Preview

Кубанский научный медицинский вестник

Расширенный поиск
Том 26, № 5 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.25207/1608-6228-2019-26-5

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

18-28 164
Аннотация

Цель: изучение причин сопротивления изменениям у сотрудников медицинской организации в рамках реализации федерального проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» и разработка рекомендаций по управлению изменениями на основе использования теории Э. Голдратта.

Материалы и методы. Необходимость изменений в организации процессов в лечебных учреждениях обусловлена реализацией приоритетного федерального проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», разработанного Министерством здравоохранения Российской Федерации при методической поддержке Производственной системы «Росатом». В основу новой модели медицинской организации положены непрерывные улучшения (кайдзен) с применением инструментов бережливого производства. Данная особенность требует иного подхода к управлению изменениями и преодолению сопротивления изменениям у медицинских работников. Исследовательскую выборку составили сотрудники ГБУЗ «Городская больница г. Горячий Ключ» Минздрава Краснодарского края. Метод исследования — анонимное анкетирование, в основе которого лежит теория Э. Голдратта.

Результаты. Предложенные в работе основные рекомендации по управлению изменениями в процессе перехода к новой модели медицинской организации позволяют руководителю учреждения здравоохранения комплексно оценить готовность его сотрудников к изменениям, а также осуществлять эффективную поэтапную трансформацию существующей модели медицинской организации.

Заключение. Данные рекомендации по управлению изменениями в процессе перехода к новой модели медицинской организации могут быть использованы руководителями любых медицинских учреждений для эффективного перехода организации на непрерывную оптимизацию процессов с применением инструментов бережливого производства с целью достижения критериев «новой модели».

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

29-41 160
Аннотация

Цель. Изучение морфологических изменений пульпы зуба экспериментальных животных при моделировании острого очагового пульпита с применением силиката кальция, модифицированного светоотверждаемой смолой, и гидроокиси кальция.

Материалы и методы. Для выполнения поставленной цели была применена экспериментальная модель острого очагового пульпита, включающая формирование полости на язычной поверхности зуба, соответствующей по глубине дефектам при глубоком кариесе с последующим легким прокалыванием острым зондом до пульпы зуба. Данная модель острого очагового пульпита воспроизведена на 32 зубах у 4 половозрелых баранов. Через 15, 30 и 90 суток после моделирования пульпита зубы удалили вместе с окружающей их лункой и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Декальцинацию проводили в 25% растворе трилона Б. Материал заливали в целлоидин, гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Массону.

Результаты. Выявлено, что при гистологическом исследовании пульпы зубов основной группы (силикат кальция, модифицированный светоотверждаемой смолой) на 90-е сутки после начала эксперимента был образован биологический барьер из организованного вторичного дентина в области проекции сформированной полости и перфорационного отверстия пульпарной камеры. В пульпе зуба признаков воспалительного процесса не отмечалось. В коронковой пульпе зубов экспериментальных животных группы сравнения (гидроокись кальция) на 90-е сутки после начала эксперимента выраженных морфологических изменений основного вещества и дентинных трубочек в области стенок сформированной полости не отмечалось. В пульпе отмечался очаговый хронический воспалительный процесс.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что в экспериментально созданной модели острого очагового пульпита при использовании силиката кальция, модифицированного светоотверждаемой смолой, образовывался биологический барьер и хорошо развитая зона заместительного дентина в области проекции сформированной полости и перфорационного отверстия с пульповой камерой зуба по сравнению с группой, где использовалась гидроокись кальция. Результаты экспериментального исследования позволяют эффективно применять силикат кальция, модифицированный светоотверждаемой смолой, используя биологический метод лечения острого очагового пульпита с более коротким сроком восстановления функции пульпы зуба.

42-51 63
Аннотация

Цель. Проанализировать в сравнительном аспекте уровень маркеров окислительного стресса и значение индексов состояния тканей пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом без общесоматической патологи и у пациентов с генерализованным пародонтитом на фоне бронхоэктатической болезни.

Материалы и методы. В период с 2015 по 2017 г. были обследованы пациенты (n = 90) с генерализованным пародонтитом: 40 пациентов без общесоматической патологии и 50 пациентов с бронхоэктатической болезнью. В качестве группы сравнения были обследованы соматически здоровые лица с интактным пародонтом (n = 40). Всем обследуемым определяли значение стоматологических индексов: PMA, PI, Muhlemann и OHI-s. В ротовой жидкости определяли уровень маркеров окислительного стресса: общей супероксиддисмутазы всех трех типов (Cu/Zn-SOD + Mn-SOD + Fe-SOD), продуктов глубокого окисления белков и малонового диальдегида.

Результаты. У пациентов с генерализованным пародонтитом без общей соматической патологии и на фоне бронхоэктатической болезни установлена интенсификация процессов окислительного стресса, с большей выраженностью у пациентов с коморбидной патологией. В результате проведенного корреляционного анализа выявлены статистически значимые взаимосвязи между значением стоматологических индексов (PMA, PI, Muhlemann, OHI-s) и уровнем маркеров окислительного стресса как у пациентов с генерализованным пародонтитом без общесоматической патологии, так и на фоне бронхоэктатической болезни. Выявлено наличие корреляционных связей между значением стоматологических индексов и уровнем маркеров окислительного стресса. Сила полученных взаимосвязей была больше у пациентов с коморбидной патологией.

Заключение. Наличие пульмонологической коморбидной патологии в виде бронхоэктатической болезни у пациентов с генерализованным пародонтитом может выступать как фактор, усугубляющий поражение тканей пародонта.

52-64 89
Аннотация

Цель: сравнить эффективность съемного протезирования на мини-имплантатах в зависимости от типа фиксации протезов.

Материалы и методы. Исследование проведено на 51 пациенте с беззубой челюстью. В зависимости от типа фиксации и формы абатмента пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (n = 26) — тип фиксации кнопочный, форма абатмента — шаровидная; 2-я группа (n = 14) — тип фиксации кнопочный, форма абатмента — экваторная (система XiVE LOCATOR); 3-я группа (n = 11) — тип фиксации балочный. Съемные протезы изготавливали из обычной акриловой пластмассы. Установку внутрикостных дентальных имплантатов с их сублингвальным приживлением проводили по традиционной двухэтапной методике с отсроченной нагрузкой. Эффективность функционирования имплантатов оценивали по одноименному индексу по методу М.З. Миргазизова. Динамику вертикальной резорбции костной ткани вокруг имплантатов определяли по ортопантомограмме через 6 мес., 1 и 2 года после лечения. Периотестометрию проводили через 6 мес. после окончания ортопедического лечения.

Результаты. Выживаемость имплантатов через 1 год после имплантации в 1-й группе была 96,2%, во 2-й и 3-й группах — 100%. Через 2 года после имплантации показатель выживаемости составил в 1-й группе 92,3%, во 2-й группе 92,9% и в 3-й группе 100%. Воспалительные явления, характерные для периимплантита, через 1 год после операции имели место в 7,7% (n = 2) в 1-й группе и в 7,1% во 2-й группе, а в 3-й группе отсутствовали. Через 2 года после операции периимплантит наблюдался в 1-й группе в 19,2%, во 2-й группе в 21,4%, в 3-й группе в 9,1%. Стабильность имплантатов через 6 мес. после операции по результатам периотестометрии была выше в 3 группе как для нижней, так и для верхней челюсти по сравнению с 1-й и 2-й группами, о чем свидетельствовал сдвиг величин периотеста в отрицательную часть шкалы.

Заключение. При съемном протезировании с опорой на мини-имплантаты балочная фиксация протезов и кнопочная фиксация экваторными абатменами более эффективна по сравнению с кнопочной фиксацией шаровидными абатментами.

65-76 102
Аннотация

Цель: оценить морфомолекулярные механизмы, лежащие в основе формирования микроколита с выявлением отличий, характерных для каждой из его двух форм: коллагенозной и лимфоцитарной.

Материал и методы. Изучены биоптаты от 23 пациентов с клиникой синдрома раздраженного кишечника, материал получен в эндоскопическом отделении ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края. Забор проведен с пяти зон толстого кишечника, предусмотренных протоколом. Материал фиксировали в 10% формалине с последующей стандартной проводкой и заливкой в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Маллори и Массону, а также пикросириусом красным с последующим изучением этих срезов в поляризованном свете. Иммуногистохимическое исследование осуществляли по протоколу с использованием моноклональных антител. Для выявления коллагена I и III типов использовали антитела (Abcam, Англия). Для характеристики лимфоцитов использованы антитела к CD4+ Т и CD8+ Т-лимфоцитам (Cell Marqul, USA).

Результаты. Установлено, что в случае коллагенозного микроколита ключевыми клетками патогенетического процесса являются фибробласты собственной пластинки слизистой. Эта клеточная популяция синтезирует экстрацеллюлярный матрикс и формирует в зоне под покровным эпителием слои коллагеновых волокон. Перикриптальные фибробласты так же активируются. Процесс их дифференцировки происходит синхронно с миграцией эпителиальных клеток к поверхности крипт с возможным изменением их клеточного состава. Фибробласты интеркриптального пространства обеспечивают увеличение темпа синтеза коллагена III типа. При лимфоцитарном колите патогенетический алгоритм складывается из взаимоотношений между лимфоцитами и клетками собственной пластинки слизистой. Исход определяется типом активированных лимфоцитов. Так, лимфоциты фенотипа CD8+ инфильтрируют эпителиальную выстилку, реализуя реакцию на люминальный компонент. Лимфоциты CD4+ выступают в роли хелперов и заселяют собственную пластинку слизистой в зоне под эпителием.

Заключение. В основе патогенетического механизма коллагенозного микроколита лежит патогенетический алгоритм фибробластов собственной пластинки слизистой толстой кишки. При лимфоцитарном колите ведущим фактором является динамика субпопуляции CD4+ Т и CD8+ Т-лимфоцитов.

77-86 82
Аннотация

Цель. Выявить наличие взаимосвязей между показателями конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛ КТ) и уровнем маркеров воспаления у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) без общесоматической патологии и на фоне бронхоэктатической болезни.

Материалы и методы. Всего было обследовано 90 пациентов с ХГП и 40 соматически здоровых лиц с интактным пародонтом. Пациенты с ХГП были разделены на две группы: пациенты с ХГП без общесоматической патологии (n = 40) и пациенты с ХГП на фоне бронхоэктатической болезни (n = 50). Методом иммуноферментного анализа в ротовой жидкости определяли уровень следующих маркеров воспаления: трансформирующего фактора роста бета 1 (TGFβ-1), интерлейкина-8 (IL-8), лактоферрина (LF) и С-реактивного белка (CRP).

Результаты. По результатам анализа показателей КЛ КТ и уровню маркеров воспаления (TGFβ-1, LF, IL-8 и CRP) было установлено, что более выраженные изменения их значения наблюдаются при ХГП на фоне бронхоэктатической болезни. При этом выявленные корреляционные зависимости между показателями КЛ КТ и уровнем маркеров воспаления у пациентов с ХГП без общесоматической патологии и на фоне бронхоэктатической болезни свидетельствуют о наличии связи между выраженностью воспалительной реакции и клиническими проявлениями ХГП. Причем сила данных взаимосвязей у пациентов с ХГП с коморбидной патологией больше, чем у пациентов без общесоматической патологии.

Заключение. Наличие у пациентов с ХГП коморбидной патологии в виде бронхоэктатической болезни оказывает негативное влияние на состояние пародонта, что необходимо учитывать при ведении пациентов.

87-95 65
Аннотация

Цель: определить влияние питьевой бальнеотерапии минеральной водой «Увинская» на микробный спектр мочи пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе эндокринологического отделения Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики». В исследовании приняли участие 56 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Проводились сбор анамнеза и жалоб, общий и посистемный осмотр, общий анализ мочи, посев мочи до и после курса терапии, а также УЗИ почек для исключения наличия конкрементов. Посевы мочи (утренняя порция) производились на 5% кровяной агар, а также среду Эндо для возможного выявления бактерий семейства Enterobacteriaceae по методу Гоулда (метод секторных посевов). Посевы инкубировались 24, 72 и 144 часа при температуре 37 °C. Достоверность различий проверялась с помощью t-критерия для независимых (Indepent Samples t-test) и парных выборок (Paired Samples t-test).

Результаты. Изменения в общем анализе мочи имелись у 100% больных, принимавших участие в исследовании. Выявлены изменения, характерные для инфекции мочевых путей: большое количество бактерий в поле зрения, слизи, наличие в моче лейкоцитов и сдвиг pH в щелочную сторону и нарушения, свойственные сахарному диабету: глюкозурия, превышение содержания белка. В посевах мочи преобладала E. coli. После 30-дневного курса терапии с включением в нее минеральной воды «Увинская» достоверно уменьшалось количество выявляемых в моче бактерий, слизи и лейкоцитов, что свидетельствует в пользу санации мочевыводящих путей. Положительная динамика среди пациентов, в лечении которых применялась бальнеотерапия, подтверждается статистически согласно t-критерию Стьюдента на уровне достоверности р < 0,05, при этом в группе пациентов, в лечении которых минеральная вода не применяется, санации мочевыводящих путей не наблюдается.

Заключение. Полученные в исследовании результаты позволяют рекомендовать применение природной питьевой минеральной воды «Увинская» в комплексной терапии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с целью санации и улучшения состояния мочевыводящих путей.

96-104 75
Аннотация

Цель. Оценить цитокиновый профиль и содержание маркера дисфункции эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца с различным исходом коронарного шунтирования.

Материалы и методы. Включены в исследование 95 человек, из них 22 респондента — практически здоровые, не имеющие ишемической болезни сердца (ИБС). Остальные пациенты с ИБС (73) были ретроспективно разделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия осложнений в течение первого месяца после коронарного шунтирования (КШ). В подгруппу 1 (КШ с осложнениями) вошли 25 пациентов, 48 человек составили подгруппу 2 (КШ без осложнений). Операция КШ выполнена на работающем сердце, во время реваскуляризации наложены артериальные шунты. Содержание в сыворотке крови ИЛ-4, ИФН-γ определяли методом иммуноферментного анализа с помощью соответствующих тест-систем производства BCM Diagnostics на микропланшетном фотометре Zenyth 340 (Biochrom Ltd). Для оценки содержания эндотелина-1 в сыворотке крови использовали иммуноферментные тест-системы производства Biomedica. Статистический анализ результатов исследования проводили с применением модуля описательной статистики Statistica 12.0 (StatSoft, США) с расчетом средней величины (М), ее ошибки (m), медианы (Me) и межквартильного диапазона [Q25; Q75]. Статистическая значимость считалась достоверной при р ≤ 0,05.

Результаты. Выявлено, что в дооперационном периоде у пациентов обеих подгрупп с ИБС, отмечался повышенный уровень эндотелина-1 (р = 0,0001), ИФН-γ (р = 0,0001), в то время как повышение продукции ИЛ-4 отмечалось лишь в 1 подгруппе (р = 0,0001) по сравнению с контролем. В динамике после проведения коронарного шунтирования у пациентов в подгруппе с ИБС и осложнениями КШ отмечался стабильно высокий уровень ИЛ-4 (р > 0,05) и ИФН-γ (р > 0,05) в течение всего периода наблюдения по сравнению с исходным значением. Содержание эндотелина-1 в обеих подгруппах значимо повышалось на 4-е сутки наблюдения (р > 0,05) и возвращалось к исходно высоким значениям через 1 месяц.

Заключение. Развитие иммунного ответа у пациентов с ИБС и осложнениями после КШ реализуется преимущественно по провоспалительному пути и сопровождается наличием дисфункции эндотелия.

ОБЗОРЫ

105-115 107
Аннотация

В статье дано определение и представление о роли интраоперационного нейрофизиологического мониторинга в нейрохирургии. Дана краткая историческая справка, описаны основные методы интраоперационного нейрофизиологического мониторинга — регистрация соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов. Описывается электрическая стимуляция коры головного мозга и субкортикальных структур в условиях общего наркоза и в сознании. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг является неотъемлемой частью нейрохирургии, также приобретает все большее значение в ортопедии и полостной хирургии, где существует риск повреждения нервных структур.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

116-124 77
Аннотация

Цель исследования: продемонстрировать интересный клинический случай лечения желчнокаменной болезни, осложнившийся синдромом Мириззи.

Материалы и методы. В настоящей работе представлен клинический случай. Пациентка А., 62 года, поступила с диагнозом: желчнокаменная болезнь, холецисто-холедохолитиаз, механическая желтуха. По результатам жалоб, сбора анамнеза, данных физикального, лабораторного, инструментального и предварительного обследования был выставлен диагноз: холедохолитиаз, осложненный синдромом Мириззи. Назначена ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). РХПГ выполнялась в 4 этапа, в результате 1-го этапа было выполнено: типичная эндоскопическая папиллотомия, ретроградная холангиография, попытка эндоскопической механической литоэкстракции, извлечь конкремент не удалось. Во время второго этапа удалось визуально определить, на каком уровне находится конкремент и каких он размеров. 3-й этап заключался в проведении электрогидравлической литотрипсии и механической литоэкстракции фрагментов конкрементов. 4-й этап был завершающим, при контрольной прямой холангиоскопии общий желчный проток проходим, конкрементов нет.

Результаты. Электрогидравлическая литотрипсия — высокотехнологичный метод дробления конкрементов, позволяющий провести малоинвазивное лечение у пациентов с «трудным» холедохолитиазом, когда стандартные методы механической литоэкстракции неэффективны.

125-134 76
Аннотация

Цель. Рассмотрение клинических случаев с редким сочетанием дерматозов у одного больного с целью предотвращения ятрогенных ошибок.

Результаты. В статье описываются клинические случаи пациентов с полиморбидной патологией, которая является одной из современных междисциплинарных проблем здравоохранения. Описанные клинические примеры указывают на сосуществование и взаимное влияние заболеваний, которые усложняют постановку окончательного диагноза. Полиморбидность современного пациента делает процесс диагностики поисковым, при котором оптимальное решение не всегда находится в сфере стандартных путей. «Смешанная» клиническая картина приводит к ятрогенным ошибкам. В статье акцентируется внимание на необходимость тщательного углубленного дифференциально-диагностического поиска при установлении окончательного клинического диагноза, что позволит снизить частоту допускаемых врачами лечебно-диагностических и тактических ошибок. В связи с этим пролонгирование диагностического маршрута также способствует своевременному выявлению взаимообусловленных патологий. Анализ клинических случаев ведения пациентов с полиморбидной патологией способствует не только предотвращению прогрессирования каждого из заболеваний, но и определению прогностических аспектов.

Заключение. В условиях узкой специализации лечебных учреждений ведение данного контингента больных затруднительно, так как требует соблюдения четкого клинико-диагностического алгоритма и мультидисциплинарного подхода, который позволяет избежать диагностических ошибок, осложнений медикаментозной терапии, а, следовательно, способствует улучшению качества оказания медицинской помощи. Полиморбидная патология является междисциплинарной проблемой, требующей разработки единого алгоритма ведения пациентов, направленного на раннее выявление сочетанной патологии, исключение полипрагмазии, снижение суммарного риска заболеваний, повышение качества жизни больных в социуме.

135-142 67
Аннотация

Цель. Рассмотрение возможностей диагностики редко встречающейся опухоли тонкой кишки, осложненной обтурационной тонкокишечной непроходимостью и тонкокишечным кровотечением, хирургического лечения патологии с использованием мини-инвазивного операционного доступа.

Результаты и обсуждение. Представлен клинический случай сочетанного осложнения гастроинтестинальной стромальной опухоли (GIST) тонкой кишки у пациентки 48 лет. Больная поступила в хирургическую клинику с явлениями тонкокишечной непроходимости и эпизодами кишечного кровотечения, анемией. Методом выбора диагностики явилась КТ-энтерография. Согласно современным тенденциям мини-инвазивной хирургии, применен мини-инвазивный лапаротомный доступ, картированный на переднюю брюшную стенку по данным компьютерной томографии (КТ). Стандартом последней ступени морфологической верификации GIST является иммуногистохимическое исследование, которое выявило злокачественную GIST, веретеноклеточный вариант. Верифицированный гистотип опухоли тонкой кишки позволяет избрать показанный вариант адъювантной химиотерапии и улучшить общую и безрецидивную выживаемость.

Заключение. Биологические свойства GIST (отсутствие лимфогенного метастазирования и инфильтративного роста) позволяют применять мини-инвазивные операции при осложненном течении патологии без ухудшения показателя пятилетней выживаемости. Использование КТ позволяет установить топический диагноз и спланировать тактику лечения с применением мини-инвазивных оперативных доступов.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

143-152 62
Аннотация

Цель: осуществить исторический анализ жизненного пути и научного творчества Н. Н. Петрова, раскрыть значение кубанского периода в становлении его как личности и ученого, основоположника отечественной медицинской деонтологии.

Материалы и методы: при работе над темой были использованы архивные документы, труды самого Н. Н. Петрова, а также историко-описательный, сравнительно-исторический, проблемно-хронологический, биографический методы и метод монографического описания.

Результаты: Жизненный и профессиональный путь Н. Н. Петрова условно можно подразделить на несколько периодов, каждый из которых важен в становлении личности ученого. 1-й, «санкт-петербургский», — период получения блестящего воспитания в семье и образования в Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, работы в качестве ординатора на хирургической кафедре Академии, выхода первых научных трудов и защиты диссертации доктора медицины. 2-й этап — «зарубежный», связан с повышением квалификации в Пастеровском университете и работой в клиниках Швейцарии, Австрии и Германии. 3-й этап — «преподавательской деятельности», в это время Н. Н. Петров одновременно работает и практикующим хирургом, и преподавателем в Военно-медицинской академии, издает фундаментальные труды по хирургии и онкологии. 4-й период — «военный», он приходится на годы Первой мировой войны, когда Н. Н. Петров служит хирургом в госпиталях Российского общества Красного Креста, при этом не оставляя научную деятельность. 5-й период — «кубанский», он приходится на годы революционных потрясений, Гражданской войны и переезда на Кубань. Годы с 1917 по 1922 были для Н. Н. Петрова годами выбора между эмиграцией и Родиной. Он остается верным как своей профессии врача, так и России и посвящает себя служению «новой» стране, активно участвует в организации на Кубани медицинского университета, пишет ряд трудов по хирургии и первую в стране работу по медицинской деонтологии. 6-й период — «возвращение в Петроград», где с 1925 года Н. Н. Петров организовывает онкологическое отделение при больнице имени И. И. Мечникова, которое под его руководством станет первым в стране Научно-практическим онкологическим институтом. Это период общественного и государственного признания таланта врача и ученого.

Заключение: этос ученого и врача Н. Н. Петрова формировался под влиянием его непростого жизненного пути, а кубанский период можно считать поворотным в его творческой судьбе.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1608-6228 (Print)
ISSN 2541-9544 (Online)