургическом отделении за этот период наблюдалось 93 пациента с заболеванием червеобразного отростка, только 43 из них были прооперированы, остальные велись консервативно [10, с. 21]. Дело в том, что диагностические, лечебные критерии, концепция ведения этих состояний претерпели со временем существенные изменения, и как раз в начале ХХ века допускалось как консервативное, так и оперативное лечение этих пациентов [20][21].

Диагностика в тот период проводилась преимущественно по совокупности симптомов, а поскольку и аппендицит, и «острый желудочный катар» проявлялись болевым синдромом в животе, тошнотой, рвотой и диспепсией, то все эти состояния объединялись в одну общую группу «Болезни органов пищеварения» [22]. Четкой границы между терапевтической и хирургической патологией на уровне первичного учета просто не существовало. Кроме того, сама организация медицинской помощи была иной. Хирургия как самостоятельная служба только формировалась, аппендэктомия еще не была рутинной операцией, и многие пациенты с острой хирургической патологией просто не успевали попасть к хирургу, умирая в терапевтических или инфекционных отделениях. Их случаи естественным образом учитывались в общей статистике заболеваемости и смертности [22]. Сведения о первой операции аппендицита в Екатеринодаре относятся только к 1900 году, проведена данная операция была как раз в Городской больнице [23]. Это предположение находит подтверждение в классификациях и номенклатуре болезней того времени. Они в большей степени отражали систему, в которой к болезням пищеварения относятся все заболевания, связанные с животом, безотносительно хирургической или терапевтической специфики [24].

Доминирующая роль инфекционных заболеваний задавала общий контекст, и любое острое воспаление, в том числе и хирургическое, трактовалось как следствие «заражения». Видоизменение классификационных подходов, существующих к 2023 году (МКБ-10), объясняется сменой медицинской парадигмы: благодаря более точной диагностике, специализации и современным классификациям медицина перешла от регистрации симптомов к возможности точного определения причин заболевания.

Болезни органов мочеотделения

Среди заболеваний органов мочеотделения (7,2 %) в 1913 году чаще встречались «острые и хронические заболевания почек». Это название, не соответствующее современным классификациям, было у 84 % всех пациентов этой группы, и имело самую высокую смертность [10, с. 60–61]. Можно предположить, что речь шла о гломерулярных и тубулоинтерстициальных заболеваниях, возможно, проявлениях хронической болезни почек. Существенно реже встречались больные с воспалением мочевого пузыря, гнойным воспалением лоханок, гидронефрозом, камнями почек, блуждающей почкой [10, с. 60–61]. В 2023 году эта группа составляет всего 1,7 % от всех пролеченных больных (табл. 2) и была представлена двумя нозологиями: хроническим пиелонефритом и мочекаменной болезнью, осложненной острой почечной недостаточностью [11]. Что, видимо, связано с наличием специализированного нефрологического центра и четырех урологических отделений в городе, возросшими возможностями оказания амбулаторной помощи таким пациентам, не считая многочисленных негосударственных медицинских организаций.

Болезни органов дыхания

Болезни органов дыхания в 1913 году составили 6,8 %, большая часть пациентов (58 %) находилась в отделении с воспалением плевры [10, с. 60–61]. В настоящее время поражение плевры рассматривается как вторичное заболевание, осложняющее течение многих заболеваний легких и других болезней внутренних органов различной этиологии, поэтому как отдельная нозология не выносится [25]. С учетом распространенности туберкулеза в тот период времени, возможно, большая часть этих пациентов страдала туберкулезом, для которого поражение плевры весьма характерно. В отделении проходили лечение пациенты с острыми и хроническими бронхитами (15,4 %), бронхиальной астмой, эмфиземой легких, новообразованиями легкого. С катаральной пневмонией (возможно, очаговая или бронхопневмония, подобная морфологическая классификация сейчас не используется) пролечено всего 17 (9,7 %) человек за год, с одним летальным исходом. Однако если добавить в эту группу 98 случаев крупозной пневмонии (17 летальных исходов — 17,3), которые были заявлены в группе инфекционных болезней, то это составит 116 человек за год (4,3 %) [10, с. 60–61]. В 2023 году, напротив, заболевания дыхательной системы занимали первую позицию (31,2 %), причем подавляющую часть составили пневмонии — 684 человек за год (75,5 % по группе) при 6 (0,88 %) умерших [11]. Необходимо учитывать небогатые диагностические возможности врачей прошлого, отсутствие антибиотиков и, как следствие, высокую смертность от крупозной пневмонии. Но обращает на себя внимание значительное количество пациентов, поступивших с пневмониями 2023 году, что отражает общероссийскую динамику [26][27]. Тем более что после пандемии COVID-19, а именно в 2022–2023 годах, был отмечен постепенный возврат к базовым показателям заболеваемости и смертности населения страны [28]. Возможно, это связано с целым рядом причин; антибиотикорезистентность, старение населения и, как следствие, коморбидность, распространенность атипичных инфекций, эволюция вирусов, недостаточный охват вакцинацией, неблагоприятными экологическими факторами, более высокая миграция населения.

Болезни органов кровообращения

Болезни органов кровообращения составили в 1913 году 6,4 % от общего числа больных, среди них преобладали пациенты с клапанными пороками и воспалением сердечной мышцы (90,7 % по группе), а вот распространенные ныне атеросклеротические заболевания были выявлены только у 4 больных (2,3 %), и не отмечено ни одного случая артериальной гипертензии [10, с. 60–61]. Напомним, что современный метод измерения артериального давления был предложен Н. С. Коротковым только в 1905 году. В 2023 году болезни сердечно-сосудистой системы составили 22,3 %, отражая современные реалии [15][16], и это при наличии в больнице кардиологического отделения. В 2023 преобладали пациенты с гипертонической, ишемической болезнями и нарушением сердечного ритма — 94,9 % по группе [11], что, видимо, демонстрирует тенденцию старения населения, благоприятное изменение социальной, бытовой сфер жизни современного горожанина, уменьшение физической активности, изменение рациона питания [28].

Прочая терапевтическая патология

В отчете 2023 года отмечается устойчивое увеличение количества пациентов с заболеваниями крови, которые в отчетном году составили 6,0 % против 0,8 % в 1913 году (табл. 2). Несмотря на ограниченность лабораторной диагностики 110 лет назад, врачам удалось выявить такие заболевания, как «малокровие, белокровие, пятнистая болезнь Верльгофа и кровоточивость» [10, с. 62–63].

Болезни органов движения составили в 1913 году 6,2 % и были представлены суставным, мышечным и гонорейным ревматизмами [10, с. 60–63]. В 2023 году пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы было 11,6 %, преимущественно в виде двух нозологий: ревматоидный артрит и деформирующий остеоартрит [11]. Это еще раз подчеркивает существенное изменение классификации подобных заболеваний в наше время, высокую распространенность иммунопатологических заболеваний, распространенность гиподинамии, ожирения и увеличение средней продолжительности жизни [17][28].

По той же причине трудно сравнивать заболевания нервной системы (1913 — 6,1 %, 2023 — 11,1 %). Отделение 2023 года включало в себя специализированные неврологические койки с другим уровнем лабораторной и инструментальной диагностики (табл. 1, 2). Тем не менее если в 2023 году преобладали цереброваскулярные болезни (86, 3 % по группе), то в 1913 году помимо органических заболеваний головного, спинного мозга и периферической нервной системы (65 %) немало пациентов госпитализировалось в связи с истерией, неврастенией и душевными болезнями (31,9 %) (табл. 1, 2).

Немалый процент непрофильных для терапевтического отделения 2023 года пациентов с новообразованиями (3,5 %, 77 человек) отражает высокую распространенность этой патологии в современной России [17][29]. В отчете 1913 года такая группа болезней не была выделена, но онкологические пациенты имели место быть и были разбросаны по разным группам. Так, рак желудка выявлен у 29 пациентов, рак печени — у 6, рак легких — у 1 [10, с. 58–61]. В отчете же хирургического отделения, напротив, выделена группа злокачественных опухолей [10, с. 16–17], что, видимо, свидетельствует об отсутствии четкой, устоявшейся рубрикации болезней и стандартов составления отчетности к 1913 году [2][24].

Обращает на себя внимание низкий процент болезней обмена веществ в 1913 году — 0,1 %, они представлены двумя пациентами с сахарным мочеизнурением, одним с Базедовой болезнью, не обозначено ни одного пациента с «тучностью», т. е. ожирением [10, с. 62–63]. Этот факт не согласовывается с реалиями сегодняшнего времени, характеризующимися пандемией сахарного диабета 2-го типа и высоким распространением ожирения [30–32]. В отчете 2023 года эта группа составила 2,9 %, так как эндокринные заболевания и ожирение чаще выступали в разряде сопутствующей патологии, тем более что в больнице выделено самостоятельное эндокринологическое отделение [11].

В терапевтическом отделении 1913 года проводилось лечение и болезней женской половой сферы (2,4 %), несмотря на наличие гинекологического отделения [10, с. 60]. Возможно, это связано со скромными возможностями амбулаторной сети того времени и особенностями оказания медицинской помощи [13].

Рубрика «случайные заболевания» составила 7,5 % и включала острые и хронические отравления, ушибы, ожоги, удушья и утопления, а также непривычную для нашего времени «старческую дряхлость» [10, с. 62]. Аналогичная группа (0,95 %) представлена и в 2023 году несколькими рубриками МКБ-10 (табл. 2).

Представленные данные (табл. 2), демонстрирующие отличия распределения пациентов по группам заболеваний, отражают комплекс социально-экономических изменений, возрастного ценза госпитализированных больных, разную эпидемическую обстановку, диспропорцию острых и хронических заболеваний, развитость амбулаторной помощи и профильность отделений в 2023 году, которой в начале XX века не было [5][14].

Примеры из клинической практики

Статистическая часть отчета дополнена иллюстрацией некоторых клинических случаев, отражающих уровень терапевтической медицины начала XX века. Необходимо отметить, что помимо клинического мастерства врачи располагали неплохой по тем временам химико-бактериологической лабораторией, рентген-аппаратом, патологоанатомическим кабинетом [10]. Большинство представленных случаев закономерно касались инфекционных заболеваний как самой многочисленной группы. Представляем несколько иллюстраций из отчета 1913 года. В некоторых случаях мы намеренно сохраняли стиль и орфографию прошлого.

Малярия

В подтверждение преобладания инфекционной патологии составитель отчета по терапевтическому отделению старший ординатор П. И. Бударин, в последующем профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, пишет: «Наибольшее количество больных, как и в прошлые года дала малярия: причём из 323 случаев малярии было 10 тропических форм с 4 смертными исходами» [10, с. 64–65].

Весьма детально описана используемая методика лечения. «При лечении малярийных больных, мы начали в прошлом году впервые применять для подкожного впрыскивания chinin-urethan вместо хинопирина. Главное преимущество этого препарата состоит в почти полной безболезненности самого впрыскивания. Кроме этого мы перестали наблюдать абсцессы после впрыскиваний… Что касается техники впрыскивания, то нужно упомянуть, что мы предпочитали бедро и ягодицы, как наиболее удобные места для введения хинина. Впрыскивание обыкновенно делается глубоко в подкожную клетчатку или даже в мышцу. В одном случае очень упорной малярии мы применили внутривенное впрыскивание хинина с полным успехом. Это была девочка 13 лет, с большой, выходящей на 4 пальца селезенкой, уже три месяца страдавшая ежедневными приступами малярии. После вливания приступ был только один раз, а затем наступило полное выздоровление» [10, с. 64].

Необходимо заметить, что в начале XX века инъекционный метод введения лекарственных веществ не был распространен столь широко, как сейчас, внутривенные инфузии проводились очень редко, поэтому в отчете подробно описаны не только преимущества, но и методика проведения инъекций, прекрасно знакомая сейчас уже студентам начальных курсов [33]. В то же время отчет фиксирует ценный практический опыт, что больше напоминает статью в клиническом журнале, нежели сухое подведение итогов года.

Кроме использования хинолиновых препаратов, новые поколения которых и сейчас являются основным методом лечения малярии, представлен анализ еще нескольких способов лечения этого заболевания, почти забытых сейчас. «При больших селезенках мы принимаем фарадезацию по 15 минут ежедневно и всегда с полным успехом. Подкожное впрыскивание метиленовой синькой мы попробовали один раз у одного старика с чрезвычайно упорной малярией, неподдающуюся лечению хинолином; результата благоприятного не достигли. Кроме вышеупомянутого мы одно время довольно часто давали малярикам t-rae Eucalypti и t-rae Heliantii, но ввиду их плохого действия на желудочно-кишечный канал мы к ним за последнее время прибегаем редко» [10, с. 64]. Использовались в ее лечении и многочисленные народные средства. Из лекарственных растений применяли в форме чайного настоя цвет подсолнуха, листья сирени, крапивы, лавровый лист, полынь, листья и кору ивы [5].

Не удивительно, что так много места в отчете уделено именно малярии. В начале прошлого века это было настоящим бедствием Кубани [5]. Закономерно, что старший ординатор П. И. Бударин, который так скрупулезно лечил малярию до революции, в последующем внес существенный вклад в ее ликвидацию в Краснодарском крае, разрабатывая акрихиновый метод лечения этого заболевания [5][12].

Брюшной тиф

Среди инфекций, ныне ставших редкостью в терапевтической практике, особое место в 1913 году отводилось описанию брюшного тифа: «Одно из первых мест по количеству больных занимал в истекшем году брюшной тиф, цифра заболевания которого превзошла почти в два раза прошлогоднюю». С современных позиций терапевтический подход к лечению этого недуга выглядит весьма оригинально. Основу протокола того времени составляли прохладные ванны температурой 27–28 °C, которые предписывалось принимать дважды в день — утром и вечером. Медикаментозная поддержка заключалась в приеме хинина (Chinini mur.) в дозировке 0,2 грамма также дважды в сутки. Вечерний моцион пациента неизменно включал очистительную клизму, а его рацион строго ограничивался исключительно жидкой пищей. В случае возникновения таких угрожающих симптомов, как учащение пульса и падение кровяного давления, в ход пускался дигиталин как мощный кардиотонический препарат [10, с. 65]. Также имелся опыт лечения тифозных больных подкожными впрыскиваниями уротропина. Подробное описание этого метода было сделано в докладе на научной конференции врачей Екатеринодарской городской больницы 25 ноября 1913 г. «Что касается возвратного тифа, то его цифра заболевания сократилась в истекшем году почти вдвое. При его лечении мы по примеру прошлого года почти во всех случаях применяли внутривенное вливание salvorsаn’a, и за последнее время neosalvorsa’на и всегда с полным успехом» [10]. Высокотоксичный salvorsan или препарат «606», созданный Эрлихом в основном для лечения сифилиса, и neosalvorsan был в то время практически единственным антибактериальный средством [34].

Столбняк

В терапевтическом отделении лечили и столбняк, к счастью, медицина уже располагала противостолбнячной сывороткой. «Причем такой метод лечения tetanus’а, — отмечал Бударин, — давал довольно быстрое улучшение общего состояния. Правда, матерьял больных tetanus’ом в 1913 году выразился цифрой 7, но на этом материале мы ясно отметили благотворное действие больших доз сыворотки, введенных в вену. По крайней мере ни один из трёх больных, леченных таким методом, не умер» [10, с. 65–66]. Таким образом, внедрение новых технологий и анализ их был характерен для врачей провинциального Екатеринодара.

Туберкулез

Проблема распространенности туберкулеза созвучна нашему времени. «Еще более неблагоприятный материал наших терапевтических палат — туберкулёз. Мы всячески стараемся не держать их долго в палатах, прибегая к всяким методам вплоть до отсылания их на родину за больничный счёт. Тем не менее, за 1913 год набралось 200 туберкулезных больных, из которых 164 легочных!» Несмотря на распространенность туберкулеза сейчас, такие цифры для одного терапевтического отделения поражают. А в словах отчета сквозит беспомощность, ведь даже использование нового метода — впрыскивание креозотовой эмульсии «особенно благоприятных результатов не дало» [10, с. 66–67]. Необходимо отметить, что как раз в 1913 году в Екатеринодаре не без инициативы врачебного сообщества была открыта первая бесплатная благотворительная противотуберкулезная лечебница [5].

Хронические нефриты

Существенные трудности наблюдались в лечении хронических нефритов: «Сравнительно большой и неблагоприятный контингент больных составляют хронические нефриты». Эта сентенция прошлого мало отличается от современного взгляда на проблемы лечения некоторых заболеваний почек. Поэтому любопытен, хотя и не лишен курьеза, пример терапии этих заболеваний: «Кроме обычных методов, применяемых для их (нефритов) лечения, мы попробовали лечить их в конце истекшего года тыквенной диетой, после того как Каковский (соавтор известной методики Каковского — Аддиса, количественного подсчета клеток в моче) в № 49 «Русского врача» опубликовал свои наблюдения над этим методом. К нашему большому сожалению, мы не могли продолжать наши наблюдения в виду невозможности достать доброкачественной тыквы в этот сезон, но и те небольшие наблюдения, которые мы сделали, по-видимому, вполне согласуются с наблюдениями Каковского, который дает ей первую роль при лечении хронических нефритов, как средству, дающему громадный мочегонный эффект» [35].

Ревматология начала века

Внимание уделялось и заболеваниям суставов, при этом, если не учитывать глюкокортикоидные гормоны, «базисные», генно-инженерные препараты, методы лечения практически не изменились: по-прежнему используются нестероидные противовоспалительные препараты, сопровождающиеся побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, и физиотерапия.

«При остром суставном ревматизме мы делаем большие дозы natrii salicylici, при чём даём его днём и ночью. В случае неблагоприятных ощущений в сердце или осложнений со стороны желудочно-кишечного канала, мы заменяем его diplosal’ем (салицил-салициловая кислота; он переносится в громадном большинстве случаев хорошо и даёт такой же терапевтический эффект, а иногда, действует, по-видимому, даже лучше салицилового натра». А ведь уже существовал аспирин, фенацетин! Правда, даже в 50-х годах XX века такой корифей отечественной медицины, как А. Л. Мясников, при лечении активного ревматизма все еще отдавал предпочтение салициловому натру [36].

«При хронических заболеваниях суставов мы применяем, кроме обыкновенных ванн, массажа и компрессов, электрические-суховоздушные и грязевые ванны. С тех пор как мы начали применять этот метод, мы достигаем хороших результатов даже в самых упорных случаях». И все это в пределах отделения. Еще до 90-х годов ХХ века остовы ванн сохранялись на первом этаже больницы. Что касается гонорройных (гонорейных) артритов, то их лечили исключительно гонококковой вакциной [10, с. 66].

Удивительные методики прошлого

Некоторые подходы к лечению пневмоний, принятые в конце XIX — начале XX столетия, рекомендуемые французской терапевтической школой, сейчас могут вызвать и недоумение и даже протест [37].

Вот один из методов лечения пневмоний: «При каждом воспалении легких с самого начала назначается легкое, хорошее красное вино; в настоящее время, когда Бордосское вино, если оно не фальсифицировано, слишком дорого, мы рекомендуем Тирольское с 5 % спирта или аналоги, производящиеся в России и особенно Кубанской области. Взрослый получает в день минимум 1 литр, ребёнок, смотря по возрасту, ¼–½ л [37]. Чтобы сохранить за вином характер лекарства, следует точно предписать время приема, более жестко определить показания. Поэтому подбор больных для этой терапии был весьма дифференцированный».

Винотерапия, или энотерапия, широко применялась в терапевтической практике XIX века в виде употребления внутрь и применения для компрессов и ванн. Химический состав вина включает в себя ряд соединений, которые могут обуславливать его положительное влияние на человека. Среди них присутствуют важные макро- и микроэлементы (магний, железо, кальций, медь, йод), ряд витаминов, в частности, группы B, C и P, а также органические кислоты (янтарная, винная, лимонная), белки, углеводы и аминокислоты, способные удовлетворять определенные потребности организма [38]. Надо признать, что вплоть до 80-х годов ХХ столетия все еще существовала методика, когда наряду с антибиотиками использовались в/в инфузии 33 % раствора алкоголя у больных с упорными пневмониями и нагноительными заболеваниями, отеком легких [39].

Еще один нюанс лечения пневмонии — «энергичное использование холодной воды, включая ванны». Кроме этого, применялись кровопускания, однако опыт показал, что этим нельзя ни купировать болезнь, ни придать ей благоприятное течение. Применялся рвотный камень — соединение оксида сурьмы и виннокислого калия, в качестве спазмолитика и антиэметика. Интерес представляло использование ртути в виде каломели (хлорид ртути). Ртуть иногда давалась до полной «меркуриализации», т. е. до проникновения металла во все ткани тела [37][40].

Применялась при пневмонии и наперстянка — при сердечной слабости; антипирин, фенацетин, хинин (как жаропонижающие и противовоспалительное средство). Такое разнообразие в лечении воспаления легких легко объяснялось: «…специфические средства, которые могли бы уничтожить возбудителей болезни или ослабить их вредные действия, нам не известны. Мы также не знаем никакого способа, могущего задержать развитие «пнеймонии» или изменить в благоприятную сторону её течение» — печальная констатация факта [37][41].

Лечение катара мелких бронхов состояло из назначения антипиретиков и холодных ванн. Причем считалось, что производимое холодной водой раздражение чувствительных нервов кожи вызывает рефлекторно более глубокие дыхательные движения. Поэтому, «на основании всего этого, водолечение стоит на первом плане и не может быть ничем заменено». Сейчас, кажется абсурдной сама мысль о том, что простуженного больного можно положить в холодную воду. Лечение хронического бронхита, которое и сейчас вызывает определенные трудности, «должно обыкновенно одинаково простираться как на сердце, так и на бронхи. При недостаточной деятельности сердца — возбуждающее, а именно: впрыскивания камфоры, если требуется не терять времени; вино в больших количествах, если время терпит, вместе с морфием для устранения кашля» [37][40].

Сепсис и в XXI веке — проблема, далекая от полного разрешения, а в 1913 году этот диагноз был сродни приговору. «Лечение в большинстве случаев сводится к тому, чтобы облегчить страдания больных и в особенности поднять деятельность сердца вливаниями раствора поваренной соли. Серотерапия, на которую возлагали столь большие надежды, пока еще не дала блестящих результатов. Помимо общих мероприятий проводится надлежащее лечение первичной зараженной раны и наиболее резких расстройств со стороны отдельных органов, при пиемии, кроме того, метастатических, легко доступных абсцессов и нагноений серозных полостей» [37][40][41]. Тем не менее важно отметить, что существовало не только понятие — сепсис, но и попытки его лечения.

Укрепление сердца

Лечение болезней сердца — один из приоритетов современной медицины. Конечно, возможности врачей прошлого и настоящего несопоставимы. В то же время многие простые рекомендации начала XX века вполне современны: «Укрепляют сердце с одной стороны при помощи гимнастики сердца, с другой — при помощи определённого режима. Для повышения функции сердца служит, прежде всего, движение при ходьбе и подъёмах; введение пищи должно быть так обставлено, чтобы весь излишек жира тела сгорал, а на место его происходило бы отложение белковины, и именно в целях увеличения мышечной массы сердца. Этот метод лечения сделался в очень короткое время популярным, причём не обошлось и без того, что вследствие неуместного и чрезмерного пользования им происходил иногда большой вред». Предполагалось так же «применение рассольных ванн, искусственных и натуральных, в соединении с врачебной гимнастикой (особенно важным является, чтобы движения производились сильно, но вместе с тем очень медленно) и массажем имеет несомненно большое значение для лечения хронических сердечных болезней, т. к. сердце при посредстве этих факторов побуждается к энергичной деятельности и при благоприятных условиях может окрепнуть» [37].

Из препаратов назначались «кардиотоники», в основном камфора и кофеин. При назначении наперстянки обращали внимание на то, «что действенность средства не мало варьирует в зависимости от происхождения растения». Преимущество отдавалось Tinct. strophanti. Как таковых мочегонных средств в то время не существовало, использование диуретина (teobrominum natrio-salicylicum) давало весьма сомнительный эффект. Правда, в лечении ревматизма был достигнут некоторый прогресс благодаря использованию препаратов салициловой кислоты и фенацитина. Разумны и патогенетичны советы по ведению больных со «свежими эндокардитами»: «Больной, безусловно, должен оставаться в постели; все отправления, как мочеиспускание, дефекация и пр., должны совершаться в кровати. Движения могут способствовать отрыванию тромбов и эмболии» [37][40][41].

Вот еще некоторые рекомендации по ведению кардиологических больных, отражающие медицинские реалии той эпохи. «Для успокоения деятельности сердца большею частью полезно прикладывать пузырь со льдом. Во избежание сильных колебаний кровяного давления полезно давать средства, разжижающие кал (ревень, слабительные соли), распределить приемы пищи на частые и малые порции, запретить введение горячих жидкостей, ограничить спиртные напитки до минимума и, прежде всего, пиво» [10][37].

Не были забыты и санаторно-курортные факторы с успехом использующиеся и сегодня. «Многие курорты особенно приспособились к потребностям сердечных больных путем устройства удобных дорог для прогулок, частью ровных, частью пологих и даже крутых. Наиболее известны в этом отношении Baden-Baden, Baden близ Вены, Homburg и Кавказские минеральные воды».

Рутинными кажутся сейчас практические обобщения по рентгенологической диагностике болезней сердца. А ведь именно в Екатеринодарской городской больнице был установлен первый рентгеновский аппарат на Кубани в 1899 году [42]. «Если сравнивать данные перкуссии сердца с тем, что дает рентгенодиагностика сердца, то надо прямо признаться, что последняя значительно превосходит перкуссию и представляет в настоящее время чрезвычайно важный фактор, без которого клиника уже не может обойтись».

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на всю кажущуюся простоту лечебных мероприятий, удивляет высокая интенсивность и эффективность работы отделения, по некоторым показателям вполне сопоставимая с настоящим временем. Количество больных в отчетном 1913 году достигло цифры 2728 (при 75-коечном отделении), причем около 70 % были выписаны с улучшением, умерло 223 человека (8,1 %), а «среднее число дней на одного больного» составило 9,7 (что весьма неплохо для 1913 года). В 2023 году в 65-коечном терапевтическом отделении пролечилось 2194 человек, умерло — 200, летальность 9,12, средний койко-день соответствовал цифре 8,96. Однако процент пациентов, выписанных с выздоровлением и улучшением, был выше в 2023 году (87 %), в 1913 году он составил 69 %. В то же время необходимо учесть, что в 1913 году в отделении работало всего два врача против восьми в 2023 (табл. 1).

Интересным представляется разделение пациентов в 1913 году. Сюда помимо мужчин (56 % всех поступивших) и женщин (41 %) была включена группа детей до 15 лет (3 %). Напомним, что педиатрических отделений в то время в городе не было [10]. В 2023 году, напротив, среди госпитализированных преобладали женщины (66 %) старших возрастных групп [11]. Средний возраст пациентов старше 15 лет в историческом отчете, к сожалению, не представлен. Можно только предположить, что с учетом продолжительности жизни, высокой общей смертности в России в начале XX века контингент пациентов был моложе, чем в 2023 году [4][5][14–17], в котором преобладали пациенты старше 50 лет, и наибольший процент летальности приходился на возрастную группу 70 лет и старше [11]. Достаточно высокий уровень летальности в современном отчете объясняется большим процентом пациентов, поступивших в экстренном порядке, по жизненным показаниям, часто в терминальных состояниях с необратимыми изменениями. Среди них преобладали пожилые пациенты, в основном с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями [27–29]. Тогда как в 1913 году наибольшая смертность наблюдалась в группе с инфекционными заболеваниями. Возрастная особенность и преобладание хронических заболеваний предопределили, видимо, и сопоставимые показатели среднего койко-дня в 1913 и 2023 годах.

Исторический интерес вызывают представленная социально-географическая характеристика поступивших больных. Преобладали жители Екатеринодара — 64 %, тогда как приезжих из Кубанской области и других губерний России было 19 и 9 % соответственно. В отделении проходили лечение и пациенты без определенного места жительства, всего 8 %. Интересно распределение больных по месяцам года, позволяющее предполагать нагрузку на отделение в году, следующем за отчетным, уточнение количества выздоровевших, выписанных с «облегчением» или без такового (рис.).

Произошел переход от доминирования острых инфекционных заболеваний (38,0 % в 1913 г.) к преобладанию неинфекционной хронической патологии. В 2023 году инфекции (в основном респираторные) составили лишь 0,3 % от общего числа госпитализированных в терапевтическое отделение. На первый план вышли патологии органов кровообращения (22,3 %), дыхания (31,2 %, в основном пневмонии), эндокринной системы (2,9 %, чего практически не было в 1913 г.) и новообразования (3,5 %). Эта трансформация отражает улучшение санитарно-эпидемиологической обстановки, изменение демографической структуры (старение населения) и образа жизни.

Медицинская помощь перешла от универсальной модели (одно терапевтическое отделение, принимавшее всех больных, включая хирургических и гинекологических) к высокоспециализированной. Наличие кардиологического, эндокринологического, неврологического отделений в структуре современной больницы, а также сети профильных стационаров в городе привело к изменению контингента пациентов в общетерапевтическом отделении и сделало прямое сравнение статистических данных не вполне корректным.

Анализ клинических примеров 1913 года демонстрирует, что лечение было в основном симптоматическим и поддерживающим (холодные ванны, хинин, салицилаты). Врачи были практически бессильны перед лицом тяжелых инфекций, что подтверждается высокой летальностью.

В современной медицине доминирует высокоэффективная этиотропная и патогенетическая терапия. Это привело к снижению летальности даже при таких распространенных заболеваниях, как пневмония (с 17,3 % в 1913 г. до 0,88 % в 2023 г.), что в целом согласуется с показателями по стране [16][17][28].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное исследование наглядно демонстрирует, что за 110 лет произошли значимые изменения в клинической медицине. Они затронули все аспекты: от структуры заболеваемости, обусловленной социально-экономическими и демографическими переменами, до организации медицинской помощи, основанной на принципах специализации и, что самое главное, — совершенствовании диагностических и терапевтических возможностей. Терапевтическое отделение из универсального, переполненного инфекционными больными учреждения с ограниченными и часто малоэффективными методами лечения, превратилось в часть высокотехнологичной системы, нацеленной на борьбу с хроническими неинфекционными болезнями, с мощным арсеналом эффективных лекарств и точных диагностических средств. Качественно изменились принципы и возможности терапии внутренних болезней, структура заболеваемости. Несмотря на это, результативность, пропускная способность и летальность, при меньшем количестве врачей в отделении в 1913-м, были вполне сопоставимы. Что не позволяет не восхищаться возможностями оказания медицинской помощи нашими предшественниками. Статистические данные отчета, не всегда совпадающие с принятыми сегодня нормами и требованиями, описанные клинические примеры, способы лечения, безусловно, представляют интерес для истории медицины и для образовательного контекста, демонстрируя динамику развития отрасли. Полученные данные могут быть интересны для ретроспективного анализа работы терапевтических отделений, а также служить основой для дальнейшего совершенствования терапевтической службы с учетом исторического опыта и современных реалий.