Оценка эффективности применения ополаскивателя для полости рта с синбиотическим комплексом у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией: наблюдательное клиническое исследование

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время приоритетным направлением медицинской науки и практики является профилактика стоматологических заболеваний [1]. Широко известно, что микробная пленка, образующаяся на поверхности зубов, является первичным и ключевым этиологическим фактором развития патологических процессов в твердых и мягких тканях полости рта [2]. Несмотря на активное внедрение программ стоматологической профилактики, по-прежнему сохраняется высокий уровень распространенности и интенсивности кариеса зубов и его осложнений, а также тканей пародонта и заболеваний слизистых оболочек рта, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе соматическую патологию [3][4]. Общеизвестно, что базовым методом профилактики развития стоматологических заболеваний является рациональный индивидуальный уход за полостью рта, который включает ежедневное механическое удаление мягких зубных отложений с поверхности зубов с применением зубной щетки и пасты [5]. Однако для обеспечения высокого уровня гигиенического статуса полости рта необходимо использование дополнительных средств индивидуальной гигиены, таких как ирригатор и ополаскиватель для полости рта. Вместе с тем подбор средств индивидуальной гигиены должен осуществляться врачом-стоматологом с учетом соматической патологии [6].

В современной медицинской практике сосудистые заболевания головного мозга занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности стран всего мира, уступая лишь кардиоваскулярной патологии и онкологическим заболеваниям [7]. В нашей стране, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, зафиксировано 6035,4 больного цереброваскулярными заболеваниями на 100 тыс. взрослого населения (ВОЗ 2017), причем в 20–30 % случаев это затрагивает лиц трудоспособного возраста. Вместе с тем на сегодня отмечается тенденция развития сосудистых заболеваний головного мозга в более молодом возрасте [8]. Наиболее распространенной разновидностью цереброваскулярной патологии является дисциркуляторная энцефалопатия, характеризующаяся многоочаговым нарушением функций головного мозга, имеющая прогрессирующее течение и формирующаяся на фоне сосудистых факторов риска, ухудшающих мозговое кровообращение с развитием комплекса неврологических расстройств [9]. Ввиду развития тяжелых осложнений дисциркуляторная энцефалопатия является наиболее распространенной причиной инвалидности и смертности населения всего мира, в связи с чем данной патологии уделяется особое внимание [10].

В отечественных и зарубежных источниках литературы можно встретить значительное количество работ, посвященных изучению стоматологического статуса пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. В связи с развитием когнитивных нарушений на фоне течения дисциркуляторной энцефалопатии у больных отмечается снижение двигательной функции верхней и нижней губы, языка, низкоэффективное жевание и, как следствие, отсутствие возможности эффективно очищать полость рта от остатков пищи [11]. В связи с чем у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией отмечается повышенный уровень зубного налета, что инициирует развитие заболеваний твердых тканей зубов, тканей пародонта и является причиной потери зубов. Вместе с тем, согласно результатам проведенной ранее нами работы, у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией выявлено значительное (в 2 раза) снижение скорости саливации, смещение значений рН ротовой жидкости в щелочную сторону, а также повышение ее ферментативной активности. Данные изменения, с одной стороны, связаны с приемом широкого спектра фармакологических препаратов, с дугой стороны, с невозможностью эффективно осуществлять индивидуальные гигиенические процедуры, а также с низкой информированностью пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией о необходимости поддержания стоматологического здоровья и важности проведения ежедневных индивидуальных гигиенических мероприятий. В связи с чем данным пациентам необходимо включение дополнительных средств индивидуальной гигиены в ежедневный протокол гигиенических мероприятий, подобранных с учетом соматической патологии и клинических параметров полости рта и физико-химического состава ротовой жидкости.

Цель исследования — оценить эффективность гигиенического ухода у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией с помощью применения ополаскивателя для полости рта с синбиотическим комплексом.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Работа выполнена по дизайну наблюдательного клинического исследования. В исследование включены 82 пациента с диагнозом «Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия, декомпенсация».

Условия проведения исследования

Исследование проводилось во втором неврологическом отделении федерального государственного бюджетного научного учреждения Научного центра неврологии (ФГБНУ НЦН), клинико-лабораторный этап исследования — на кафедре кариесологии и эндодонтии и кафедре биологической химии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России). Исследование проводилось в период с июня по декабрь 2022 г.

Критерии соответствия

Критерии включения

В клинико-лабораторное исследование были включены пациенты в возрасте от 45 до 74 лет с диагнозом по МКБ-10 «I68.7: Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия, декомпенсация»; выявленные изменения при МРТ соответствовали церебральной микроангиопатии по критериям STRIVE [12]; подписавшие добровольное информированное согласие на проведение исследования и обработку данных.

Критерии невключения

В клинико-лабораторное исследование не были включены пациенты с диагнозом по МКБ-10 «I68.7: Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия, декомпенсация, обусловленная генетическими, тромбофилическими и другими причинами»; пациенты с тяжелой деменцией и декомпенсированной соматической патологией; пациенты, перенесшие инфекционные и воспалительные заболевания в течение последнего месяца.

Критерии исключения

Отказ пациентов от участия в исследовании.

Описание критериев соответствия (диагностические критерии)

Отбор испытуемых осуществлялся на основании клинической диагностики с постановкой диагноза дисциркуляторной энцефалопатии.

Подбор участников в группы

Проведено обследование 132 пациентов с диагнозом по МКБ-10 «I68.7: Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия, декомпенсация». На основании критериев соответствия в клинико-лабораторное исследование вошли 93 пациента, которые впоследствии были случайно по методу «конвертов» (всем 93 пациентам последовательно присваивались целые числа от «1» до «93», пациенты с нечетными номерами образовали первую группу, пациенты с четными номерами — вторую группу) были распределены на 2 исследуемые группы. Первую группу, основную, составили 47 пациентов, вторую, контрольную, группу — 46 пациентов.

Из-за перенесенного инфекционно-воспалительного заболевания из первой группы выбыли 3 пациента, а из второй группы выбыло 8 пациентов. Окончательно основная группа состояла из 44 пациентов (26 женщин и 18 мужчин), средний возраст 64,70 ± 1,72 года. Контрольную группу составили 38 пациентов (20 женщин и 18 мужчин), средний возраст 65,50 ± 1,63 года.

Всего выбыли из клинико-лабораторного исследования 50 человек: 17 пациентов подписали отказ от участия, 9 пациентов имели тяжелую деменцию, 11 пациентов перенесли инфекционно-воспалительные заболевания в течение последнего месяца, и у 13 пациентов цереброваскулярная болезнь была обусловлена генетическими, тромбофилическими и другими причинами.

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Ключевым исходом клинико-лабораторного исследования является улучшение стоматологического статуса и физико-химического профиля ротовой жидкости пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

Дополнительные показатели исследования

Дизайн клинико-лабораторного исследования не предусматривал выявления дополнительных показателей.

Методы измерения целевых показателей

С целью оценки эффективности применения ополаскивателя для полости рта с синбиотическим комплексом «ДентаБаланс» («Бинергия», Россия) был проведен комплексный стоматологический осмотр и клинико-лабораторный анализ ротовой жидкости пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. В план клинического стоматологического обследования входило: сбор анамнеза, визуальный осмотр лица, осмотр полости рта. При осмотре полости рта учитывали гигиенический статус с применением упрощенного индекса гигиены Greene Wermillion, распространенность и интенсивность заболеваний тканей пародонта с применением пародонтального индекса по Russel (PI Russel, 1956), степень кровоточивости десны по папиллярному индексу кровоточивости (PBI). В план клинического исследования ротовой жидкости пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией входило измерение рН ротовой жидкости. Анализ эффективности применения ополаскивателя для полости рта с синбиотическим комплексом оценивали спустя месяц от начала применения. Лабораторное исследование образцов ротовой жидкости проводили спектрофотометрическим и иммуноферментным методами.

Переменные (предикторы, конфаундеры, модификаторы эффекта)

Не рассматривали.

Статистические процедуры

Принципы расчета размера выборки

Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Статистические методы

Статистический анализ данных был основан на расчете параметрических и непараметрических критериев для сравнения показателей контрольной и опытной групп и критерия Уилкоксона или парного критерия Стьюдента для сравнения показателей одной группы, полученных на разных этапах наблюдения. При описательной статистике определяли среднее значение показателей и ошибку среднего в виде (M ± m). Выбор критериев был обоснован сравнительно небольшим объемом выборок и отличием распределения показателей от нормального закона, проверка которого проводили с помощью критерия Шапиро — Уилка. В качестве уровня статистически значимой степени различий между группами была принята вероятность ошибки гипотезы не более 5 %. Проведение расчетов осуществляли с помощью программ StatPlus версия 7 (AnalystSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование выборки исследования

В клинико-лабораторном исследовании приняли участие 82 пациента с диагнозом по МКБ-10 «I68.7: Цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия, декомпенсация», которые были распределены на 2 исследуемые группы. Первую группу, основную, составили 44 пациента (26 женщин и 18 мужчин), которые в качестве дополнительного средства индивидуальной гигиены применяли ополаскиватель для полости рта с синбиотическим комплексом «ДентаБаланс» («Бинергия», Россия). Вторую группу, контрольную, составили 38 пациентов (20 женщин и 18 мужчин) без применения ополаскивателя для полости рта (рис.).

Характеристики выборки (групп) исследования

Группы исследования, основная и контрольная, были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст пациентов основной исследуемой группы и группы сравнения составил 64,70 ± 1,72 и 65,50 ± 1,63 года соответственно, и по критерию Стьюдента р = 0,871, что говорит о незначимости различия средних величин возраста. Доли мужчин и женщин также были близки (по критерию хи-квадрат р = 0,557) (табл. 1).

Основные результаты исследования

Субъективный анализ стоматологического статуса пациентов

По результатам проведенного сбора анамнеза у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией из 1-й группы у 72,9 % пациентов отмечались жалобы на сухость полости рта, 75,3 % — на наличие неприятного запаха изо рта. У пациентов 2-й группы жалобы на сухость полости рта были выявлены у 73,7 % пациентов и 74,8 % — на наличие неприятного запаха изо рта.

По истечении одного месяца в основной группе жалобы на сухость полости рта сохранились лишь у 37 % пациентов, на наличие неприятного запаха — у 23,2 % пациентов. Тогда как в группе контроля отмечено увеличение процента пациентов, предъявляющих жалобы на сухость полости рта (79,9 %) и неприятный запах изо рта (83,6 %).

Гигиенический статус полости рта

По результатам проведенного нами изучения гигиенического статуса полости рта пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией с применением упрощенного индекса гигиены Greene Wermillion (ИГР-У) было установлено, что в основной группе у 13,6 % пациентов наблюдался хороший уровень гигиены, у 18,2 % — удовлетворительный, у 45,50 % — неудовлетворительный, у 22,7 % — плохой уровень гигиены. В группе сравнения у 13,2 % пациентов наблюдался хороший уровень гигиены (различие от основной группы незначимо, р = 0,794), у 21,12 % — удовлетворительный (различие от основной группы р = 0,744), у 44,7 % — неудовлетворительный (различие от основной группы незначимо, р = 0,949), у 21,1 % — плохой уровень гигиены (различие от основной группы незначимо, р = 0,856) (табл. 2).

После применения ополаскивателя для полости рта с синбиотическим комплексом «ДентаБаланс» у пациентов 1-й группы отмечено значительное улучшение гигиенического статуса ротовой полости (среднее значение индекса на группу составило 1,5 ± 0,1 балла). У пациентов второй группы, которые продолжали проводить индивидуальные гигиенические процедуры с применением только основных средств гигиены (зубной щетки и пасты), отмечена тенденция к ухудшению гигиенического статуса полости рта (среднее значение на группу составило 4,1 ± 0,7 балла, и это статистически значимое различие средних (р = 0,017)). Доля пациентов с хорошим и удовлетворительным гигиеническим статусом значимо увеличилась в первой группе (по критерию хи-квадрат р = 0,032). Аналогичная доля во второй группе практически не изменилась (р = 0,808).

Пародонтологический статус полости рта

По результатам анализа пародонтологического статуса пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией: у пациентов пародонтальный индекс (PI) основной и контрольной групп равен 2,89 ± 1,47 и 2,73 ± 1,72 балла соответственно, что свидетельствует о средней степени течения хронического генерализованного пародонтита, и в группах не различался (р = 0,789). По данным измерения глубины пародонтальных карманов было выявлено наличие пародонтальных карманов по глубине от 3,5 до 5 мм, в среднем 4,27 ± 1,70 мм у пациентов первой группы и 4,35 ± 1,64 мм у второй группы, значимого различия не выявлено (р = 0,812). Индекс кровоточивости (PBI) составил у основной и контрольной групп 3,09 ± 0,22 и 3,14 ± 0,12 балла соответственно, (р = 0,756) (табл. 3).

Динамическое наблюдение через месяц показало улучшение состояния тканей пародонта у пациентов, использующих ополаскиватель для полости рта «ДентаБаланс». При осмотре полости рта было выявлено снижение отечности, гиперемии и кровоточивости десны при зондировании. Индексная оценка состояния тканей пародонта показала следующие данные: PI = 1,94 ± 1,45 балла (р < 0,005); PBI = 2,06 ± 0,11 балла (р < 0,005) (табл. 3).

Изменения физико-химического профиля ротовой жидкости

Результаты изменения параметров ротовой жидкости до и после применения ополаскивателя для полости рта «ДентаБаланс» пациентами с дисциркуляторной энцефалопатией представлены в таблице 4.

Применение ополаскивателя для полости рта «ДентаБаланс» позволило повысить скорость саливации в 1,2 раза и снизить показатели рН ротовой жидкости до слабощелочных значений (7,92 ± 0,22 балла). Вместе с тем отмечается снижение ферментативной активности ротовой жидкости. Выявлено снижение активности щелочной фосфатазы в 1,4 раза, лактатдегидрогеназы в 1,5 раза, аминотрансфераз в 1,3 раза (табл. 4).

Известно, что увеличение концентрации D-димера в образцах ротовой жидкости пациентов свидетельствует о воспалительно-деструктивных процессах в тканях пародонта. В результате применения ополаскивателя для полости рта с синбиотическим комплексом «ДентаБаланс» установлено снижение количества D-димера в 1,2 раза, что подтверждает эффективность применения данного ополаскивателя у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

Дополнительные результаты исследования

Дополнительных результатов в ходе исследования выявлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В результате проведенного сравнительного клинико-лабораторного анализа влияния ополаскивателя для полости рта с синбиотическим комплексом «ДентаБаланс» («Бинергия», Россия) на физико-химический профиль ротовой жидкости и клинические параметры полости рта пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией выявлено улучшение гигиенического статуса, снижение кровоточивости десны и воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, увеличение скорости саливации, снижение ферментативной активности (снижение концентрации АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ) и смещение значений рН до слабощелочного состояния.

Ограничения исследования

Результаты настоящего исследования были получены за небольшой временной период (6 месяцев), что требует более длительного динамического наблюдения через 6, 12 и 24 месяца.

Интерпретация результатов исследования

Известно, что дисциркуляторная энцефалопатия сопровождается развитием биохимических, нейромедиаторных нарушений и развитием комплекса неврологических расстройств, что, несомненно, отражается на состоянии твердых и мягких тканей ротовой полости и секреторной функции слюнных желез. У больных дисциркуляторной энцефалопатией отмечается высокий уровень мягких и минерализованных зубных отложений, что приводит к развитию патологических процессов в твердых тканях зубов, тканях пародонта и является причинным фактором потери зубов [13], что подтверждается в нашем исследовании. По данным литературы, у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией наблюдаются достоверные признаки эндотелиальной дисфункции слизистой оболочки полости рта, что подтверждается повышением количества десквамированных эндотелиоцитов, провоцирующих развитие патологических процессов в слизистых оболочках ротовой полости [14]. Вместе с тем на фоне нарушения биохимических и нейромедиаторных нарушений, а также приема широкого спектра фармакологических препаратов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией отмечаются изменения в физико-химическом составе ротовой жидкости, что подтверждается проведенными нами ранее исследованиями [15]. Ассоциация вирулентных микроорганизмов ротовой полости, продукты жизнедеятельности бактерий и медиаторы воспаления способны проникать и циркулировать по кровеносным сосудам всего организма, способствуя развитию и прогрессированию атеросклероза, что непосредственно приводит к развитию сосудистых заболеваний головного мозга [16].

Используемый в данном клинико-лабораторном исследовании ополаскиватель для полости рта с синбиотическим комплексом «ДентаБаланс» («Бинергия», Россия) имеет ряд преимуществ в сравнении с ополаскивателями для полости рта, выпускаемыми как отечественными, так и зарубежными производителями. Известно, что практически все растворы содержат потенциально безопасные и потенциально опасные компоненты. Например, в состав известных ополаскивателей для полости рта Oral-B, Glister, Biorepair Mouthwash, «Веромистин» входит этиловый или бензиловый спирты, оказывающие антисептический эффект, однако при длительном использовании это приводит к сухости слизистых оболочек рта [17–19]. В состав ряда ополаскивателей для полости рта в качестве антисептического компонента входят хлоргексидин или триклозан. Хлоргексидин является универсальным антисептиком широкого спектра действия, однако, как и спирты, при длительном применении подсушивает слизистые оболочки ротовой полости, притупляет чувствительность рецепторов языка и вызывает окрашивание мягких и твердых тканей полости рта. Введение в состав ополаскивателей триклозана способствует пролонгированию антибактериального действия до 12 часов, однако подавляет рост и развитие не только патогенной, но и нормальной микрофлоры [20][21].

Известно, что у пациентов на фоне течения дисциркуляторной энцефалопатии развиваются когнитивные нарушения, что приводит к нарушению двигательных функций руки, в связи с чем применение стандартных мануальных щеток становится неэффективным [22]. Вместе с тем в связи с приемом широкого спектра лекарственных препаратов, которые подавляют функцию слюноотделения, применение ополаскивателей для полости рта, содержащих в своем составе спирты и хлоргексидин, пациентам с дисциркуляторной энцефалопатией не рекомендовано.

Основным активным компонентом ополаскивателя с синбиотическим комплексом «ДентаБаланс» является лизат культуры молочнокислого стрептококка. Поскольку лизат на основе Streptococcus thermophilius содержит в своем составе короткоцепочечные жирные кислоты, аминокислоты, тейхоевые кислоты, пептиды и экзополисахариды, он обладает антимикробным, иммуномодулирующим, антиоксидантным и регенерирующим свойствами, что способствует нормализацации физико-химического состава ротовой жидкости пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, что подтверждается нашим исследованием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применения ополаскивателя для полости рта с синбиотическим комплексом «ДентаБаланс» («Бинергия», Россия) позволило улучшить физико-химический состав ротовой жидкости и стоматологический статус пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. В результате комплексного клинико-лабораторного исследования выявлено улучшение гигиенического статуса (1,5 ± 0,12 балла), снижение кровоточивости десны и воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта (PI = 1,94 ± 1,45 балла; PBI = 2,06 ± 0,11 балла). Установлено снижение активности щелочной фосфатазы в 1,4 раза, лактатдегидрогеназы в 1,5 раза, аминотрансфераз в 1,3 раза, смещение значений рН до слабощелочного состояния (7,92 ± 0,22 балла) и снижение концентрации D-димера в 1,2 раза. Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения ополаскивателя для полости рта с синбиотическим комплексом «ДентаБаланс» («Бинергия», Россия) в ежедневный протокол индивидуальных гигиенических процедур.