Введение. Эхинококкоз печени представляет большую угрозу для здоровья и жизни человека. Необходим взвешенный выбор хирургической тактики лечения, чтобы максимально снизить риски инвалидизации и ускорить процесс послеоперационного восстановления. Вопрос, в каких случаях стоит применять традиционные хирургические методы, а в каких можно ограничиться менее травматичными минимально инвазивными вмешательствами под ультразвуковым контролем, остается открытым. Эти доводы и дали повод к проведению данного исследования. В статье представлены результаты различных хирургических методов лечения больных с эхинококковыми кистами печени.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с кистозным эхинококкозом печени путем оптимизации хирургической тактики с применением чрескожных минимально инвазивных вмешательств и традиционных хирургических вмешательств.

Методы. Проведено нерандомизированное сравнительное исследование на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы». Лечение испытуемых проводилось в период с 2010 по 2020 год, продолжительность периода наблюдения после хирургического лечения составляла 4 года. Были пролечены 78 пациентов с эхинококковыми кистами печени в возрасте от 18 до 78 лет. На дооперационном этапе у всех больных был собран анамнез заболевания, включая моменты миграции в течение жизни. У всех больных диагноз был подтвержден лабораторно, инструментально (компьютерная томография, ультразвуковое исследование) и морфологическим исследованием операционного материала. Все пациенты были распределены на 4 группы: три группы с различными методами применения чрескожно минимально инвазивных вмешательств и группу сравнения с традиционными хирургическими методами. Систематизация материала и первичная математическая обработка были выполнены с помощью программного пакета Excel 2016 (Microsoft, США). Полученные цифровые данные были обработаны методами математической статистики с использованием компьютерной программы IBM SPSS Statistics 26 Version (IBM, США).

Результаты. В распределении выборок исследуемых групп по полу, возрасту, количеству кист и сопутствующих заболеваний статистически значимых различий не выявлено, однако на основании проведенного исследования был получен ряд результатов, свидетельствующих о преимуществах минимально инвазивного лечения эхинококковых кист печени. Несмотря на большую вероятность возникновения желчных свищей и нагноения остаточной полости при применении минимально инвазивных методов, отмечалось статистически значимое сокращение длительности операций, длительности обезболивания в послеоперационном периоде, уменьшение кровопотери, что, в свою очередь, привело к сокращению пребывания в хирургическом стационаре.

Заключение. Применение минимально инвазивных методов возможно при всех типах эхинококковых кист печени наравне с применением традиционных хирургических методов. Минимально инвазивные вмешательства целесообразны при наличии должного оснащения в клинике и опыта хирурга для минимизации послеоперационных осложнений и рецидивов.

Введение. С внедрением малоинвазивных технологий количество ежегодно выполняемых оперативных вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы возрастает. Трагизм положения заключается в том, что уровень основных осложнений (болевой синдром, дисфагия и рецидив гастроэзофагеального рефлюкса) стабильный и достигает 32 %. Количество нуждающихся в повторных вмешательствах составляет 19 %, из которых количество не выздоровевших — 60–70 %, а подвергаются оперативным вмешательствам в третий раз — 45 %.

Цель исследования — конкретизировать основные осложнения хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и обосновать оптимальные приемы реконструктивных вмешательств для их устранения.

Методы. Обсервационное нерандомизированное исследование проведено на 78 пациентах с диагнозом «Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены». Пациенты были распределены на три группы в зависимости от проведенного оперативного вмешательства, первичного или реконструктивного. В первую группу включен 31 пациент, у которых хирургическое лечение осуществлялось с использованием традиционных тактики и методов (методами Nissen, Dor); во вторую — 35 пациентов, которым выполнялась неполная селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией по академику А.Ф. Черноусову; в третью — 12 пациентов, у которых выполнены повторные реконструктивные вмешательства по поводу осложнений хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Оперативные вмешательства выполнялись в 5 городских и районных общехирургических стационарах Белгородской области с одинаковой оснащенностью медицинским оборудованием и квалификацией хирургических кадров. Включение пациентов в исследование осуществлялось с 2015 по 2023 г., продолжительность наблюдения каждого больного составляла от 3 месяцев до 8 лет. Результаты хирургического лечения оценивались методом анкетирования. На основании шкалы Dakkak и опросника Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) оценивались наличие и выраженность основных осложнений хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, обобщенная оценка которых выражалась в отличных, хороших, удовлетворительных и не удовлетворительных результатах состояния пациентов. Статистическая обработка данных осуществлялась в программе Microsoft Excel 2019 (Microsoft, США). Статистически значимым считали уровень значимости, для которого р ≤ 0,05.

Результаты. Основными осложнениями оперативных вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются: рецидив гастроэзофагеального рефлюкса, болевой синдром и дисфагия, которые в первой группе составляют 54,8, 48,4 и 61,3 % от количества больных в группе соответственно. Суммарное значение долей всех видов осложнений превышает 100 %, так как у трех больных наблюдали все три осложнения, у 12 больных наблюдали два вида осложнений, у 15 больных — одно осложнение. Получены результаты, оценивающие состояние пациента: хорошие — 19,4 %, удовлетворительные — 22,6 % и неудовлетворительные — 58,0 %. Во второй группе получены результаты, оценивающие состояние пациента, только хорошие (22,9 %) и отличные (77,1 %). В третьей группе реконструктивные вмешательства включали: устранение крурорафии; неполная селективная проксимальная ваготомия с модифицированной гастроэзофагофундорафией и фундопликацией по А.Ф. Черноусову; формирование пищеводного отверстия диафрагмы адекватным параметрам фундопликационной манжеты. Получены результаты, оценивающие состояние пациента, только хорошие — 22,2 % и отличные — 77,8 %.

Заключение. Основными осложнениями хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы являются болевой синдром, дисфагия и рецидив гастроэзофагеального рефлюкса, для устранения которых реконструктивные вмешательства целесообразно составить из следующих приемов: устранение крурорафии; снятие манжеты; неполная селективная проксимальная ваготомия; рефундопликация модифицированным методом академика А.Ф. Черноусова; формирование пищеводного отверстия диафрагмы адекватным параметрам фундопликационной манжеты.

Введение. Одним из важнейших факторов, определяющих развитие и степень тяжести внутрибрюшной гипертензии у больных с распространенным перитонитом, является повышение внутрипросветного давления в тонкой кишке вследствие паралитической кишечной непроходимости. Определение внутрипросветного давления в тонкой кишке представляет технически сложную проблему. Это является одной из причин отсутствия доказательных данных о влиянии величины интралюминального давления на степень выраженности внутрибрюшной гипертензии.

Цель исследования — оценить влияние величины внутрипросветного давления на степень выраженности внутрибрюшной гипертензии у больных с вторичным распространенным перитонитом.

Методы. Работа выполнена по дизайну наблюдательного клинического исследования на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» Министерства здравоохранения Краснодарского края в течение 07.2022–04.2024. Изучена динамика внутрибрюшного давления у 82 пациентов с распространенным перитонитом. У 34 из них (группа 1) при осуществлении назоинтестинальной интубации с помощью оригинального зонда определялось внутрипросветное давление в тонкой кишке до и после проведения декомпрессии. В группе 2 из 48 больных без выполнения назоинтестинальной интубации оценивались только показатели внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное давление определяли через мочевой катетер методом Крона согласно рекомендациям World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS). Степень тяжести перитонита определялась на основе использования прогностической шкалы World Society of Emergency Surgery complication Intra Abdominal Infecnions Score (WSES cIAIs Score). Статистический анализ: для сравнения порядковых показателей в разных группах или подгруппах использовали U-test Mann — Whitney, для сравнения количественных показателей с нормальным законом распределения — параметрический критерий Стьюдента.

Результаты. У всех пациентов 1-й группы выявлено резкое повышение внутрипросветного давления в тонкой кишке, которое на 50 % определяло уровень внутрибрюшной гипертензии. При этом статистически значимой зависимости между степенью тяжести перитонита и выраженностью внутрибрюшной гипертензии не выявлено, что связано с разнообразием причин развития перитонита и давностью заболевания, которые определяют тяжесть паралитической кишечной непроходимости. Назоинтестинальная интубация у больных первой группы приводила к снижению внутрипросветного давления в среднем на 59,4 % сразу после проведения декомпрессии, что сопровождалось уменьшением показателей внутрибрюшного давления на 49,5 % от исходных. В группе 2 снижение внутрибрюшного давления происходило постепенно, и у большинства больных на протяжении первых 5–7 суток после операции его показатели соответствовали 2-й степени тяжести внутрибрюшной гипертензии.

Заключение. Величина внутрипросветного давления в тонкой кишке определяет уровень внутрибрюшной гипертензии у больных с вторичным распространенным перитонитом. Величина внутрипросветного давления зависит от выраженности паралитической кишечной непроходимости и от характера патологии, послужившей причиной развития перитонита. Уровень внутрипросветного давления более 30 мм рт. ст. можно считать критическими показателями, приводящими к развитию выраженной внутрибрюшной гипертензии и синдрома абдоминальной компрессии. Назоинтестинальная декомпрессия тонкой кишки позволила добиться быстрого снижения показателей внутрибрюшного давления у больных 1-й группы до приемлемых значений и предотвратить развитие синдрома абдоминальной компрессии.

Ведение. Варикозное пищеводно-желудочное кровотечение является опасным для жизни осложнением портальной гипертензии у больных циррозом. В ряде случаев только портосистемное шунтирование может стать вмешательством, спасительным для пациента.

Цель исследования — обосновать вынужденную целесообразность операции трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования при неэффективных мероприятиях медикаментозного и эндоскопического гемостаза, а также при высоком риске раннего рецидива варикозного кровотечения.

Методы. Проведено одноцентровое наблюдательное контролируемое исследование, в котором проанализированы результаты шунтирования у 62 больных, оперированных в 2017–2023 гг. и распределенных в 2 группы: основную (n = 32), больным из которой «раннее» шунтирование проведено в вариантах «спасительного» (n = 10) при продолжавшемся кровотечении и «упреждающего» (n = 22) при высоком риске раннего рецидива геморрагии; и контрольную (n = 30), больные из которой подверглись плановому шунтированию. Значение портосистемного градиента давления рассчитывали путем вычитания из величины исходного давления в воротной вене, измеренного прямой манометрией, значения давления в нижней полой вене, зарегистрированного на начальном этапе операции. Сопоставляли динамику портосистемного градиента давления в группах исследования на сходных этапах вмешательства — исходного, после эмболизации вен притока портальной крови к вариксам, после стентирования шунта. Анализировали показатели летальности (6-недельной, годичной, за весь период наблюдения) и осложнения. При расчете показателей описательной статистики использовали программы Statistica-for-Windows 12.0 (StatSoft®, США) и Excel (Microsoft, США).

Результаты. У больных обеих групп в результате применения шунтирующей операции достигнута нормализация давления в системе воротной вены и, соответственно, портосистемного градиента давления. Эффективная портальная декомпрессия объективно подтверждена существенным их уменьшением. В воротной вене давление снизилось с 33,84 ± 2,70 до 20,53 ± 1,27 мм рт. ст. (t = 4,46; p < 0,001) в основной группе и с 32,80 ± 3,07 до 20,10 ± 1,60 мм рт. ст. (t = 3,67; p < 0,001) в контрольной. Динамика портосистемного градиента давления показала его значительное снижение с 26,16 ± 2,69 до 10,06 ± 0,88 мм рт. ст. (t = 5,69; p < 0,001) в основной группе и с 24,83 ± 2,73 до 9,67 ± 1,21 мм рт. ст. (t = 5,08; p < 0,001) в контрольной. В совокупности с эмболизацией сосудов гепатофугального притока портальной крови к вариксам это привело к устойчивому и длительному прекращению варикозного кровотечения. При сравнении результатов шунтирования в группах исследования существенных отличий по дифференцированным показателям летальности и осложнениям как в раннем, так и в отдаленном периодах не установлено. В основной группе показатели 6-недельной и годичной летальности составили 6,3 % (n = 2) и 15,6 % (n = 5), в контрольной группе — 6,7 % (n = 2) и 13,3 % (n = 4) соответственно (p = 0,917). Летальность в основной группе — 25,0 % (n = 8) за 58 месяцев, в контрольной — 23,3 % (n = 7) за 60 месяцев (p = 0,886).

Заключение. Операция трансъюгулярного шунтирования обеспечивает значимое снижение портосистемного градиента давления. «Спасительный» и «упреждающий» варианты шунтирования могут предотвратить гибель пациента и ранний рецидив кровотечения. Их эффективность возрастает благодаря эндоваскулярному блокированию сосудов, обеспечивавших переполнение пищеводно-желудочных вариксов портальной кровью.

Введение. Гастродуоденальные язвенные кровотечения продолжают оставаться серьезной проблемой в современной ургентной хирургии. Ранняя интенсивная терапия в сочетании с эндоскопическим гемостазом остаются ключом к успешному лечению пациентов с язвенными геморрагиями. По-прежнему наиболее сложной в лечении пациентов с язвенными кровотечениями остается проблема рецидива кровотечения, которые фиксируется в 12–33 % наблюдений, даже при использовании комбинированных методов эндоскопического гемостаза. Поиск новых подходов в эндоскопическом лечении кровоточащих гастродуоденальных язв представляется весьма актуальным.

Описание клинических случаев. В настоящей статье описан опыт применения альгинатного полимерного полисахаридного гемостатического гидрогеля в комплексном лечении двух больных с нестабильно остановившимся кровотечением из язв двенадцатиперстной кишки. Больной Б., 70 лет, с выраженной соматической патологией и язвенным анамнезом в течение 20 лет, поступил в бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» с клиникой язвенного гастродуоденального кровотечения. По данным экстренной эзофагогастродуоденоскопии у пациента выявлена кровоточащая язва передней стенки двенадцатиперстной кишки с нестабильно остановившимся кровотечением Forrest IIA. В дне язвенного дефекта выявлен крупный тромбированный сосуд 2 мм в диаметре. Больной К., 50 лет, в течение 4 лет страдающий сахарным диабетом II типа, поступил в скоропомощный стационар с кровотечением Forrest IIB из обширного язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки. В комплексном лечении пациентов применен персонализированный подход с использованием альгинатного полимерного полисахаридного гемостатического гидрогеля при проведении лечебной эндоскопии. После нанесения порошкообразного альгинатного гемостатика на поверхности язвенного дефекта формировался плотно фиксированный к язве прозрачный гидрогель, который сохранялся на поверхности дефекта до 3–4 суток и обеспечивал пролонгированный гемостатический эффект при отсутствии повреждающего воздействия на язвенный дефект и окружающую слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Применение трансэндоскопического нанесения альгинатного полимерного полисахаридного гемостатического гидрогеля на поверхность кровоточащей язвы в комплексном лечении нестабильно остановившегося язвенного кровотечения позволило предупредить рецидив кровотечения и создать условия для качественного заживления язвенного дефекта, что обеспечило улучшение результатов лечения пациентов с осложненным течением язвенной болезни.

Заключение. Как показали клинические наблюдения, использование альгинатного полимерного полисахаридного гемостатического гидрогеля в комбинированном эндоскопическом лечении нестабильно остановившегося язвенного гастродуоденального кровотечения позволяет обеспечить надежную профилактику рецидива геморрагии, дает возможность стабилизировать состояние пациентов в ранние сроки, улучшает качество заживления кровоточащего язвенного дефекта, что дает основание говорить о перспективности использования данного гемостатика в лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений. Однако в настоящей статье описан лишь первый опыт клинического применения гемостатического альгинатного полимерного полисахаридного гемостатического гидрогеля, и более детальный анализ возможности его применения в клинической практике требует дальнейшего изучения на большей выборке пациентов.

Введение. Инвагинация петли тонкой кишки через гастроэнтероанастомоз представляет собой редкое, но потенциально опасное осложнение, которое может возникнуть после оперативного вмешательства, во время которого формируется гастроэнтероанастомоз. Крайне редко такое осложнение возникает после выполнения панкреатодуоденальной резекции.

Описание клинического случая. Мужчина 44 лет 07.10.2019 перенес панкреатодуоденальную резекцию по поводу рака общего желчного протока, после чего проходил адьювантную химиотерапию. При поступлении 14.04.2021 на очередной курс химиотерапии пожаловался на боли в эпигастральной области и тошноту, появившиеся несколько дней назад, по поводу чего ему было назначено дополнительное обследование в срочном порядке. При выполнении гастроскопии при осмотре культи желудка в просвете визуализирована петля тонкой кишки, пролабирующая в просвет культи желудка через гастроэнтероанастомоз. Петля кишки была фиксирована, и выполнить эндоскопическую дезинвагинацию не представлялось возможным. По данным компьютерной томографии инвагинация петли тонкой кишки в культю желудка через гастроэнтероанастомоз была подтверждена. Пациент был оперирован в срочном порядке. После выполнения лапаротомии была обнаружена инвагинация 40 см отводящей петли тонкой кишки через гастроэнтероанастомоз в культю желудка. Выполнена аккуратная дезинвагинация петли кишки, которая оказалась жизнеспособной. Петля кишки дополнительно фиксирована для предотвращения повторной инвагинации. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан на 6 сутки. При контрольном обследовании через 6 месяцев признаков рецидива инвагинации по данным компьютерной томографии не выявлено. Представлен обзор опубликованных в мировой литературе случаев еюногастральной инвагинации после панкреатодуоденальных резекций и их обсуждение.

Заключение. Еюногастральная инвагинация — крайне редкое осложнение после выполненной ранее панкреатодуоденальной резекции. Знание о возможности такого осложнения, его своевременная диагностика и хирургическое лечение позволяют добиться успешного излечения.